上消化道出血的護理

關(guān)于上消化道出血的護理課件第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月上消化道出血定義是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道急性大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或)黑便，常伴有周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命，是常見的臨床急癥。第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因

上消化道出血的病因很多，其中常見的有消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌，這些病因約占上消化道出血的80％-90％?，F(xiàn)將病因分類歸納如下：第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月1.上胃腸道疾?。?）食管疾病和損傷①食管疾病，如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌；②食管物理性損傷，如食管賁門黏膜撕裂綜合征，器械檢查或異物引起的食管損傷、放射性損傷③食管化學(xué)性損傷，如強酸、強堿或其他化學(xué)品引起的損傷。第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）胃、十二指腸疾病和損壞消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脫垂，胃癌或其他腫瘤，胃手術(shù)后病變?nèi)缥呛峡跐?、吻合口或殘胃黏膜糜爛，殘胃癌，胃血管異常如血管瘤、動靜脈畸形，其他病變?nèi)缂毙晕笖U張、胃扭轉(zhuǎn)、重度鉤蟲病等，以及內(nèi)鏡診斷或治療操作引起的損傷。（3）空腸疾病：胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克羅恩病第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病（1）膽道出血：膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，由膽道流入十二指腸。（2）胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺撞l(fā)膿腫潰破入十二指腸。（3）其他：胸或腹主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱膈腫瘤或膿腫破入食管。第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月4.全身性疾?。?）血液?。涸偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥（3）血管性疾病：動脈粥樣硬化、過敏性紫癜等。（4）風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（5）應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、腦血管意外或其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、急性呼吸窘迫綜合征、重癥心力衰竭等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統(tǒng)稱為應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷。應(yīng)激性潰瘍可引起大出血。（6）急性感染性疾病：腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、爆發(fā)型肝炎等。第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，并與病人的年齡、出血前的全身狀況如有無貧血及心、腎、肝功能有關(guān).第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）.嘔血和黑便

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常有表現(xiàn)嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血時，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排出量降低，常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。出血性休克早期體征有脈搏細速、脈壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高，此時應(yīng)特別注意血壓波動，并予以及時搶救，否則血壓將迅速下降。呈現(xiàn)休克狀態(tài)時，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后腿色經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊；收縮壓降至80mmhg以下，脈壓小于25~30mmhg，心率加快至120次/分以上。休克時尿量減少，若補足血容量后仍少尿或無尿，應(yīng)考慮并發(fā)急性腎衰竭。第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）貧血及血象變化消化道大量出血后，均有急性失血性貧血。出血早期血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容的變化可能不明顯，經(jīng)3-4小時后，因組織液滲人血管內(nèi).使血液稀釋，才出現(xiàn)失血性貧血的血象改變。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止則可持續(xù)升高。白細胞計數(shù)在出血后2?5小時升高，可達（10-20)xl09/L,血止后2~3天恢復(fù)正常。肝硬化脾功能亢進者白細胞計數(shù)可不升高。第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥

在上消化道大出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增髙,稱為腸性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24~48小時達到高峰，一般不超過14.3mmol>L，3~4天后恢復(fù)正常。如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3~4天，血容量已基本糾正且出血前腎功能正常，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）發(fā)熱

大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天。發(fā)熱機制可能與循環(huán)血容量減少,急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，失血性貧血亦為影響因素之一。臨床上分析發(fā)熱原因時，要注意尋找有無并發(fā)肺炎或其他感染等引起發(fā)熱的因素。第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、實驗室及其他檢查

（一）實驗室檢查測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、血細胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等,有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）內(nèi)鏡檢查是上消化道出血定位和定性診斷的首選檢查方法。出血后24～48小時內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察病灶的情況，有無活動性出血或評估再出血的危險性，明確出血的病因，同時對出血灶進行止血治療。第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）X線鋇餐造影檢查對明確病因亦有價值。主要適用于不宜或不愿進行內(nèi)鏡檢查者；或胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血原因,需排除十二指腸降段以下的小腸段有無出血病灶者。一般主張在出血停止且病悄基本穩(wěn)定數(shù)日后進行檢查。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）其他檢查

放射性核素掃描或選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及x線鋇餐造影未能確診而又反復(fù)出血者。第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷要點（1）.建立上消化道出血的診斷

上消化道出血與下消化道出血的鑒別

上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血屈氏韌帶以下的腸道出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血常見病因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底大腸癌、大腸息肉靜脈曲張破裂、胃癌病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病嘔血史史或便血史出血先兆急性上腹痛或節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重等特殊性嘔血、黑便血便，不伴嘔血臨床表現(xiàn)便血特點柏油樣便、黑便或大便隱血（+），無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血塊），黏液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均與混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）出血病因的診斷.①消化性潰瘍②急性胃黏膜損傷③食管胃底靜脈曲張破裂出血④胃癌第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療要點(1)補充血容量立即配血，等待配血時先輸人平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸人濃縮紅細胞或全血，以盡快恢復(fù)和維持血容置及改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能衰竭。第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）止血1.非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施（病因中以消化性潰瘍出血最常見）①抑制胃酸分泌藥②內(nèi)鏡直視下止血③手術(shù)治療④介入治療第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2.食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施①藥物止血1)血管加壓素2）生長抑素及其擬似物：奧曲肽②三（四）腔二囊管管壓迫止血③內(nèi)鏡直視下止血④手術(shù)治療第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月六、常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)（一）上消化道出血的基本護理措施1.潛在并發(fā)癥：血容量不足（1）體位與保持呼吸道通暢，給予吸氧。(2)治療護理：立即建立靜脈通道。（3）飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者可進溫涼、清淡流質(zhì)。（4）心理護理（5）病情監(jiān)測：1）監(jiān)測指標(biāo)：生命體征、精神和意識狀態(tài)、觀察皮膚和甲床色澤、準(zhǔn)確記錄出入量、觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色和量、定期復(fù)查血常規(guī)和大便隱血、監(jiān)測電解質(zhì)和血氣分析的變化2)周圍循環(huán)狀況的觀察：關(guān)鍵是動態(tài)觀察病人的心率、血壓。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月3）出血量的估計：大便隱血試驗陽性提示每天出血量>5～10ml；出現(xiàn)黑便表明每天出血量50～100ml時以上；胃內(nèi)積血量達到250～300ml時可引起嘔血；一次出血量在400ml以下時，可因組織液與脾貯液補充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀；出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

4）繼續(xù)或再次出血的判斷：1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2、黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進。3、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。4、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。5、在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。6、門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。5）病人原發(fā)病的病情觀察第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2、活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)（1）休息與活動（2）安全的護理（3）生活護理第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（二)食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理1、潛在并發(fā)癥:血容量不足（1）飲食護理：活動性出血時應(yīng)禁食（2）用藥護理：嚴密觀察不良反應(yīng)（3）三（四）腔二