壓瘡管理制度要點(diǎn)

汕頭市中醫(yī)院護(hù)理管理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估處理報(bào)告制度一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估(用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單)。評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險(xiǎn)，＜9分非常危險(xiǎn)。13-18分病情變化時(shí)評估，再每周評估；≤12分每天評估。二、報(bào)告與處理程序：1、一旦病人評估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級上報(bào)：低風(fēng)險(xiǎn)（15-18分）向護(hù)理組長報(bào)告；中度風(fēng)險(xiǎn)（13-14分）向病區(qū)護(hù)士長報(bào)告；高度風(fēng)險(xiǎn)（≤12分）應(yīng)填寫《壓瘡危險(xiǎn)因素評估表及壓瘡報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。2、按照Braden評分標(biāo)準(zhǔn)，18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷價(jià)值。評分≤18分應(yīng)書面告知病人家屬，并按照《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。3、院內(nèi)發(fā)生的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期壓瘡或院外帶入的Ⅲ期壓瘡，須第一時(shí)間報(bào)告病區(qū)護(hù)士長（三休時(shí)間報(bào)告值班護(hù)士長），并在24h內(nèi)填寫《壓瘡危險(xiǎn)因素評估表及壓瘡報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長，于72h內(nèi)填寫《壓瘡危險(xiǎn)因素評估表及壓瘡報(bào)告單》報(bào)告護(hù)理部。4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由責(zé)任護(hù)士在上級護(hù)師的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期或者疑難傷口須請?？谱o(hù)理小組或外科醫(yī)師會(huì)診并提供指導(dǎo)處理。5、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄，組織會(huì)診，對其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。6、病人轉(zhuǎn)科時(shí)，《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫；病人出院或死亡后，《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》及時(shí)歸入病歷保存。7、難免壓瘡，實(shí)行三級報(bào)告制度。①申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。②申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例（填寫難免壓瘡申報(bào)表），護(hù)理部或?qū)？谱o(hù)理小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊。③跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由護(hù)理部或?qū)？谱o(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。護(hù)理部或?qū)？谱o(hù)理小組成員每周1～2次查房聽取護(hù)士長匯報(bào)，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。2012年2月8日修訂附：1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告流程2、壓瘡危險(xiǎn)因素評估表及壓瘡報(bào)告單3、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單4、壓瘡危險(xiǎn)因素評估告知書5、難免壓瘡申報(bào)表6、壓瘡危險(xiǎn)因素評估告知書3、壓力減緩用具的使用氣墊床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置，如氣圈翻身枕、靠墊的使用水墊其他4、皮膚護(hù)理每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，例如床上擦浴、更換衣物、床單平整加強(qiáng)受壓處皮膚護(hù)理，當(dāng)皮膚弄臟時(shí)及時(shí)清潔干燥皮膚使用潤膚霜長期受刺激浸潤部位使用水凝膠貼膜使用紙尿片或紙尿褲使用尿套或外置引流裝置留置導(dǎo)尿管大便失禁者及時(shí)清洗或定時(shí)給予便器其他5、支持營養(yǎng)合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入請營養(yǎng)師會(huì)診鼻飼靜脈高營養(yǎng)監(jiān)測飲食攝入和排出其他責(zé)任護(hù)士簽名注：已執(zhí)行的項(xiàng)目在措施欄內(nèi)打“√”。難免壓瘡申報(bào)表科室：床號：姓名：性別：年齡：住院號：診斷：申報(bào)人：申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏癱,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存高齡(≥70歲),清蛋白<30g/L,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者請?jiān)谝韵滤械臈l件中選擇是或否：1必備條件強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(是□否□)造成強(qiáng)迫體位的原因：①昏迷(是□否□)②肝功能衰竭(是□否□)③心力衰竭(是□否□)④呼吸衰竭(是□否□)⑤偏癱(是□否□)⑥高位截癱(是□否□)⑦骨盆骨折(是□否□)⑧生命體征不穩(wěn)定(是□否□)其他：2可選擇條件

①高齡(≥70歲)(是□否□)②清蛋白<30g/L(是□否□)③極度消瘦(是□否□)④高度水腫(是□否□)⑤大小便失禁(是□否□)其他：申報(bào)理由：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件(),符合可選擇條件（）。當(dāng)前護(hù)理措施：1、正確使用預(yù)防壓瘡的用具：□R型墊□三馬氣墊床□壓瘡貼□其它:□2、翻身Q2H，避免局部受壓。□3、保持皮膚清潔與干燥?！?、注意全身營養(yǎng)。□5、嚴(yán)格交接班制度，每班進(jìn)行皮膚評估，必要時(shí)作好記錄。□6、其他:皮膚情況有無告知家屬：申報(bào)日期：責(zé)任護(hù)士：護(hù)士長簽名：上級主管部門意見：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件(是□否□),符合可選擇條件中的第（）條,請務(wù)必做好護(hù)理。壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生壓瘡(是□否□),壓瘡發(fā)生時(shí)間：