血液透析中心各項制度表

血液透析中心各項規(guī)章制度科室：血液透析中心時間：2016年8月1/目錄1.血液透析中心建筑布局與設施管理制度2.血液透析中心工作制度3.血液透析中心質(zhì)量管理制度4.血液透析中心醫(yī)院感染管理制度5.血液透析中心醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度6.血液透析中心透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度7.血液透析中心經(jīng)血液傳播感染管理制度8.血液透析中心傳染病管理制度9.血液透析中心消毒隔離制度10.血液透析中心工作人員手衛(wèi)生制度11.血液透析中心水處理間管理質(zhì)量制度12.血液透析中心透析設備消毒制度13.血液透析中心衛(wèi)生清潔制度14.血液透析中心醫(yī)療廢物管理制度15.血液透析中心醫(yī)療廢物處理規(guī)范、流程16.血液透析中心患者接診制度17.血液透析中心患者身份識別制度18.血液透析中心查對制度19.血液透析中心交接班制度20.血液透析中心冰箱管理制度21.血液透析中心健康宣教制度22.血液透析中心人員管理制度23.血液透析中心護理管理制度24.血液透析中心安全管理制度25.血液透析中心搶救制度26.血液透析中心病案登記及管理制度2/27.血液透析中心設備管理制度28.血液透析中心設備維護、保養(yǎng)制度29.血液透析中心設備的使用、維護制度30.血液透析中心庫房管理制度31.血液透析中心透析器材提取使用制度32.透析器材提取使用流程33.一次性醫(yī)療用品管理制度34.一次性醫(yī)療用品使用流程35.血液透析中心急診透析管理制度36.血液透析中心人員緊急替代制度37.血液透析中心緊急狀態(tài)下護理人員調(diào)配方案38.血液透析中心急救設備管理制度39.血液透析中心職業(yè)安全防護制度40.發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施41.血液透析中心醫(yī)務人員培訓制度42.血液透析中心實習護士管理制度43.血液透析中心護理員管理制度44.血液透析中心傳染病患者消毒隔離制度與措施3/血液透析中心建筑布局與設備設施管理制度一、布局合理、分區(qū)明確、標示清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。功能區(qū)域包括如下。清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房（物品應分開）。半清潔區(qū)：治療室。污染區(qū)：普通透析治療室、隔離透析治療室、候診室、污物處理室等。有條件應設置更衣室、接診區(qū)、獨立衛(wèi)生間等。二、治療室和透析治療區(qū)應通風良好，保持空氣清新干燥，通風不良時應安裝輔助通風設備。三、應配備便捷、有效的手衛(wèi)生設施。（一）洗手設施：流動水、洗手液、干手物品或設施。（二）透析單元應配備方便取用的速干手消毒劑。四、三級醫(yī)院至少配備10臺血液透析機。五、每個透析單元使用面積≥3.2㎡，單元間距≥0.8m。六、水處理間面積應為水處理設備占地面積的1.5倍以上。水處理間應水、電分開，保持干燥和合適的室溫，有良好的隔音和通風條件；水處理設備應避免日光直射。七、污物處理區(qū)應有良好的上下水設施，醫(yī)療廢物與普通廢物分開存放，標識清楚。血液透析中心工作制度一、嚴格執(zhí)行《血液凈化標準操作規(guī)程》、《血液透析室管理規(guī)范》及各項制度，杜絕差錯事故，防止交叉感染，保證透析機的正常運行。4/二、醫(yī)師要嚴格掌握血液透析適應癥、禁忌癥。并做好血液透析治療的實施和對危重患者的搶救。三、護士在血液透析前后要認真查對患者信息，并做好醫(yī)療文書的書寫及保管工作。四格執(zhí)行查對制度析室工作人員要做三查八對完成當日工作后需認真復查，并做好下一班的工作準備。五、嚴格執(zhí)行交接班制度，交清患者的病情，治療等；保證治療護理準確無誤。六、嚴密觀察患者透析時的狀況，重視患者的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報處理。七、定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作的正常運行。八、加強各級醫(yī)護人員的學習及培訓，不斷提高專業(yè)技術水平。并定期進行考核。九、血液透析中心工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位，嚴禁擅離職守，做到對患者服務熱心，觀察病情細心，處理問題耐心。十、原則上一律謝絕探視，陪伴，家屬請在休息室等候，未經(jīng)允許不得進入，以免增加感染機會。如需進入時，需更換拖鞋。血液透析中心質(zhì)量管理制度一、血液透析中心建立并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關診療技術規(guī)范和操作規(guī)程、設備運行記錄制度。二、血液透析中心保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安全，符合醫(yī)院感染控制的要求。三、建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進行整改。四、建立醫(yī)護人員通道、患者通道和污物通道。醫(yī)護人員進5/入工作區(qū)應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。五、根據(jù)設備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍。六、透析管路預沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預沖。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現(xiàn)配現(xiàn)用。七、建立合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。八、血液透析中心使用的醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應當符合國家標準并按國家相關規(guī)定進行使用和管理。九、建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其相關設備的正常運行。十、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護患者權益。十一、建立血液透析患者登記及病例管理制度。透析病例包括病歷首頁、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。十二、血液透析中心的醫(yī)療廢物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定行分類和處理。血液透析中心醫(yī)院感染管理制度一、布局合理、分區(qū)明確，標識清楚，設立急診透析區(qū)。二、透析治療區(qū)域環(huán)境應達到III類環(huán)境要求，每日進行有效的空氣消毒。三、工作人員進入透析治療區(qū)應穿工作服、換工作鞋、洗手。四、配備完善的手衛(wèi)生設施，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。五、醫(yī)務人員在診療過程中嚴格執(zhí)行無菌操作技術；實施標6/準預防，配備足夠的防護設備并按照工作要求穿戴個人防護設備，定期進行乙肝和丙肝標志物檢測，必要時進行免疫接種。六、建立嚴格的接診制度，所有初次透析患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。發(fā)現(xiàn)感染病例、新發(fā)的乙肝、丙肝或其他傳染病應及時填卡、報告。七、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。急診患者應專機透析。八、嚴格執(zhí)行一次性透析器的使用規(guī)定，一次性使用的透析器、管路嚴禁復用。九、有嚴格的消毒隔離制度，每次透析結束對透析單元內(nèi)物表面進行擦洗消毒，遇污染隨時消毒;每次透析結束時應對機器內(nèi)部管路進行消毒；透析時如果發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時應對機器立即消毒。床單、被套、枕套等物品應一人一用一更換。十、做好感染病例監(jiān)測，對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的患者，考慮細菌感染時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。十一、每天應對水處理設備進行維護與保養(yǎng)，并記錄，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應該測定消毒劑的殘余濃度。十二、按照規(guī)范定期進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。透析用水及透析液細菌培養(yǎng)應每月1次，要求透析用水的細菌數(shù)不超過100cfu/ml；透析液的細菌數(shù)不超過200cfu/ml；透析用水的采樣部位為反滲水輸水管路的末端或在混合室的入口處析液的細菌檢測每臺透析機至少每年檢測1次毒素檢測每3個月1次，透析用水的內(nèi)毒素不超過0.25EU／ml；透析液的內(nèi)毒素不超過2EU／ml；采樣部位同上；每臺透析機每年至少檢測1次，十三、廢棄的一次性物品具體處理方法參照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類和處理。7/血液透析中心醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度一液透析中心護士長負責各項規(guī)章制度的督促落實和日常管理。二、工作人員應嚴格執(zhí)行血液凈化中心各項規(guī)章制度，技術規(guī)范及操作流程。三、根據(jù)患者數(shù)量及透析環(huán)境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應相對集中量不超過5名透析患者。四、每季度對透析室空氣、物體表面及工作人員手進行微生物學監(jiān)測，對結果進行分析，整改，做好資料記錄。五、透析患者傳染病病員微生物學監(jiān)測：（一）對于第一次開始透析的新入患者或其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝肝毒及艾滋病感染的相關檢查，對于HBV抗原陽性患者應進一步HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結果。（二）對于新入患者及新轉(zhuǎn)入患者應該于第3個月查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒標志物1次，保留原始記錄并登記；對于長期透析的患者應該每6個月復查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒標志物1次，保留原始記錄并登記。（三）對于血液透析的患者患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。（四）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸進行乙肝、丙肝標志物檢測。（五）對于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測陰性，其后1-3個月應重復檢測病毒標志物。六、對血液凈化中心工作人員每年進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒標志物監(jiān)測。8/七、透析用水的水質(zhì)監(jiān)測：（一）每月細菌培養(yǎng)1次，要求細菌數(shù)不超過100cfu/ml，采樣部位：反滲水輸液管路末端或混合室的入口處，干預水平是最大允許水平的50%。（二）每3個月內(nèi)毒素檢測1次，要求內(nèi)毒素不超過0.25EU/ml，采樣部位：反滲水輸液管路末端或混合室的入口處，干預水平是最大允許水平的50%。（三）每年測定化學污染物1次，每天檢測軟化水硬度及總氯1次求析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)學業(yè)標血液透析和相關治療用水YY0572-2015）的要求。八、透析液監(jiān)測。（一）每月進行細菌培養(yǎng)，要求細菌數(shù)超過200cfu/ml，干預水平是最大允許水平的50%。（二）每月進行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，結果應當符合規(guī)定。（三3個月內(nèi)毒素檢測1次求內(nèi)毒素不超過2EU/ml，干預水平是最大允許水平的50%。（四）透析液的細菌、內(nèi)毒素檢測每個透析機至少每年檢測1次。九、每個月應對血液透析機設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑濃度和設備消毒劑的參與濃度。十、發(fā)現(xiàn)血透相關感染病例時填報“醫(yī)院感染病例報告卡”24小時內(nèi)報控感科，發(fā)生經(jīng)血液透析導致的醫(yī)院感染暴發(fā)，立即上報感控科，并按照《陜西省醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置預案》規(guī)定執(zhí)行。十一、工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等職業(yè)暴露情況時，應立即采取相應處理措施，并填寫《醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表交控感科和保健科備案。9/血液透析透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度一、做好水處理設備的維護和保養(yǎng)。二、做好透析用水水質(zhì)及透析液的監(jiān)控工作。（一）透析用水每月細菌培養(yǎng)1次，要求細菌數(shù)<100cfu/ml,采樣部分：反滲水輸液管路末端或混合室的入口處，干預水平是最大允許水平的50%；每3個月內(nèi)毒素檢測一次,要求內(nèi)毒素0.25EU/ml樣部分滲水輸液管路末端或混合室的入口處，干預水平是最大允許水平的50%。每年測定化學污染物1次，每天檢測軟水硬度及游離氯1次，要求：透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)學業(yè)標準《血液透析和相關治療用水》（YY0572-2015）的要求。（二）透析液每月進行細菌培養(yǎng)，要求細菌數(shù)<200cfu/ml；每月進行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，結果應當符合規(guī)定；每3個月內(nèi)毒素檢測1次，要求內(nèi)毒素<2EU/ml，干預水平均是最大允許水平的50%；透析液的細菌、內(nèi)毒素檢測每個透析機至少每年檢測1次。血液透析中心經(jīng)血液傳播感染管理制度一于第一次透析或由其他中心轉(zhuǎn)入的血液凈化患者要進行血液乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，梅毒，及艾滋病感染相關檢查，對于HBV表面抗原陽性、HCV抗體陽性患者應進一步行HBV-DNA、HCV-RNA及肝功能指標檢測；保留原始記錄，登記患者檢測結果。根據(jù)檢測結果分配透析單元，分區(qū)分機進行隔離透析。二診透析應在急診專用機進行透析用一次性透析器，上機前用傳染病快速篩查試劑篩查合格后方可上機晚在首次/透析時采集血標本及時送檢。保留患者原始記錄，登記患者檢查結果。三、科室嚴格執(zhí)行血液凈化患者傳染病管理制度，告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病求患者遵守血液凈化室有關傳染病控制的相關規(guī)定如消毒隔離、定期檢測等，并簽署透析治療知情同意書，透析器復用患者應同時簽署透析器復用知情同意書。需要空氣隔離的透析患者因本院條件限制，不予以透析，可協(xié)調(diào)至其他有條件醫(yī)院進行。四、建立患者檔案，在排班表,病歷及相關文件對乙肝和丙肝患者做明確標識。五、對長期透析患者應該至少每6個月檢查丙肝、乙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。每年復查梅毒和HIV指標，如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝丙肝標志物檢測。六、HBV和HCV陽性患者必須在隔離區(qū)進行透析治療，固定床位，固定機器，透析器和管路一次性使用，后用裝入塑料袋封口標識后移交焚燒析結束后嚴格按照傳染病管理制度進行處理。七、對于HBsAg,HBsAgbHBcAb均陰性的患者建議乙肝疫苗注射。對HBV抗陰性者進一步行HBV-DNA及肝功能指標檢測。至少6個月復查乙肝及丙肝病毒標志。血液透析中心傳染病管理制度一、新入血液凈化患者要進行血液乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，梅毒，及艾滋病感染相關檢查，根據(jù)檢測結果分配透析單元，分區(qū)分機進行隔離透析，急診透析應在急診專用機上進行透析晚在首次透析時采集血標本及時送檢留患者原始記錄，登記患者檢測結果。/二、科室嚴格執(zhí)行血液凈化患者傳染病管理制度，需要空氣隔離的透析患者不予以透析。三、急診患者使用一次性透析器四、HBV和HCV陽性患者必須在隔離區(qū)內(nèi)進行透析治療，固定床位，固定機器，透析器和管路一次性使用，用后裝入塑料袋封口焚燒。透析結束后嚴格按照傳染病管理制度進行處理。五、對于HBsAgHbsAgbHbcAb均陰性的患者建議乙肝疫苗注射。對HBV抗原陰性者進一步行HBV-DNA及肝功能指標檢測少6個月復查乙肝及丙肝病毒標志年復查梅毒和HIV指標。六、乙型及丙型肝炎患者必須分區(qū)分機透析血液透析中心消毒隔離制度一、血液透析中心應嚴格區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。清潔區(qū)主要包括庫房、醫(yī)務人員辦公室、水處理間等，清潔區(qū)應保持空氣清新，物品整潔。二液透析中心工作人員進入工作區(qū)應穿工作服口罩、帽子，換工作鞋或戴鞋套。在進行透析操作時應戴潔凈手套，每次操作前應洗手或用手消毒液，并注意每位患者更換一次。三、透析室內(nèi)無菌物品與污染物應分開放置，治療室、透析室應整潔，每日用消毒液拖地，紫外線消毒。四、透析器必須專人專用、管路、穿刺針一次性使用。五、患者被服一人一用一更換。六、凡被血液污染的被服、儀器、地面等均化學消毒處理后再使用。七、透析機每完成一人次后應進行消毒，棄去的透析器、管路要按照規(guī)定集中處理。八、嚴格限制非醫(yī)療人員及患者家屬進入血透室。/九、血液透析中心按規(guī)范定期進行空氣、物體表面、透析液、消毒液、透析用水、醫(yī)務人員手的細菌培養(yǎng)并做記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。血液透析中心工作人員手衛(wèi)生制度一、工作人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒液擦手。二作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應帶手套，離開透析單元時應脫下手套。三作人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時應帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機。四、在接觸不同患者、進入不同透析單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒液擦手。五、以下情況應強調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個人保護裝置后；開機操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜、破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。六、工作人員在進行非無菌操作時盡量勿帶手套，進行無菌操作時一雙手套護理一位病人。血液透析中心水處理間管理質(zhì)量制度一、非工作人員不得進入水處理間。二、保持水處理間內(nèi)環(huán)境整潔，空氣流通。每日檢查維護水處理系統(tǒng)、集中供液系統(tǒng)，保證其正常進行。并每天紫外線消毒1次，注意避免陽光直射。/三、隔兩天行一次水處理系統(tǒng)砂濾罐、樹脂罐、離子罐的反沖及再生。反滲膜每1~2年更換一次。四、定期檢測水處理設備的功能，并每天監(jiān)測透析用水的總氯和軟水硬度月檢測透析液離子濃度及酸堿度一次記錄。五、水處理室每季度空氣細菌培養(yǎng)一次，透析用水和透析液每月細菌培養(yǎng)檢測一次毒素檢測每三個月一次保留結果。水處理系統(tǒng)每季度消毒一次，并記錄。血液透析中心透析設備消毒制度一、透析機（一）每個治療班次之間應該進行透析機的外部消毒，表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有血液污染時用1500mg/L含氯消毒劑。（二）每次透析結束檸檬酸消毒透析機內(nèi)部。（三）每周三、六用次氯酸納對透析機內(nèi)部脫鈣。（四）用清水擰干的抹布擦拭觸摸屏。二、水處理設備的消毒每季度對水處理設備用0.3%的過氧乙酸消毒一次，沖洗后濃度小于1ppm方可使用。血液透析中心衛(wèi)生清潔制度一、血液透析中心應該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。二、從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生計生委《醫(yī)院感染管理規(guī)范》消毒管理辦法》和《消毒技術規(guī)范》和手衛(wèi)生制度等有關規(guī)范。/三、機器外部：每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。如果血液污染機器應立即用1500mg/L的含氯消毒液用一次性抹布擦拭去掉血漬用500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭消毒。四、物體表面：每班對透析室內(nèi)所有物表進行清潔擦拭。五器內(nèi)部次透析結束時應對機器內(nèi)部管路進行消毒，如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時進行消毒，消毒后機器方可再次使用。六、床單元：每次透析結束后，更換床單。對透析單元內(nèi)所有物品（如：透析機外殼、小飯桌）及地面進行擦拭消毒，用含氯消毒液消毒，做到一床一巾一用一消毒。七、室內(nèi)每日定時通風，地面每日定時用含氯消毒液拖地，如發(fā)生血液污染地面后應立即用1500mg/L的含氯消毒液浸泡的一次性抹布擦拭去掉血漬，再用500mg/L濃度的含氯消毒液擦拭、清潔。血液透析中心醫(yī)療廢物管理制度一、科室設立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每班更換。二、科室應醫(yī)療廢物進行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。三、科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，科室護士與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙方簽字。四用過的一次性注射器針頭或銳器不應和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管路、透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進行焚燒；禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。/五、教育患者和陪人不要將生活垃圾放入醫(yī)療垃圾中。六、定期組織工作人員學習醫(yī)療垃圾分類等相關知識。血液透析中心醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范、流程醫(yī)用廢棄物損傷性廢物（如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿）管、棉簽、沙布等）裝入醫(yī)用垃圾袋專人專車運送醫(yī)療垃圾暫存處負責交接并簽字，資料保存三年/血液透析中心患者接診制度以“患者之上”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質(zhì)量。一、建立規(guī)范合理的透析接診流程。二、實行患者實名制管理，包括有效證件號碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等，三、初診血液透析患者要認真詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病、梅毒感染的相關檢查。四于發(fā)燒的血液透析患者定要首先排除傳染性疾病，進行密切觀察，必要時隔離透析，并上報醫(yī)院有關部門。五、常規(guī)進行血液透析的病人應該每半年進行一次有關乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的檢查。六、詳細詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細的透析計劃。建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。七、嚴格醫(yī)療文書管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。八、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽署知情同意書。九、按照衛(wèi)生部的相關要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進行網(wǎng)絡直報。血液透析中心患者身份識別制度一、在血液透析治療等操作前，必須嚴格執(zhí)行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種身份識別方法（姓名、年齡、醫(yī)保號或農(nóng)合卡進行雙向核對）。/二、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對治療單、機位號以外，還必須要求患者自行說出本人姓名、年齡，確認無誤后方可執(zhí)行。三、對無法有效溝通的患者，如：昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，必須與家屬有效溝通，以確保對正確的患者實施正確的操作。四、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份，在各診療操作前必須使用兩種以上的身份識別方法，識別患者身份。五、完善并落實護理各關鍵流程的患者識別措施、交接程序與記錄血液透析中心查對制度一液透析中心護理人員在進行血液透析操作時應嚴格執(zhí)行三查八對一注意；操作前、操作中、操作后；八對制度：對A、B液吸管、機位號、姓名、性別、年齡、傳染病系列、治療參數(shù)、動、靜脈針穿刺連接；一注意：注意透析過程觀察。二、在血液透析治療中除嚴格執(zhí)行三查八對一注意制度，還應注意以下幾點：（一）醫(yī)囑：1、每天核對血液透析患者當天的醫(yī)囑。2、執(zhí)行醫(yī)囑前應用其他人核對，一個人上班應向醫(yī)生復述，重復核對后方能執(zhí)行。3、非緊急情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，遇搶救時必須把口頭醫(yī)囑復述無誤后執(zhí)行，并保留用過的空瓶，經(jīng)過兩人核對無誤后方可丟棄，并囑醫(yī)生補寫臨時醫(yī)囑。（二）在輸血前，應經(jīng)兩人核對無誤簽名后方可執(zhí)行，輸血時應執(zhí)行以下規(guī)程：1、檢查血液有無凝血、血袋有無裂縫。2、核對血袋號、血型、供血者姓名、交叉配血實驗結果、血量。/3、查對受血者的姓名、血型、血量。（三）操作前嚴格檢查各類耗材外包裝是否完好，是否在有效期內(nèi)，如有異常，嚴禁使用。（四）沖洗管路液體及靜脈給藥前要檢查輸液瓶（袋）有無破損、污染，瓶（袋）口有無松動、裂縫。藥液有無變質(zhì)、有無沉淀絮狀物等。（五）穿刺前再次核對患者姓名及相關信息，無誤后進行治療。（六）治療開始后再次雙人核對患者姓名、各項參數(shù)以及體外循環(huán)管路的連接情況。（七）抗凝劑配置應雙人核對醫(yī)囑、濃度、劑量，使用前要觀察患者有無出血情況。血液透析中心交接班制度一、護理人員應認真履行職責，嚴格落實交接班制度。二、每天集體交接班1次，護理交班會由護士長主持。護士應嚴肅認真，精神集中。三、交接班的內(nèi)容包括：（一）當班患者人數(shù)，特殊病情、特殊治療模式、首次透析患者、危重患者、高齡患者、行為異常、有自殺傾向患者的病情變化及心理狀態(tài)等。（二）高位事件危險因素的分析及預警：疑難血管通路、導管脫落風險評估等。（三）血液透析機是否處于正常工作狀況，若有異常，應做記錄并交班。（四）物品、儀器、貴重耗材等。（五）環(huán)境安全、整潔、安靜，符合各項工作要求。四、每班必須按時交接班，接班者應提前到科，著裝整潔，/符合要求后上崗，交接物品。五、凡在交班過程中發(fā)現(xiàn)的問題由交班護士負責解決，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班護士承擔，若經(jīng)常出現(xiàn)同類問題，護士長應調(diào)研在工作流程中是否存不合理的問題，并提出解決方案。血液透析中心冰箱管理制度一、冰箱定位放置，專人管理。二、冰箱僅用于存放需要低溫保存的藥品和醫(yī)用物品，不得存放其他物品。三、按規(guī)定每日監(jiān)測冰箱溫度，并作記錄。四、冰箱內(nèi)藥、物品分類放置，并按效期先后順序排列和取用。五、每周對冰箱內(nèi)的藥品進行清理檢查，確保無過期、失效、變質(zhì)藥品。六、每周對冰箱進行清理擦拭消毒，并作記錄。七、定期進行除霜處理，保證藥品外包裝無潮濕發(fā)霉現(xiàn)象。血液透析中心健康宣教制度一、新病人入院時護士應熱情接待，詳細為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。二、新病人對血液透析有恐懼感，主管護士應向病人及親屬解釋血透的治療原理和效果。解除患者恐懼心理，準確測量透析前體重。三、新病人由首次透析主管護士給予健康宣教，包括疾病知識、飲食知識、靜脈導管護理、內(nèi)瘺鍛煉及護理等，并且發(fā)放相關的健康宣教資料。/四、健康宣教后要記錄在健康宣教本。五病人由主管護士在上機后根據(jù)不同情況給予適當?shù)男蹋嬍匙⒁馐马?、導管護理、用服藥指導、內(nèi)瘺保護等。六、做宣教時要同時對病人給予心理護理，鼓勵患者樹立生活的信心，積極的、樂觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅持規(guī)律的、充分透析和治療。血液透析中心人員管理制度一、醫(yī)務人員（一）上崗前應接受消毒隔離基本知識培訓。（二）患有血源性傳播疾病的醫(yī)務人員，在進行所有侵入性操作、接觸粘膜組織和破損皮膚、接觸患者有戴手套指征時，均應戴雙層手套。（三）每年至少接受1次健康體檢，包括HBV（乙肝病毒HCV（丙肝病毒HIV(人免疫缺陷病毒)等血源性傳播疾病病原體相關標志物的檢查HBV標志物全部陰性和僅抗-HBc呈陽性者應接種全程乙肝疫苗，抗-HBs<10Mu/ml者應追加一劑乙肝疫苗加強免疫。（四）應遵循無菌操作技術原則，不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或深靜脈置管進行肝素封管。（五）應遵循標準預防原則，進入工作區(qū)應先洗手，預期有血液、體液暴露時應穿戴個人防護裝備如手套、口罩、防護面罩或護目鏡等。（六）應嚴格遵守醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，以下情況應進行手衛(wèi)生。1、接觸患者前；2、進行清潔或無菌操作前；/3、接觸液體后；4、接觸患者后；5、接觸患者周圍環(huán)境后。需注意的是手套不能取代手衛(wèi)生手套前或脫手套后，仍需執(zhí)行手衛(wèi)生。（七）發(fā)生職業(yè)暴露時，應按照《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護處置標準操作規(guī)程立即進行現(xiàn)場處理，并向醫(yī)院感染管理部門報告，按照指導采取相應處置措施。（八）護理人員應相對固定，照顧乙肝和丙肝陽性患者的護理人員不能同時照顧乙肝和丙肝陰性患者。二、透析患者（一）對于第一次開始透析的新入患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋體等感染標志物檢查。（二）對長期透析患者應每6個月復查HBV、HCV、HIV和梅毒感染標志物于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標檢測HCV抗體陽性患者進一步行HCV-RNA及功能指標檢測，保留原始記錄并記錄。（三）透析患者在透析過程中出現(xiàn)HBV、HCV感染標志物陽性時，應立即對密切接觸者進行HBV、HCV感染標志物檢測。（四）對有HBV或HCV暴露，懷疑可能感染的患者，如輸血等，如果病毒感染標志物檢測陰性，在1~3個月后應重復檢測病毒感染標志物。（五）對于伴有發(fā)熱的透析者，應提供口罩、速干手消毒劑，條件許可時應單間隔離透析。（六）HBsAg(+)、抗-HIV（+）患者宜到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。（七血源性傳播疾病病原體感染標志物初次檢測為陰性，再次檢測呈陽性時，應立即報告醫(yī)院感染管理部門。/（八）告知患者血液透析可能帶來血源性傳播疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關傳染病控制的相關規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書。（九）對于乙肝表面抗原、抗體均陰性的患者，醫(yī)務人員應建議其接種乙肝疫苗。（十）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件中明確標識。血液透析中心護理管理制度一、血液透析中心布局、設施設備、專業(yè)設置、人員配備符合《血液透析室基本標準血液透析室管理規(guī)范》要求。二、布局、流程滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，有預防交叉感染的措施。三、室內(nèi)物品存放規(guī)范，保持清潔、整齊、舒適、空氣新鮮。四、建立健全血液透析中心相關工作制度，崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)范。五、對護理人員實行資格、技術能力準入管理，合理配置護理人力。六、嚴格執(zhí)行患者接診制度，對患者進行血液傳播性疾病檢測，及時妥善安置透析患者，護理人員掌握血液透析患者的觀察護理要點、心理需求，護理服務落實到位，護理記錄客觀、及時、完整。應采用多種形式向患者及家屬進行健康教育，包括對患者的飲食指導、透析原理、治療過程、設備安全、并發(fā)癥防護、用藥及居家指導等，提高患者自我管理能力。七、建立透析設備檔案，有效落實設備維護制度，專人管理、定期保養(yǎng)維修，記錄規(guī)范。八、各種透析器材、透析液符合國家標準。九、嚴格執(zhí)行血液透析中心醫(yī)院感染管理制度、無菌操作規(guī)/范、手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理規(guī)定。十、質(zhì)量控制小組定期對血液透析中心工作質(zhì)量進行督查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行原因分析、改進及評價。血液透析中心安全管理制度一室成立質(zhì)量與安全管理小組立科室安全管理制度，建立血液凈化技術操作規(guī)范、搶救應急預案。二、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術操作規(guī)范。三、加強公共區(qū)域設施的管理，注意門、窗、水、電的安全；室內(nèi)嚴禁吸煙、禁止使用明火；消防通道保持通暢；消防設施標識明顯無遮擋，定期檢查，保證完好。四、搶救藥品、器材等做到“六定處于完好備用狀態(tài)。五、各種儀器、設備設專人管理，定位放置，有使用、檢查、保養(yǎng)、維修記錄，確保功能正常，護士應熟練掌握操作流程及使用注意事項。六、定期對急救、應急預案進行培訓，護士應掌握各項預案。七、加強陪人及患者管理，認真做好宣教。八、加強對患者的動態(tài)評估，關注患者心理狀態(tài)，對有自殺傾向的患者必須專人看護，并做好心理疏導，必要時采取措施，避免意外發(fā)生。九、加強對疑難患者血管通路、導管滑脫風險評估等高危事件危險因素的分析及預警，嚴防管道滑脫等意外發(fā)生。十、嚴格無菌操作，避免交叉感染。十一、科室定期分析質(zhì)量與安全管理中存在問題，并持續(xù)改進，遇有緊急問題隨時召開會議。/血液透析中心搶救制度一、血液透析中心應備有監(jiān)護儀、除顫儀、急救車等專用搶救設施。二、急救車及專用搶救設備應定數(shù)量、定放置地點、定專人管理、定期檢查維修。三、血液透析中心護士應熟悉搶救措施，掌握急救技能，備齊搶救物品，服從醫(yī)生指揮，準確完成各項工作。護士長應負責進行現(xiàn)場組織，做到分工明確，緊密配合。四、搶救時，護理人員要密切觀察患者病情變化。護士在醫(yī)生到達前，應根據(jù)病情，及時給予相應處理：如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通道、人工輔助通氣、胸外心臟按壓等。在搶救的過程中，護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應做到“聽、問、看、補認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)2人核對后方可棄去。在搶救的過程中，應按規(guī)定做好各項搶救記錄。五、搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場及用物，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率達100%。血液透析中心病案登記及管理制度一、血液透析患者必須實名制登記。二、認真登記患者相關信息，包括姓名、年齡、性別、住址、有效證件、聯(lián)系方式、工作單位等。三、首次透析時詳細了解及記錄既往病史、現(xiàn)病史、過敏史、詳細查體記錄及各種化驗單等。病程記錄包括患者透析小結，化/驗檢查，透析處方調(diào)整等。四、透析記錄單認真記錄各項參數(shù)，包括患者每次透析情況及血液凈化模式、藥物用量、病情變化及處理過程透析前透析后體重等。五、護士在書寫病歷的時候必須如實記錄，嚴格執(zhí)行醫(yī)院護理文件書寫制度。六、書寫時字跡工整、清晰，醫(yī)學用語恰當準確。所有醫(yī)囑必須核對并且簽字。七、質(zhì)控人員定期對病案質(zhì)量進行質(zhì)控及反饋。八、每月有專人進行整理歸檔，要求專人專放，以方便查閱，可根據(jù)科室情況對病歷進行保存。九、建立專用病案室，要求環(huán)境清潔、干燥。血液透析中心設備管理制度一、每臺透析機設有編號及建立維修登記本，日常保養(yǎng)與消毒按照廠家工程師要求執(zhí)行現(xiàn)故障時由廠家的相關技術人員維修，并登記故障原因及排除方法。二、每日對水處理機表面進行擦拭，巡視水處理機的運轉(zhuǎn)情況，每日監(jiān)測電導率，每天監(jiān)測水硬度及總氯，并記錄，每季度進行細菌內(nèi)毒素的檢測錄存檔期對水處理系統(tǒng)進行消毒，有維護及消毒記錄。三、每周檢查監(jiān)護儀運轉(zhuǎn)是否正常并登記，如有故障，及時排除，并登記故障原因及排除方法。四、物品在有效期內(nèi)使用。消毒藥劑，放于陰涼處，遠離易燃易爆物品，保證清潔衛(wèi)生。/血液透析中心設備維護、保養(yǎng)制度一、血透機的維護保養(yǎng)（一）為每一臺透析機建立檔案，內(nèi)容包括透析機出廠信息、操作運轉(zhuǎn)和維修記錄。（二）透析機每天早上應該進行自檢，自檢全部通過以后方可進行治療，不允許人為跳過自檢程序。（三）每個治療班次之間應該進行透析機的內(nèi)外消毒。（四）每班治療結束時必須按廠家要求進行透析機的脫鈣、消毒。（五）定期對透析機的狀況進行檢查校準，包括配比的透析液PH值，電導率，漏血報警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全。（六）每周用反滲水清洗透析液接頭、旁路接頭、消毒液接頭，防結晶。二、水處理設備的維護保養(yǎng)（一）為水處理設備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設備出廠信息、消毒和沖洗記錄、問題和維護保養(yǎng)記錄。（二）定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。（三）脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。（四）每日檢查并記錄透析用水的電導度、每日記錄硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)，每季內(nèi)毒素檢測，每年進行一次微量元素的檢測，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關治療用水（YY0572-2015）行業(yè)標準血液透析中心設備的使用、維護制度一、血液透析機的操作必須由經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員操作。二、透析機自檢未通過，管路不得與患者連接。/三、透析的參數(shù)根據(jù)醫(yī)囑設定和更改。四、工作人員定期檢查透析機的儀器附件是否齊全、螺絲是否松動、性能是否良好、運轉(zhuǎn)是否正常等。五、透析機在自檢通過或治療過程中出現(xiàn)異常要注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)并記錄故障代碼。不能解除的故障及時聯(lián)系技師。六、每次維修后，及時登記：設備型號，故障代碼、原因，發(fā)生時間及維修方法。七、血液透析機應該處于良好運行的工作狀態(tài)，每一臺血液透析機應當建立獨立的運行檔案記錄半年應該對血液透析機進行技術參數(shù)的校對。此項工作由機器的生產(chǎn)廠家完成。八、每次透析后應該校準血液透析機的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒。血液透析中心庫房管理制度一、血透室?guī)旆吭O在清潔區(qū)，各種物品按類存放。二、庫房物品要建賬，做到登記賬目及時。三、各種物資未經(jīng)批準不得外借，不準私用。四、庫房內(nèi)不得存放私人物品。五、庫房門要隨時上鎖，下班前注意檢查，減少進出人員。六、注意安全，庫房內(nèi)嚴禁私拉亂接電源及用電器，保持通風、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴禁煙火。血液透析中心透析器材提取使用制度一、嚴格執(zhí)行查對制度，遵醫(yī)囑統(tǒng)計本班透析所需透析器材/的數(shù)量、型號。二、由兩名護士共同到倉庫提取透析器材。三、提取透析器時注意檢查透析器材有無過期及破損等現(xiàn)象。四、發(fā)現(xiàn)異常情況，如：透析器材超過有效期、包裝破損、透析器破裂等及時向護士長匯報及時登記于透析器材不良反應記錄本上。五取完成后由兩名護士共同核對并登記與透析器材使用記錄本上。透析器材提取使用流程需透析器材的數(shù)量、型號由兩名護士共同到倉庫提取透析器材檢查透析器材有無過期及破損等現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)異常情況，如：透析器材超過有效期、包裝破損、透析器破裂等及時向護士長匯報，并及時登記于透析器材不良反應記錄本上提取完成后由兩名護士共同核對并登記與透析器材使用記錄本上/一次性醫(yī)療用品管理制度與使用流程一、一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由器械科統(tǒng)一采購，臨床科室不得私自采購和試用。二、一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴禁重復使用和回流市場。三、使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時若發(fā)現(xiàn)熱源反應、感染或其他異常情況，應立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。四、物品在有效期內(nèi)使用。消毒藥劑，放于陰涼處，遠離易燃易爆物品，保證清潔衛(wèi)生。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。/一次性醫(yī)療用品使用流程設有一定數(shù)量的基數(shù)使用前進行質(zhì)量檢查，確定無質(zhì)量問題方可使用，并在病歷留存質(zhì)量證明醫(yī)師、護士根據(jù)需要規(guī)范使用醫(yī)師、護士觀察使用情況發(fā)現(xiàn)使用過程中或使用后存在非正常的不良反應，及時處理并報告，或向科主任醫(yī)院報告經(jīng)調(diào)查確有質(zhì)量問題，向相應上級部門報告/血液透析中心急診透析管理制度一于急診透析的患者必須在治療前認真詢問乙肝肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查并抽血化驗。二、認真登記姓名、性別、年齡、診斷、家庭住址及聯(lián)系方式。三、使用急診透析機四、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液凈化室有關傳染病控制的相關規(guī)定簽署治療知情同意書。透析器復用本院禁用，使用一次性透析器。五、按病例書寫規(guī)范書寫病例六、透析前，過程中、結束后工作人員均按隔離病人消毒隔離工作制度進行規(guī)范操作。血液透析中心人員緊急替代制度一、血液透析中心遇有突發(fā)事件或危重急診患者，工作人員緊缺的情況下由當班者及時通知科主任或護士長，護士長及時通知人員加班。二、加班人員接到通知后必須30分鐘到位，不得以任何理由推諉拒絕，否則按曠工對待。三、節(jié)假日值班