醫(yī)學檢驗所規(guī)章制度

醫(yī)療機構規(guī)章制度XXXXXXXXXXX檢驗所2017年月目錄實驗室規(guī)章制度 3實驗室主任(副主任)職責 4實驗室主任(副主任)技師職責 5實驗室主管技師職責 5檢驗技師（士）職責 6實驗室工作守則 7實驗室工作制度 8標本登記和醫(yī)療文檔管理制度 9檢驗結果報告制度 9?；肥褂霉芾碇贫?10實驗室質量控制制度 11實驗室安全操作制度 12實驗室預防感染制度 12實驗室消毒制度 13實驗室設施和設備管理制度 14實驗室試劑管理制度 15醫(yī)療廢物處理制度 15生物安全管理制度 16PCR實驗室操作管理制度 18信息管理制度與患者隱私保護制度 20消防安全管理制度 21實驗室主任(副主任)技師職責一、在科主任的領導下，負責指導本科的檢驗、教學和科研工作。二、負責組織實施綜合目標管理，督促實驗室人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。經常檢查安全措施，防止差錯事故。三、負責實驗室人員的業(yè)務學習、技術考核，擔任實習人員的培訓工作。四、參加部分檢驗工作，并檢查科內的檢驗質量。五、協同實驗室主任制定本科的科研計劃、檢查進度，總結經驗，學習運用國內外新技術，不斷引進各種新的檢驗方法。六、每月底提出試劑、耗材的購置計劃。實驗室主管技師職責一、在實驗室主任的指導下，負責實驗室的檢驗、教學和科研工作。二、參加部分檢驗工作，幫助和指導下級檢驗人員的工作。三、協助實驗室主任組織科內的業(yè)務學習和考核工作。開展科研和新技術，做好資料積累，及時總結經驗。指導實習人員的學習，做好本專業(yè)技術人員的培養(yǎng)提高工作。不斷改進各種檢驗方法。四、匯總檢驗次數每月上報。五、負責貴重儀器的管理以及試劑耗材請領工作。六、負責開展對實驗室專業(yè)質量控制工作。檢驗技師（士）職責一、負責驗收檢驗標本，參加檢驗，送發(fā)檢驗報告單。二、負責特殊的技術操作和特殊試劑的配置。鑒定、檢查、定期校正檢驗試劑、儀器、嚴防差錯事故。三、牢固掌握檢驗基本理論、基本知識、基本技能、熟練掌握常規(guī)工作，負責器材的管理和檢驗材料的請領、報銷等工作。做好登記、統計工作。四、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，核對檢驗結果，遇有疑難問題及時請示上級技師，嚴防差錯事故。五、擔負一定的檢驗器材的洗刷工作，做好消毒隔離工作。實驗室工作守則一、進實驗室應穿戴工作服，工作帽，必要時應戴口罩，離室時脫去放在指定處，工作服應定期消毒洗滌。二、非必要物品禁止帶入實驗室，必要的資料和書籍帶入后，也應遠離操作臺。三、實驗室內應保持肅靜，盡量減少室內活動，以免引起風動，無關人員禁入。工作人員不得高聲談笑，要集中精力完成實驗操作。不準吸煙，吃東西，或用嘴吮吸鉛筆或標簽等，也不要以手撫摸頭面部，以免感染。四、若出現著火情況，應沉著處理，切勿慌張，立即關閉電閘，用濕布或沙土將其掩蓋。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必須遠離火源，妥為保存。五、工作結束時注意關好實驗室門窗，檢查溫箱冰箱等溫度是否適宜，箱門是否關閉，自來水龍頭是否擰緊，操作臺用浸有消毒液之抹布擦拭干凈，并將試劑、用具等放置原處，安置整齊。六、離室前工作人員應將雙手用消毒液、肥皂與清水刷洗干凈，并將有關特別注意事項詳細告訴接班人員方可離室。實驗室工作制度一、檢驗單由醫(yī)師逐項填寫,要求字跡清楚,檢驗目的明確。二、臨床采集的檢驗標本,應于早晨上班前收集送檢驗科。檢驗科收取標本時應嚴格查對,不符合要求的標本應重新采集。住院傷病員的普通檢驗,一般應于2日內發(fā)出報告。三、要認真核對檢驗結果,填好檢驗報告單和檢驗登記,簽名后發(fā)出報告。發(fā)現結果可疑時,應重復檢驗。遇有檢驗目的以外的陽性結果,應主動及時報告。四、對不能立即檢驗的標本,要妥善保管。五、一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗、消毒;有傳染性的標本和用具應先消毒后處理。六、各工作室應建立操作規(guī)程,并嚴格執(zhí)行;建立實驗室內質量控制制度,參加室間質量控制;定期檢查試劑、計量器具和校正儀器靈敏度,保證檢驗質量。七、對有毒試劑及易燃、易爆、強酸、強堿等藥品和貴重儀器,均應放置在安全地點,并指定專人嚴加保管。八、保持工作室整潔,物品放置有序。九、設晝夜值班員,負責值班時間內的檢驗和室內安全工作。標本登記和醫(yī)療文檔管理制度一、標本進入接收室應當三核三對，注意標本的量、質及標本與申請項目的符合性，送檢方兩單一致。二、標本入室后統一進行登記，姓名，性別，年齡，送檢機構名稱，住院號及床號等。三、實驗結束后結果要及時登記備查，結果上傳數據庫保留。四、實驗當天的標本至少要保留3個月后處理，以備復查。檢驗結果報告制度一、檢驗報告單應包括以下信息：實驗室名稱、標本的唯一性編號、日期、檢測項目及其結果與參考值、實驗室聲明、如“本結果只對該標本負責”。檢驗報告單應有中文名稱和正常參考值，書寫應規(guī)范、方便患者看懂檢驗報告。檢驗報告單的報告日期要求按照年、月、日報告，注明標本采集時間、接受時間、報告時間。二、實行簽名審查制，檢驗者及審核者都必須簽全名。所有報告必須經過審核才能發(fā)出。三、定量檢驗結果采用法定計量單位；定性+檢測結果必須以中文形式的“陰性”或“陽性”報告，不得以各種陰、陽性符號如“+”“-”“+/-”等報告。同一標本復查檢驗2次以上，應注明復查次。四、所有報告的原始數據保留2年以上。?；肥褂霉芾碇贫纫?、本實驗室的危化品是指可能造成醫(yī)源性感染的生物制品、可疑試劑（易燃、易爆、腐蝕性、毒性）等物品。二、?；酚蓪Ｈ吮９埽栏癜凑瘴ｋU品的保存方法保存，記錄詳細，包括出/入庫危險品名稱、性質、數量、生產廠家、批號、單位、實存數量、保管人、領用人簽名等項目。三、接觸實驗室污染區(qū)內的任何物品都要戴乳膠手套、口罩和帽子，危險物品可能泄露時要戴防護眼鏡。四、實驗室內保存標本的低溫冰箱上鎖，保證離開實驗室時冰箱處于鎖定狀態(tài)，保證安全。五、發(fā)生危險用品失竊情況，應立即報告主管領導，采取有效措施盡最大可能減少危險品造成的不良后果。實驗室質量控制制度一、作為工作人員應愛崗敬業(yè)，認真負責。二、嚴格執(zhí)行實驗室的各項規(guī)章制度，包括操作規(guī)程、質控程序等。三、實驗室儀器設備有相應的操作程序、維護保養(yǎng)程序和使用登記。四、優(yōu)選實驗方法，建立操作規(guī)程、儀器的調試和校正、試劑的標定程序等實驗室文件。五、嚴格按照實驗操作規(guī)程進行操作，不得隨意更改操作步驟。六、實驗過程中應按照試劑盒說明書隨臨床標本做陰、陽性對照或實驗室自備的質控物。在確認質控結果良好時才可發(fā)報告，否則應立即查找原因，及時解決。七、定期進行盲樣考核，自查質控工作情況；積極參加室間質量控制，質控結果要達到良好或以上。八、更換不同批號的試劑時（定量檢測），要注意原有的質控物可否繼續(xù)使用，如不能繼續(xù)使用要重新制備質控物。九、嚴格執(zhí)行患者檢驗結果登記制度，分析隨病情變化患者檢測結果的變化，分析檢驗結果與病情變化是否相符。實驗室安全操作制度一、實驗室內所有工作人員上崗前都應經過培訓，熟悉并掌握實驗室安全操作規(guī)范。二、實驗室所有標本都應當被視為具有潛在的危險性，對標本進行操作時應十分小心，防止醫(yī)護人員的感染。三、實驗室內盡量不用或少用銳器或易碎的玻璃器皿，以減少被刺傷的危險性。四、操作時應戴手套、口罩等安全防護用品；實驗過程中手套不小心破損，立即停止實驗，用流動的清水沖洗并用75%酒精消毒處理后，更換新的手套。五、實驗過程中標本不小心外濺，應立即用含有效氯濃度1000mg/L的溶液從四周向中心消毒。實驗結束后，用含有效氯濃度500mg/L的溶液擦拭實驗臺表面，儀器表面的消毒使用75%酒精。實驗室預防感染制度一、工作人員需穿工作服，必要時戴口罩、手套。二、實驗結束后及時洗手，自然晾干或用自備的擦手紙擦干。三、固體性醫(yī)療廢棄物：棉簽、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，標本等裝入雙層黃色垃圾袋。每天由專人負責收集統一處理。四、室內保持清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。實驗室消毒制度一、電動吸引器：次氯酸鈉溶液浸泡至少30分鐘。二、污染的臺面和器具：次氯酸鈉溶液擦拭表面。三、實驗室內的污物放入污物桶內，先經次氯酸鈉溶液（含1,000ppm有效氯）浸泡30分鐘，倒去消毒液后再用高壓滅菌器121℃高壓20四、儀器表面：75%乙醇溶液擦拭儀器表面。五、實驗室的空氣消毒：實驗完畢后，打開紫外線消毒燈，設定30分鐘時間，工作人員離開實驗室。實驗室設施和設備管理制度一、購置儀器經過充分的考察與論證，儀器進入實驗室，安裝、調試過程由操作人員參與，培訓結束試用合格后入庫。二、儀器的備用配件、說明書等物品要妥善存放，由專人保管。三、設備應配備操作規(guī)程、注意事項，嚴格按照操作規(guī)程進行操作。四、仔細記錄儀器的保養(yǎng)時間和具體保養(yǎng)情況，實驗室操作人員和工程師簽字。五、儀器的每次維修記錄備案存檔，包括故障、原因、處理措施、處理后運行情況，實驗室操作人員和工程師簽字。六、機器每天的運行情況有記錄，包括開、關機時間、運行狀況、檢測項目、使用者等項目。七、實驗室各個工作人員要精心使用和保養(yǎng)儀器設備。八、實驗室的各儀器設備有專人負責管理。九、責任人負責儀器的日常維護和保養(yǎng)。十、儀器設備的使用、維護和保養(yǎng)有詳細記錄。十一、儀器出現故障，及時報告。實驗室試劑管理制度一、選用國家食藥監(jiān)械批準文號、質量優(yōu)良且在效期的試劑（盒）。二、妥善保存購買試劑時代理商提供的相關證明，試劑的檢驗證明存檔備案。三、購進試劑，進行登記，包括試劑的購入日期、購入量、生產日期、失效日期、批號等項目，試劑更換批號時要在實驗原始記錄上注明。四、嚴格按照試劑保存條件保存試劑，每天記錄冰箱溫度，保證冰箱的溫度恒定，避免保存不當造成試劑失效。五、試劑開盒時在說明書和試劑盒上注明日期，確保在有效期內使用。醫(yī)療廢物處理制度一、醫(yī)療廢棄物必須與生活垃圾分類管理。二、按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定要求建立醫(yī)療廢棄物專用的密封儲存室，標明標志并加鎖，防止醫(yī)療廢棄物的流失，泄露和擴散。三、由專職人員對經過消毒的槍頭、玻璃器皿、反應板等其他類用軟包裝密封裝好。四、分類包裝好的醫(yī)療廢棄物由專職人員送至醫(yī)療廢棄儲存室。五、專職人員與集中處置單位進行醫(yī)療廢物交換，統一回收處置，并如實填寫收運交接時間、數量的醫(yī)療廢棄物轉移單和經辦人簽名。六、醫(yī)療廢棄物貯存室每天由專職人員清洗，用2500mg/L的含氯消毒劑噴灑消毒，定期用移動紫外線消毒車進行消毒。七、對有關接觸處理醫(yī)療廢棄物的專職人員定期進行知識培訓。生物安全管理制度一、人員準入條件1、實驗室人員、輔助人員和外來人員必須具備相應的專業(yè)技能、受過相關的實驗室生物安全培訓、了解實驗室潛在的生物危害和特殊要求，經負責人審批后方可進入相應的實驗室工作。2、實驗室人員必須在身體狀況良好、穿戴好防護服（白大衣）的情況下，方能進入實驗室的污染區(qū)域工作。但當身體出現較大的開放性損傷、處于較重的疾病感染狀態(tài)或呈重度疲勞狀態(tài)時不得進入。3、外來參觀人員需經實驗室負責人同意并在相關人員陪同下方可進入實驗室。二、生物安全日常管理：(一)生物安全行為規(guī)范1．進入實驗室前要摘除首飾，修剪指甲，以免刺破手套。長發(fā)應束在腦后，禁止在實驗室內穿露腳趾的鞋。2．在實驗室里工作時，要始終穿著實驗服，實驗室外禁止穿防護服（白大衣）。大白衣應定期清洗、更換，清洗時應使用具有殺菌消毒的洗液或其他相應方法。3、操作感染性物質、腐蝕性或毒性物質時須在通風櫥中進行，并佩戴相關的安全防護用品，如安全鏡、面罩或護目鏡。皮膚受損時應以防水敷料覆蓋。4、當有必要保護眼睛和面部以防實驗對象噴濺、或紫外線輻射時，必須要配戴護目鏡，面罩（帶護目鏡的面罩）或其它防護用品。5、實驗室工作區(qū)不允許吃、喝、化妝和操作隱形眼鏡，禁止在實驗室工作區(qū)內的任何地方貯存人用食品及飲料。6、實驗室防護服不應和日常服飾放在同一柜子。個人物品、服裝和化妝品不應放在有規(guī)定禁放的和可能發(fā)生污染的區(qū)域。7、不得涉及呼吸道傳播疾病樣品室，要佩戴符合要求的防護口罩。(二)操作準則1、所有樣本、培養(yǎng)物均可能有傳染性，操作時均應帶手套。在認為手套已被污染時應脫掉手套，馬上洗凈雙手，再換一雙新手套。2、當實驗過程可能涉及到直接或意外接觸到血液、有傳染性的材料或被感染的動物時，必須要戴上合適的手套，脫手套后必須洗手。在實際或可能接觸了血液、體液或其他污染材料后，即使戴有手套也應立即洗手。3、不得用戴手套的手觸摸自己的眼、鼻子或其他暴露的黏膜或皮膚。不得帶手套離開實驗室或在實驗室來回走動。4、嚴格禁止用嘴操作實驗器材，包括吸液、吹酒精燈等。實驗材料禁止放入嘴里。禁止舔標簽。5、盡量用塑料制品代替玻璃制品，不使用破裂或有缺口的玻璃器具。破損的玻璃不能直接用手直接操作，必須用機械方法清除，如刷子、夾子、鑷子等。破裂的玻璃器具和比例碎片應丟棄在有專門標記的、單獨的，不易刺破的容器里。6、所有的實驗步驟都應盡可能使氣溶膠或氣霧的形成控制在最小程度。任何使形成氣溶膠的危險性上升的操作都必須在生物安全柜里進行。有害氣溶膠不得直接排放。7、應盡可能減少使用利器和盡量使用替代品。包括針頭、玻璃、一次性手術刀在內的利器，應在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器應在內容物達到三分之二前置換。8、所有濺出事件、意外事故和明顯或潛在的暴露于感染性材料，都必須向實驗室負責人報告。此類事故的書面材料應存檔。9、所有棄置的實驗室生物樣本、培養(yǎng)物和被污染的廢棄物應被假定有傳染性，在從實驗室中取走之前，應以安全方式處理和處置，使其達到生物學安全。10、實驗室應保持整潔、干凈，當潛在的危險物濺出或一天的工作結束后，所有操作臺面、離心機、加樣槍、試管架必須擦拭、消毒。11、每日工作完畢，最后一個離開實驗室的人員需關好水、電、門、窗。(三)監(jiān)督與檢查1、涉及病原體的科室負責人要經常對各項實驗的生物安全性進行檢查和監(jiān)督。2、各實驗項目主管人員要定期對所開展的實驗工作進行監(jiān)督與檢查，及時發(fā)現并報告安全隱患事件。PCR實驗室操作管理制度一、試劑準備區(qū)的配置和管理制度（1）著裝和標識：進入本區(qū)須穿白色工作服，本區(qū)以白色為標識。（2）進入本區(qū)前在緩沖間穿好白色工作服，戴好帽子、口罩、手套，套上鞋套進入，隨手關門。非工作人員未經允許不得入內。（3）取出當天實驗需配制和使用的試劑，不要取出實驗項目外的試劑。（4）整個實驗中使用的離心管、帶濾芯吸頭等應經過滅菌處理，并在消毒的有效期內(一周內)使用。實驗操作應嚴格按照操作程序進行，使用本區(qū)專用的器材。（5）PCR擴增體系的試劑放入消毒后的傳遞窗。用完的試劑包裝盒及其它廢物及時放入生物垃圾桶，使用過的離心管、吸頭須置于3000mg/L含氯消毒液中浸泡、消毒后方可處理。（6）本區(qū)內所有的設備物品均不得帶出使用。（7）作好當天相關記錄，實驗記錄應使用本區(qū)專用的記錄本或記錄表和筆。（8）實驗結束后，清潔實驗室和實驗臺，取下的手套放入生物垃圾桶。離開時封好垃圾袋并帶走，關好水、電，打開移動紫外線消毒車消毒實驗臺面,定時60分鐘，隨后關上實驗區(qū)門。進入緩沖區(qū)，脫下帽子、口罩、鞋套放入緩沖區(qū)生物垃圾桶內，將垃圾袋封口，脫下試劑準備區(qū)專用白色工作服，開門，帶出生物垃圾，關上門，打開紫外燈消毒60分鐘，把生物垃圾置于過道上，進入樣本制備區(qū)。（9）若無有效保護或清洗處理，當天不得再返回本區(qū)。二、標本制備區(qū)的配置和管理制度（1）著裝和標識：進入本區(qū)須穿藍色工作服，本區(qū)以藍色為標識。（2）進入本區(qū)前在緩沖間穿好藍色工作服，戴好帽子、口罩、手套,套上鞋套進入后隨后關門。非工作人員未經允許不得入內。（3）從消毒后的傳遞窗中取出配制好的試劑。所有實驗標本均應按有生物危害品對待，標本的處理在生物安全柜內進行操作。實驗中使用的離心管、擴增管、帶濾芯吸頭等應經過滅菌處理，并在消毒的有效期內(一周內)使用。（4）實驗操作應嚴格按照標準操作程序進行，使用本區(qū)專用的器材。（5）本區(qū)每天在工作前利用本區(qū)的溫控設備使溫度控制在18-26℃之間，濕度控制在30%-80%。用過的加樣吸頭必須丟棄于帶蓋的含有3000mg/L含氯消毒液的醫(yī)療廢物垃圾桶內。（6）處理好的樣品放入消毒后的傳遞窗。（7）本區(qū)內所有的設備物品均不得帶出使用。（8）作好當天相關記錄，實驗記錄應使用本區(qū)專用的記錄本或記錄表和筆。（9）實驗結束后，清潔實驗室，實驗臺面用2000mg/L含氯消毒液清潔，生物安全柜用75%乙醇消毒，并打開紫外線燈消毒60分鐘，打開PCR實驗室一區(qū)與二區(qū)的傳遞窗紫外線燈消毒60分鐘。取下手套放入生物垃圾桶。離開時封好垃圾袋并帶走，關好水、電，打開紫燈消毒車消毒實驗臺面定時60分鐘，隨后關上實驗區(qū)門。進入緩沖區(qū)，脫下帽子、口罩、鞋套放入緩沖區(qū)生物垃圾桶內，將垃圾袋封口，脫下樣本制備區(qū)專用藍色工作服，開門，帶出生物垃圾，關上門，打開紫外燈消毒60分鐘，把生物垃圾置于過道上，進入PCR擴增和產物分析區(qū)。（10）工作時排風扇打開排氣，保持室內負壓狀態(tài)。（11）若無有效保護或清洗處理，當天不得再返回本區(qū)。三、PCR擴增區(qū)和產物分析區(qū)的配置和管理制度（1）著裝和標識：進入本區(qū)須穿粉紅色工作服，本區(qū)以紅色為標識。（2）進入本區(qū)時先開門，隨后關上，進入緩沖間；在緩沖間內換上專用粉紅色工作服、戴上帽子、口罩、手套，套上鞋套，打開實驗室門，進入工作區(qū)，隨后關上實驗室的門。（3）本區(qū)每天在工作前利用本區(qū)的溫控設備使溫度控制在18-2