動脈粥樣硬化分析

關于動脈粥樣硬化分析第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)冠心病發(fā)病率、死亡率及其流行趨勢一國內冠心病發(fā)病率、死亡率及流行趨勢（一）國內冠心病的發(fā)病率和死亡率

1、地理分布差異研究表明我國山東青島男性急性冠心病的發(fā)病率和死亡率最高，安徽徐州的最低冠心病的死亡率和發(fā)病率均是北方地區(qū)>南方地區(qū)

2、性別差異研究表明我國冠心病的發(fā)病率和死亡率均有明顯的性別差異，男性普遍高于女性。

3、年齡差異無論男性還是女性，冠心病發(fā)病率和死亡率均隨年齡的長而升高第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）冠心病發(fā)病率和死亡率的時間變化趨勢我國冠心病的發(fā)病率和死亡率與外國經濟發(fā)達地區(qū)尤其是歐美一些國家比較仍處于較低水平。據調查表示，在35個國家中，我國冠心病死亡率農村男性排倒數第三位，城市男性排倒數第五位，女性分別是倒數第17和第8位。幾項大規(guī)模的流行病學調查顯示，我國冠心病的發(fā)生率和死亡率以上升為主，但變化不十分顯著。但從我國心血管病危險流行趨勢看，20世紀80年代初到90年代末人群超重率、高膽固醇患病率、高血壓患病率等影響冠心病的發(fā)病因素郡城上升趨勢，這對我國過去存在的優(yōu)勢提出了嚴峻挑戰(zhàn)，對人體的群體健康造成威脅第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）病理學方面的流行特點從流行病學及病理學角度分析動脈粥樣硬化有以下特點：（1）動脈粥樣硬化晚期病變所致動脈狹窄出現的年齡和發(fā)展高峰都較動脈粥樣硬化早期病變晚20~30年。（2）冠狀動脈粥樣硬化病變的檢出率男性高于女性，分別是44.7％和35.6%，這與冠心病發(fā)病率男性高于女性是一致的。（3）大樣本動脈粥樣硬化的病理學調查研究和動脈粥樣硬化高發(fā)區(qū)、低發(fā)區(qū)冠狀動脈病變的比較性研究均提示我國動脈粥樣硬化北方地區(qū)高于南方地區(qū)，相同程度病變的檢出率，北方高于南方。這與我國心血管發(fā)生率北方高于南方一致。第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月二、國外冠心病發(fā)病率、死亡率及流行趨勢冠心病自20世紀初逐漸在工業(yè)化國家流行，至六七十年代已成為除日本、法國等少數國家外工業(yè)化國家最主要的致死原因，其發(fā)病率和死亡率急劇上升在世界范圍內，不同地區(qū)的冠心病的發(fā)病率和死亡率的流行病學特點存在差異。在發(fā)達國家中，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率已大幅度漸下降，但有些仍繼續(xù)上升。而發(fā)展中國家的發(fā)病率和死亡率也在不斷攀升美國的心血管疾病作為死亡的主要原因至少有50年，在美國，黑人冠心病死亡率最高，同時其下降幅度要比拜仁高。芬蘭是世界冠心病死亡率最高的國家，但也是死亡率下降較明顯的國家。第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)腦卒中發(fā)病率、死亡率及其流行趨勢一、國內腦卒中發(fā)病率、死亡率及其流行趨勢在發(fā)達國家腦卒中死亡位于死因第二位,在發(fā)展中國家位于第三位我國腦卒中發(fā)病率和四萬率較高，位于世界前列，根據世界衛(wèi)生組織35個國家統(tǒng)計數據顯示，我國城鄉(xiāng)男性腦卒中死亡率分別排第5和第4位，女性同男性相同。腦卒中死亡在我國死因順位中僅次于惡性腫瘤位居第二，已成為嚴重威脅公眾健康的主要疾病之一。第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1.地理分布差異我國腦卒中發(fā)病率、死亡率存在明顯的地理分布差異，在我國總體趨勢是北高南低，這與動脈粥樣硬化和高血壓患病率在我國分布特征基本一致。腦卒中發(fā)病率和死亡率也存在著城鄉(xiāng)差別：農村>城市2、年齡性別差異腦卒中多發(fā)生于中老年人群，其發(fā)病率和死亡率均隨年齡的增長而上升。研究表明男性和女性的發(fā)病率和死亡率均在45~54歲年齡段時明顯增高，與每十年的年齡組增加呈指數關系。腦卒中發(fā)病率和死亡率男性普遍高于女性，平均比例是1.6:1和1.5:1，但病死率卻是女性較高于男性。第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月3、時間變化趨勢腦卒中發(fā)病率和死亡率的時間變化趨勢可從兩方面表述。1、從我國疾病死因的順位來分析：據我國衛(wèi)生部統(tǒng)計數據20世紀60到70年代，腦血管病死亡從死因第三躍居第一，80年代中期以后其位于第二位，惡性腫瘤居第一位。因此60~80年代腦血管死亡呈上升趨勢，90年代以后相對平穩(wěn)。4、腦卒中診斷類型由于出血型腦卒中和缺血型腦卒中的病理機制不同，所以不同地區(qū)、不同人群及不同民族腦卒中的分型也存在較大差異。我國腦卒中的診斷類型以缺血型腦卒中為主，占總腦卒中的50~60％左右，出血型腦卒中約占30~40％。不同地區(qū)缺血型腦卒中和出血型腦卒中的比例也有所變化。第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、國外腦卒中發(fā)病率、死亡率及其流行趨勢

20世紀末，腦卒中仍是人類主要的致死原因之一，約2/3的腦卒中死亡發(fā)生在發(fā)展中國家，由于西方國家中老年人口所占比例增加，在一定程度上阻礙其發(fā)病率和死亡率的進一步下降。不同國家、不同地區(qū)間腦卒中發(fā)病率和死亡率的差別較大。腦卒中死亡率在許多工業(yè)化國家中已迅速下降，但在東歐的一些國家，其發(fā)病率和死亡率不斷上升75歲老年人發(fā)病危險遠高于年輕人。第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)動脈粥樣硬化的危險因素主要危險因（一）血壓水平1、原發(fā)性高血壓高血壓是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨立危險因素，有效控制高血壓可以降低冠心病和腦卒中發(fā)生。研究表明，人群中62％的心血管病可歸因于血壓升高。2、單純性收縮期高血壓單純性收縮期高血壓（SBP≥140mmHg和DSP<85mmHg）是老年人群中常見的血壓類型，與大動脈彈性減弱和僵硬度增加相關聯(lián)，是動脈粥樣硬化增高的標志。第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月單純收縮期高血壓臨床試驗表明，治療高血壓可明顯降低致命性冠心病、腦卒中和心血管病總死亡SBP與總死亡正相關。DBP與總死亡負相關，有效治療老年單純性收縮期高血壓可使總死亡下降13%，心血管病死亡下降18%，心血管并發(fā)癥下降26%，腦卒中下降30%和冠心病事件下降23%，對腦卒中好處大于冠心病。3、收縮壓和舒張壓冠心病和腦卒中的危險與血壓的關系式連續(xù)性德，隨著血壓水平的升高冠心病和腦卒中發(fā)病的危險性也增加，年齡大的人這種關聯(lián)更強。研究證明SDP和DBP對冠心病和腦血管疾病有預報作用（SBP預報冠心病優(yōu)于DBP）。第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

ＳＢＰ和ＤＢＰ均顯示出獨立的影響作用。將SBP和DBP按不同組合分組，以SBP＞140mmHg和DSP<９０mmHg為參照分析得出，在不同水平的DBP組中，隨SBP的增高，急性腦卒中的發(fā)病危險顯著升高，冠心病也呈升高趨勢。而在不同水平的SBP組中，隨DBP的升高，急性腦卒中的發(fā)病危險也升高（個別除外），而冠心病無一致性。4、脈壓

脈壓與動脈粥樣硬化疾病的關注近來頗受關注，研究表明冠心病和腦卒中發(fā)病危險均隨脈壓的升高而增加尤其在老年人群中最顯著在SBP一致的條件在，DBP低則脈壓增大，冠心病危險增高。在不同的年齡段，脈壓對心血管疾病發(fā)病的危險也存在差異在多因素分析時同時控制SBP，脈壓的升高對冠心病和缺血型腦卒中發(fā)病的相對危險性不在顯著，而與出血型腦卒中的發(fā)病危險性呈顯著負相關，表明在中年人群中DBP增高對出血型腦卒中發(fā)病起重要作用第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月如果同時控制DBP，脈壓和DBP均與冠心病和腦卒中發(fā)病呈顯著正相關。(二)血脂異常脂質代謝異常與動脈粥樣硬化密切相關，血清總膽固醇（ＴＣ）升高、ＬＤＬ－Ｃ升高和ＨＤＬ－Ｃ的降低均使冠心病和腦卒中發(fā)病的危險性增高。心血管疾病的危險性與膽固醇水平之間的關系式連續(xù)的，膽固醇降低到目標以下不一定完全排除其危險性。ＡＴＰ３中確定ＬＤＬ－Ｃ<２.６０ｍｍｏｌ／Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ）為理想狀態(tài)，TC<5,20mmol/L(200mg/dl)為滿意，HDL≥1.04mmol/L(40mg/dl)為理想第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

調查研究證明，我國人群平均血清膽固醇水平在逐步升高，高膽固醇[TC≥5,20mmol/L(200mg/dl)]患病率也在增加，且地域差異較大，經濟發(fā)達地區(qū)高于經濟不發(fā)達地區(qū)。目前我國的血脂水平雖然低于發(fā)達國家，但各種跡象表明我國的低膽固醇水平這一優(yōu)勢在逐漸消失。我國研究表明冠心病與缺血型腦卒中的發(fā)病危險隨ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ的升高而升高。ＴＣ水平與冠心病發(fā)病率顯著相關，是冠心病的重要預測因素，而人群ＴＣ水平與冠心病死亡率無顯著預測作用，這可能與疾病的預后和轉歸影響因素有關。ＴＣ與缺血型腦卒中呈正相關，與出血型腦卒中呈“Ｕ”相關。ＨＤＬ-Ｃ被認為可直接對抗動脈粥樣硬化的形成，參與膽固醇你轉運，因而有保護血管的作用，低ＨＤＬ-Ｃ是心血管疾病的危險因素。

第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月ＨＤＬ-Ｃ得因素很多，多與胰島素抵抗有關，其他原因如吸煙、糖類攝入量過高等也對其產生不利影響，目前認為ＨＤＬ-Ｃ參與動脈粥樣硬化的許多環(huán)節(jié)，具有抗氧化、抗炎和抗凝作用。因此調節(jié)ＨＤＬ-Ｃ水平不僅使脂質代謝達到生理最佳狀態(tài)，還有助于改善血管內皮功能ＴＧ升高也是冠心病的獨立危險因素，血漿TG濃度升高實際反映乳糜微粒和（或）極低密度脂蛋白（VLDL）濃度的升高，VLDL被認為參與致動脈粥樣硬化的過程，所以他的升高也被認為冠心病的危險因素。TG的升高與許多因素和疾病有關，如遺傳性疾病（家族性高三酰甘油血癥），代謝性疾病（腎臟疾病、糖尿病等），飲酒過量，肥胖和超重、缺乏運動等。TG升高也是冠心病的獨立危險因素第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）糖尿病

糖尿病是一組以血糖水平升高的代謝性疾病群。其病理生理機制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。臨床表現可歸納為兩個方面：糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂綜合征。糖尿病癥狀和任意時間血糖濃度≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或口服75g葡萄糖11.1mmol/L。我國糖尿病患病率呈上升趨勢。

第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的主要致死原因是心血管并發(fā)癥。糖尿病患者約60-75%死于心血管疾病，發(fā)生冠心病、腦卒中、腎臟病變和外周血管性疾病的危險顯著增加。高血糖與超重協(xié)同更增強了對冠心病和腦卒中的促發(fā)作用。研究表明，我國中年人群糖尿病是冠心病和腦卒中的獨立危險因素，在女性中作用更顯著，糖尿病對于冠心病和腦卒中的相對危險性僅次于高血壓而高于高血清總膽固醇和吸煙。糖尿病涵蓋了冠心病的一般危險因素，如血脂代謝紊亂、高血壓、吸煙、肥胖，尤其是腹型肥胖等，這些因素可促進糖尿病患者的危險性增加。除此之外，糖尿病患者還有其相對特異的危險因子如微量白蛋白尿，糖尿病患者出現微量白蛋白尿，其冠心病發(fā)病死亡的危險性明顯高于無微量白蛋白尿的患者。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月目前的臨床實驗在糖尿病治療方面有許多新的發(fā)展，提出糖尿病的治療需要多重危險因素的干預政策。研究表明，2型糖尿病應強調早期聯(lián)合治療，控制血糖水平和高血壓，能夠顯著降低任何糖尿病相關終點的死亡（主要是心血管疾病引起的死亡）、中風和微血管病變。研究分析發(fā)現，服用血管緊張素轉換酶抑制劑雷米普利后主要聯(lián)合終點（心肌梗死、腦卒中和心血管死亡）的危險性下降25%，心肌梗死下降22%，腦卒中下降33%，心血管死亡下降37%，總死亡下降24%。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）代謝綜合征今年許多人發(fā)現心血管病得一些危險因素均與脂肪和糖代謝密切相關，這些因素的聚集表現為一系列的代謝異常，互相促進，有很強的致動脈粥樣硬化的作用，因此提出代謝綜合征的概念。主要包括糖耐量異常、腹型肥胖、高血壓、致動脈粥樣硬化的脂質代謝紊亂、高凝狀態(tài)等。由于危險因素的聚集。發(fā)生心血管病得風險顯著增加。代謝綜合征的患病率隨年齡的增長而上升，女性45歲以后明顯上升，心血管病的發(fā)生率隨危險因素在個體聚集的個數增多而成倍升高，危險因素間有明顯的致心血管病協(xié)同作用，其作用危險度隨危險因素的性質和組合的不同而不同。第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素規(guī)定范圍腹型肥胖（腰圍）男性>102cm女性>88cm三酰甘油>=150mg/dl高密度脂蛋白膽固醇男性女性血壓空腹血糖

<40mg/dl(1.04mmol/l)<50mg/dl(1.3mmol/l)>=130/85mmHg>=110mg/dl(6.1mmol/l)第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）吸煙吸煙是冠心病的強獨立因素，大量吸煙使心血管病得發(fā)病和死亡增加。研究表明吸煙量越大發(fā)生冠心病的危險性越高，存在劑量反映關系。吸煙的冠心病死亡率比不吸煙者高。近年來在吸煙有害健康的宣傳下，我國人群吸煙率有所下降，但仍然很高，所以戒煙在心血管病的防治中是重要而艱巨的工作。被動吸煙對人體也產生危害，為了減少這種危害，許多國家制定了公共場所禁止吸煙的規(guī)定。研究表明，被動吸煙可即可損害心血管系統(tǒng)。吸煙對動脈中粥樣硬化進展的作用在糖尿病和高血壓患者更為突出，并表明吸煙的某些不良作用可能是可積累的和不可逆的。第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月二、其他危險因素（一）超重和肥胖超重和肥胖以成為全球的健康問題，無論在兒童中，還是在中青年和老年人群中均對健康產生不利影響，是冠心病、腦卒中和糖尿病等疾病的主要危險因素。目前世界衛(wèi)生世界組織根據體重指數（BMI）制定了分類標準：BIM≥25為超重，≥30為肥胖。超重率和肥胖率：北方>南方；女性>男性。BMI隨年齡的增長而增加，男性55歲達到最高，60歲逐步下降，女性60歲達到最高，70歲下降。肥胖部位與心血管疾病的危險性相關聯(lián)，一般認為軀干過量的脂肪堆積（腹型肥胖）增加心血管病的危險性要比高BMI還高，它常對血壓、血脂和糖耐量產生不利影響

第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）缺乏運動缺乏運動對動脈粥樣硬化疾病可產生不良影響，是主要和基本的危險因素。缺乏運動影響之一是體重增加和脂肪堆積，研究表明增加體力活動包括步行等中強度的運動與總腦卒中和缺血型腦卒中危險性明顯下降相關聯(lián)，并呈劑量反應關系。體力活動不但預防心血管疾病的發(fā)生，還有利于改善心血管病的其他危險因素，包括高血壓、高血脂、胰島素抵抗及肥胖。從事規(guī)律活動的人比不活動的人比較HDL-C水平增高，對高血壓個體可降低其血壓并提高胰島素的敏感性。第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）年齡和性別

無論性別和民族，冠心病和腦卒中發(fā)病死亡均隨年齡增長而升高。冠心病和腦卒中的許多危險因素也均與年齡相關。動脈粥樣硬化的早期病變始于幼齡，有漫長的臨床前期，疾病在一生中積累，吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素都促進其發(fā)展，所以對個體而言應強調早期預防，避免疾病的發(fā)生。（四）同型半胱氨酸

血清同型半胱氨酸（Hcy）水平升高是新近認識到的動脈粥樣硬化疾病的危險因素，但目前研究結果尚不一致。Hcy的代謝主要受四種水溶性纖維素的影響，葉酸、維生素B6，維生素B12和B2，其中葉酸對Hcy的影響較重要。目前認為，葉酸可有效地降低血中Hcy的水平，從而降低冠心病發(fā)病的危險性。第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）炎癥

動脈粥樣硬化的病因非常復雜，現認為動脈粥樣硬化以不像傳統(tǒng)認識的那樣只是無活性的脂質堆積，而是炎癥反應，炎癥是動脈粥樣硬化中的一個關鍵的致病機制。纖維蛋白原、白細胞介素-6和C反應蛋白認為似與冠心病相關聯(lián)，其中C反應蛋白更受關注并將其作為炎癥反應的標志之一?，F研究認為炎癥過程在動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性中起關鍵作用。動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的破裂是由于纖維帽膠原合成減少和降解增加所致，炎性細胞限制膠原的生成并產生多種蛋白水解酶，影響了這兩個過程。（六）凝血因素

基礎研究和臨床試驗表明凝血因子和纖溶系統(tǒng)功能紊亂與冠心病和腦卒中的發(fā)病危險性有密切關系，尤其對急性冠狀動脈綜合癥。動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是導致急性冠狀動脈綜合癥的主要發(fā)病機制，動脈血栓的形成主要涉及血小板和凝