醫(yī)療制度匯篇

IV（污穢—感染）手術(shù)切口，有失活組織和陳舊創(chuàng)傷的手術(shù)，已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。附件2：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素;頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一代、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟：可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防性抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉啶。2、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防性抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2ɡ,頭孢拉啶1-2ɡ，頭孢呋辛1.5ɡ，頭孢曲松1-2ɡ，甲硝唑0.5ɡ。3、對β—內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時聯(lián)合使用。RX-YL-205細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度生效日期:2008年12月修訂日期:2015年7月31日耐藥菌感染已成為延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。為加強對耐藥菌感染監(jiān)測與預(yù)警，更好地為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，依照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的精神，結(jié)合我院具體情況，制度本制度：一、及時向臨床科室通報我院的細(xì)菌耐藥情況，做到每季度通報1次。該工作由檢驗科、藥劑科、院感科共同參與完成。院感科和檢驗科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥劑科負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結(jié)。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果向全院公布。二、根據(jù)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。1、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30﹪的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報臨床醫(yī)務(wù)人員。2、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40﹪的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。3、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50﹪的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。4、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75﹪的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。三、嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是=1\*ROMANI類切口手術(shù)預(yù)防性用藥的管理。四、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指證，應(yīng)盡早查明感染源，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可先給與抗菌藥物經(jīng)驗性治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，可根據(jù)藥敏結(jié)果給選用抗菌藥物，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。五、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的相關(guān)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床副高以上職稱的醫(yī)生開具處方后方可使用。六、醫(yī)院合理用藥，藥事委員會委員每季度對全院抗菌藥物使用情況進行評價、分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。RX-YL-206關(guān)于加強農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度生效日期：2008年12月1日修訂日期：2015年7月1日縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是農(nóng)村公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療的技術(shù)與指導(dǎo)中心。我院要發(fā)揮城區(qū)優(yōu)勢衛(wèi)生資源，實施以大帶小、以弱帶強、資源共享、利益共享的縱橫聯(lián)系。逐步形成縣城醫(yī)療衛(wèi)生支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的協(xié)作機制一、上下聯(lián)動，實行對口幫扶。按各級衛(wèi)生院各自需求，派出我院業(yè)務(wù)技術(shù)骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期輪換坐診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派技術(shù)人員到我院進修學(xué)習(xí)。二、建立對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制度。采取援贈醫(yī)療設(shè)備、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、巡回醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、特色專科建設(shè)、合作管理等方式，加大對農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的扶持力度。三、加大對薄弱地區(qū)的扶持力度。按照公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的原則，加大對薄弱地方的衛(wèi)生支持力度，實現(xiàn)共同發(fā)展。與衛(wèi)生院聯(lián)合辦醫(yī)，將縣城的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)直接送到農(nóng)村去。四、加強對重點人群的醫(yī)療救助。推進農(nóng)村醫(yī)療救助，擴大救助范圍，提高救助水平。重點做好農(nóng)村兒童、孕產(chǎn)婦、農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭以及農(nóng)村結(jié)核病、艾滋病人群的醫(yī)療救助，保障農(nóng)村重點人群享有重點服務(wù)。RX-YL-207繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度生效日期：2008年12月1日修訂日期：2015年7月1日繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生技術(shù)隊伍建設(shè)的重要內(nèi)容，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展，立足當(dāng)前，著眼長遠(yuǎn)，根據(jù)江西省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，特制定繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度。

一、\o"繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育"繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是一種終生教育，其目的是不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

二、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對象

在職、在崗的（醫(yī)、藥、技、護）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

三、組織管理

（一）人事科：負(fù)責(zé)全院繼續(xù)教育的日常管理工作。

各科室要為衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動提供必要條件；科主任、護士長要做好本科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的組織協(xié)調(diào)工作，鼓勵并組織衛(wèi)生技術(shù)人員積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。

（二）衛(wèi)生技術(shù)人員要積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，并按照繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，服從安排，接受考核，在接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的同時，有義務(wù)更好地干好工作，為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)。

四、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容與形式

（一）內(nèi)容：以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為重點。注重先進性、針對性和實用性，重視衛(wèi)生技術(shù)人員創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動中，注重加強政治思想、職業(yè)道德、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等相關(guān)內(nèi)容的教育。一般情況下，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)就近參加各種繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。（二）形式：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育采取靈活多樣的形式，以短期培訓(xùn)、業(yè)余學(xué)習(xí)和自學(xué)為主。同時根據(jù)專業(yè)和科室培養(yǎng)計劃選擇外出進修、學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)報告、遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，發(fā)表論文、出版專著、科研立項、單位組織的學(xué)術(shù)講座、病理討論、有計劃和有考核的自學(xué)、科室內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動等。五、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分評定、考核（一）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實行學(xué)分制。本院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，每年參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，年度獲得學(xué)分不低于20學(xué)分，任期內(nèi)平均每年獲得的學(xué)分不得低于25學(xué)分。學(xué)分的授予與管理嚴(yán)格執(zhí)行《江西省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予辦法》的相關(guān)規(guī)定。中級以上人員每年至少完成I類學(xué)分10分，II類學(xué)分不超過15學(xué)分。初級以下完成15分。產(chǎn)假每年應(yīng)完成學(xué)分10學(xué)分。（二）學(xué)分登記統(tǒng)一使用由全省統(tǒng)一印制的江西省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書。每年的年底由人事科進行審核、登記、建檔。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格，作為衛(wèi)生技術(shù)人員年度考核合格、技術(shù)職務(wù)聘任、晉升和執(zhí)業(yè)再注冊的重要依據(jù)。

六、獎懲

對在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作中成績突出的個人給予表彰和獎勵。對在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動中有下列情形之一的衛(wèi)生技術(shù)人員，視情節(jié)分別給予批評教育、年度考核不合格或緩聘、低聘、解聘技術(shù)職務(wù)和不準(zhǔn)參加相應(yīng)技術(shù)職務(wù)資格申報、不予執(zhí)業(yè)再注冊的處理。1.不服從醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作安排的；

2.學(xué)習(xí)期間違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定和制度，造成不良影響的；3.未獲得規(guī)定學(xué)分的；4.在學(xué)分登記、年度和任期考核中弄虛作假的。

七、經(jīng)費

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費，采取多渠道籌集的辦法解決，衛(wèi)生技術(shù)人員也應(yīng)承擔(dān)一定的費用，將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費納入全院預(yù)算管理。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費主要用于人才培養(yǎng)、獎勵繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育先進科室、個人及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的開支。RX-YL-208健康教育實施方案生效日期：2008年12月修訂日期:2015年07月01日

一、健康教育機構(gòu)的任務(wù)（一）制定全院健康教育的總體計劃。（二）協(xié)調(diào)各科室間健康教育計劃的實施。（三）負(fù)責(zé)全院的健康教育業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)。（四）收集、制作、整理健康教育資料。（五）購置并協(xié)調(diào)健康教育器材的使用。（六）評價并改進健康教育計劃。二、健康教育的對象與形式健康教育旨在改變?nèi)藗兊牟唤】敌袨榛騿栴}，亦稱“臨床健康教育”。醫(yī)院健康教育的對象與形式分為:（一）病人教育。健康教育對象主要包括病人及其家屬，根據(jù)不同患者及家屬的不同要求開展健康教育。（二）醫(yī)護人員教育。包括醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育等。另外，醫(yī)護人員教育的目的在于改善他們的健康，并通過醫(yī)護人員自身良好的衛(wèi)生行為表率來影響和改變病人的行為。（三）門診教育:1.候診教育。在病人候診期間，通過口頭講解、宣傳欄、教育材料、閉路電視等形式，對病人開展候診知識及常見病、多發(fā)病防治知識的教育。2.隨診教育。醫(yī)生在治療過程中，根據(jù)病人所患疾病有關(guān)問題進行口頭教育。3.門診咨詢教育。包括院內(nèi)的?？谱稍兗懊嫦蛏鐣魅巳旱木C合性咨詢。主要是由醫(yī)護人員解答病人的提問。4.健康教育處方。在診療過程中，以醫(yī)囑的形式對病人的行為和生活方式給予指導(dǎo)，如發(fā)給病人有針對性的宣傳材料，便于病人保存、閱讀。（四）住院教育。住院教育可分為入院教育、住院教育和出院教育三個部分。1.入院教育。在病人入院時對病人或家屬進行的教育。主要內(nèi)容是醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，如生活制度、探視制度、衛(wèi)生制度等?？刹捎每陬^教育或宣傳欄，也可印制小冊子發(fā)放。2.住院教育。對慢性病人、病情穩(wěn)定者，應(yīng)將健康教育作為治療病人的一項重要措施，貫穿于病人在醫(yī)院治療的全過程。3.出院教育。在病人病情穩(wěn)定或康復(fù)、出院時所進行的教育。要針對病人的恢復(fù)情況，介紹醫(yī)治效果、病情現(xiàn)狀、鞏固療效、防止復(fù)發(fā)等注意事項，幫助病人建立健康的生活習(xí)慣。（五）隨訪教育。隨訪教育屬于醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)，教育的對象主要是出院后需作特殊安排的病人，教育內(nèi)容包括飲食、起居、服藥方法、目的、用途、運動和醫(yī)療保健等內(nèi)容。隨訪教育不同于出院教育，它是一個服務(wù)追蹤過程，其方法主要包括書面指導(dǎo)、不定期的學(xué)習(xí)、電話咨詢等。(六)社區(qū)教育。可采用社區(qū)義診、健康咨詢、衛(wèi)生科普展覽、衛(wèi)生知識學(xué)習(xí)班及廣播、電視、報刊等大眾傳播媒介等形式來開展。（七）醫(yī)護人員在職教育。應(yīng)側(cè)重于轉(zhuǎn)變醫(yī)護、行政人員的衛(wèi)生觀念，掌握健康教育計劃的設(shè)計、組織實施及效果評價，提高開展教育的實際說寫、溝通能力等。對醫(yī)護人員的教育還應(yīng)幫助他們建立正確的生活習(xí)慣，戒除不良嗜好，做病人的表率。三、健康教育的實施。健康教育是一個系統(tǒng)的教育過程，全院各科室、各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，必須有專門的健康教育人員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)健康教育計劃的實施，隨時與醫(yī)院健康教育職能部門及全院各職能部門有關(guān)人員密切聯(lián)系，提供資料，進行人員培訓(xùn)，以促進工作的開展。實施分以下五個步驟:（一）分析病人的需要。分析病人的需要，首先要了解病人對其所患疾病的認(rèn)識、態(tài)度及一般知識、技能，諸如病人是否了解自己的病情、治療方法、診斷結(jié)果，病人的自身責(zé)任，病人有無不良的衛(wèi)生觀念或習(xí)慣而影響治療，病人或其家屬有何技能有助于治療工作，病人想知道些什么，病人想要做什么等等。如果病人有多種需要，就應(yīng)進一步分析哪種需要對治療病人疾病最有幫助，病人的知識能力最適宜提供哪些教育等。（二）確定健康教育目的。在確定健康教育目標(biāo)時應(yīng)考慮下列因素:1.病人缺乏哪些知識，缺少哪些技能。2.病人的興趣有那些。3.病人的文化程度、接受能力。4.評估治療目標(biāo)的困難程度。5.決定完成治療目標(biāo)的先后順序。（三）擬訂健康教育計劃。應(yīng)重點考慮下列因素:1.教育時間與場合。醫(yī)院應(yīng)設(shè)有健康教育室，病人(除急診病人外)掛號后，首先應(yīng)接受健康教育人員的咨詢。教育人員利用各種說話技巧，了解病人的個別需要、個體差異及經(jīng)濟等資料后，再由醫(yī)生診斷、治療、護理，其中需要進一步提供病人有關(guān)知識及技術(shù)者，再進行教育，由病人自覺、自決、自助，促進康復(fù)。因此，病人從進醫(yī)院到離開醫(yī)院的時間中，都是實施健康教育的絕好時機，其中包括診療前健康教育人員的咨詢，在治療過程中醫(yī)護人員對病情及治療的詳細(xì)說明，對病人所提問題的回答，以及治療中病人應(yīng)注意事項的指導(dǎo)和所需知識和技術(shù)的教育等，都是這個時機中所要把握的要點。對病人開展健康教育，應(yīng)避免在大庭廣眾中進行，最好是在專門的健康教育室或候診室中進行，以免使病人不安。治療室也是醫(yī)護人員對病人隨機教育的好地方，如病人需要追蹤訪視或在家治療，則家庭訪視也是病人健康教育的好場所。住院病房的健康教育機會更佳。由于病人教育的時機與場合各異，因此，各職能部門在擬訂健康教育計劃時應(yīng)予考慮。2.健康教育內(nèi)容。基于健康教育的觀點，病因、病情、診斷結(jié)果、治療過程、副作用及病人的應(yīng)負(fù)責(zé)任、應(yīng)具技術(shù)等，都是健康教育的內(nèi)容。各職能部門在決定健康教育內(nèi)容時，要考慮兩個因素即病人的需要和病人的學(xué)習(xí)能力。其教育內(nèi)容應(yīng)該是基本、簡單、重要、有用，并多次重復(fù)，以加深病人的印象或熟練某些技能。3.健康教育人員。健康教育是一個完整的教育系統(tǒng)，雖然整個教育計劃由健康教育人員來制訂，但在具體實施中，與病人密切接觸的醫(yī)生、護士、檢驗人員、藥劑人員、行政后勤人員、健康教育人員等則是健康教育計劃的主要實施者。4.是教育方法和工具。在教育中，要讓病人有提問的機會，并給予滿意解答，這樣不但能滿足病人的需要，也能增加病人的印象;教育內(nèi)容應(yīng)盡可能通過趣味、生動、娛樂等方式傳授給病人;對某一教育內(nèi)容，應(yīng)重復(fù)教育多次，并以不同的方式進行;在教育過程中，應(yīng)減少病人的焦慮、疑感或不安的情緒;發(fā)給病人一定的健康資料。另外，在決定教育方法和工具前，首先應(yīng)考慮病人的個體差異，如教育程度、語言能力等，再考慮是進行個別指導(dǎo)還是團體指導(dǎo)。在教育之前，應(yīng)事先將教育內(nèi)容依時間順序作合理分配，并決定每一特殊內(nèi)容在何種場合、用什么方式傳授給病人。最好是幾種方法和工具配合運用。（四）實施教育計劃。上述三個步驟，都是病人接受健康教育的重要環(huán)節(jié)。但病人在醫(yī)院中所得到最重要、印象最深刻的，乃是醫(yī)護人員、教育人員的態(tài)度。因此，在進行健康教育時，除了考慮各科室間的配合可能遇到的困難和教育計劃是否按進度實施外，最重要的就是教育者談話態(tài)度和技巧，這里規(guī)范如下:1.與病人談話的態(tài)度。應(yīng)客觀、公正，不能主觀、偏見;采取接納的態(tài)度，即要幫助、指導(dǎo)，不能批評、訓(xùn)誡;避免不成熟的建議或承諾，以免加重病人心理負(fù)擔(dān)或?qū)е箩t(yī)療糾紛;讓病人自覺、自決、自助，不能一切包辦，要以事實來說服病人;要主動、熱情、充滿信心，以滿足病人的心理需要。2.與病人談話的技巧。要站在病人的立場上，建立密切的醫(yī)患關(guān)系;要耐心聽病人的傾訴;要注意觀察病人的癥狀和情緒;問話語氣要婉轉(zhuǎn)中肯，態(tài)度和藹;表達要通俗，易于接受;要考慮不同類型人的特點;要掌握會談時間，把握會談重點?？傊?，要讓病人感覺到誠意，縮短距離，實現(xiàn)醫(yī)患互動。四、健康教育的評價評價是教育的重要一環(huán)?！坝媱?執(zhí)行-評價”是一種連續(xù)過程，其目的是隨時修正原有計劃，改進工作。（一）是評價病人需要。（二）是評價教育方法。（三）是評價教育目標(biāo)。RX-YL-209病案室工作制度生效日期：2008年7月1日修定日期：2015年7月1日1、在病案管理科主任負(fù)責(zé)下集中管理全院病案。2、負(fù)責(zé)出院病人病案的回收、整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作3、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。3、住院病案一律由病案科長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。4、病案科工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。5、科研分析用的病案，應(yīng)在病案科內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)病案管理科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案科續(xù)期，但不得超過一個月。6、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案科。7、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)病案管理科簽字。8、任何科室及個人在病案科內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。9、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。10、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥、防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。7、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)病案管理科簽字。8、任何科室及個人在病案科內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。9、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。10、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥、防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。RX-YL-210醫(yī)院病案統(tǒng)計分析報告管理制度生效日期：2008年12月1日修定日期：2015年7月1日一、定期收集、統(tǒng)計系統(tǒng)采集到的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，予以歸納整理成表，按規(guī)定要求打印，定期上報，為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)。二、完成上級管理部門布置的月報、季報、年報、實時報等報表的報送工作。三、完成上級領(lǐng)導(dǎo)布置的醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析、對比、評價報告工作。四、為醫(yī)、教、研及臨床醫(yī)技一線服務(wù)，及時提供醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)與分析報告。五、逐步增加醫(yī)院統(tǒng)計分析指標(biāo)，做到更全面更系統(tǒng)的全方位數(shù)據(jù)分析，讓醫(yī)院管理有據(jù)可依。六、保存所有提供的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。RX-YL-211病案首頁網(wǎng)絡(luò)直報制度生效日期：2016年5月1日日一、病案首頁網(wǎng)絡(luò)直報，按照國家及省規(guī)定的程序各時限，及時進行網(wǎng)絡(luò)直報。二、在計算機使用過程中，必須保持計算機運行可靠、完整、安全，操作必須規(guī)范，確保運行質(zhì)量。三、完善的組織機構(gòu)各信息系統(tǒng)支撐。四、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)是核心，完善病案首頁的實時質(zhì)控。五、合理的上報流程是保障。RX-YL-212病案管理制度生效日期：2008年12月1日修定日期：2015年7月1日一、科主任、護士長對本科病案質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護士對每份出院病案進行審閱并簽名，做到不合格的病案不出本科室。二、出院病案由病案室負(fù)責(zé)保管。病人出院、轉(zhuǎn)院三日內(nèi)（死亡病歷七天），經(jīng)各科質(zhì)控完畢，并由科主任審閱簽字后，及時送到病案室歸檔。三、科主任、護士長、各質(zhì)控組長應(yīng)嚴(yán)格把好病案質(zhì)量關(guān)，指導(dǎo)和監(jiān)督各級醫(yī)師按病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷，并定期檢查和評估病案質(zhì)量。四、病案室負(fù)責(zé)全院出院病案的收集、整理、編碼、借閱、復(fù)印和保管工作。對回收病案進行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時催補，以確保電子病歷首頁及紙質(zhì)病歷首頁的完整性。五、病案管理人員要嚴(yán)格履行病案室工作制度。對病人的醫(yī)療情況要保密。借閱復(fù)印病案嚴(yán)格按借閱復(fù)印制度執(zhí)行。七、出院病歷原則上永久保存，至少不低于30年。RX-YL-213病案服務(wù)管理制度生效日期：2015年7月1日制定日期：2015年7月1日一、病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、轉(zhuǎn)歸等情況客觀和系統(tǒng)的記錄，在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實踐、疾病預(yù)防以及社會醫(yī)療保險等諸多方面都起到重要作用。已經(jīng)歸檔的病歷稱為病案，由病案室保管。二、病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。三、本院醫(yī)務(wù)人員及管理人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要可到病案室查（借）閱病案，并按醫(yī)院病案管理及借閱制度辦理相關(guān)手續(xù)；患者及其授權(quán)委托人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)時，要依照法律、法規(guī)和醫(yī)院復(fù)印病案制度履行借閱、復(fù)印或復(fù)制病案。四、以上病案服務(wù)對象均須遵守醫(yī)德規(guī)范，不得泄露患者的隱私。五、查（借）閱病案時借閱人須在借閱本上登記信息，填寫內(nèi)容：借閱人、借閱時間、借閱的病案號及份數(shù)、借閱目的；復(fù)印病案時嚴(yán)格遵守醫(yī)院復(fù)印病案規(guī)定，患者及其授權(quán)委托人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員填寫復(fù)印申請經(jīng)病案管理人員審核同意后方可復(fù)印，復(fù)印后認(rèn)真與病案原件核對無誤加蓋印章，復(fù)印申請單留病案室保存。RX-YL-214病歷復(fù)制與病歷借閱制度生效日期：2018年12月1日修定日期：2015年7月1日病歷復(fù)制制度1、由病案科負(fù)責(zé)全院病歷資料的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門及個人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料。2、病案科有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理：(1)患者本人或其代理人；(2)死亡患者近親屬或其代理人；(3)保險機構(gòu)等人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，申請人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料：(1)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。(2)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。(3)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(5)申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。(6)公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。3、可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、體驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。4、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。5、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，由病案科對符合復(fù)印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至病案科復(fù)印。6、在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記。7、病案科設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費用。病歷借閱制度1、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案（病歷）。2、再入院患者需參閱以前的住院病案時，由本院經(jīng)管醫(yī)師到病案科辦理借閱手續(xù)。3、下列情況可提供病案，三日內(nèi)送還。(1)醫(yī)療事故、糾紛病案討論。(2)示教、尸解病案。(3)教學(xué)、會診病案討論。4、出院病案資料為臨床醫(yī)、教、研工作服務(wù)，非本院臨床人員不得借閱。5、借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得毀損、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，按期歸還。不得泄露患者隱私。6、病案科應(yīng)建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進行匯總，及時追回未歸檔病案。RX-YL-215病案室安全防護制度生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日病案是具有法律效用的重要患者就診記錄，病案室是負(fù)責(zé)保管病案資料及信息的專門部門，保管的病案資料數(shù)量大、存放集中，是需安全保障的重點部門。為確保病案的安全性，特制定本制度。一、病案室工作人員日常安全職責(zé)分工（一）病案庫房由庫房管理員專人管理，負(fù)責(zé)核查庫房的安全情況，并檢查防盜、防潮、防塵等設(shè)備是否在位，出現(xiàn)異常問題及時聯(lián)系相關(guān)責(zé)任部門進行維修；并在離開庫房時要關(guān)好門窗和切斷電源，確保庫房安全。（二）工作日在病案室公共辦公室區(qū)域設(shè)置值班人員，負(fù)責(zé)日常的安全核查，每日下班前做好清查工作，做到三清三關(guān)：垃圾清、煙蒂清、工作場所清；關(guān)電源、關(guān)門窗、關(guān)水。二、病案室防盜管理（一）醫(yī)院為病案室安裝堅固的門窗及門鎖，僅為科室工作人員配備鑰匙；（二）醫(yī)院在病案室走廊安裝攝像頭，由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)日常情況監(jiān)控；（三）庫房管理員負(fù)責(zé)對進出病案室的人員進行把關(guān)，原則上只有庫房管理員可進入庫房，嚴(yán)禁非工作人員進入庫房。三、病案室防火管理（一）醫(yī)院在病案室固定位置配備消防器材，科室內(nèi)設(shè)置消防員負(fù)責(zé)科內(nèi)日?；馂?zāi)隱患檢查，及時報告存在問題，并每月檢查二次消防器材是否在位。（二）嚴(yán)禁任何人員將易燃、易爆物品帶入病案室?guī)旆浚瑖?yán)禁在庫房內(nèi)吸煙及使用明火，使用電器設(shè)備須遠(yuǎn)離紙張、病案等易燃物品。四、病案室防水/防潮管理（一）醫(yī)院為病案室?guī)旆颗渲脺貪穸葍x、等設(shè)備；（二）科內(nèi)所有病案及電腦等均需墊高擺放，不得直接放置在地面上；（三）逢雨季等自然氣候變化時，庫房管理員需加強對房頂、墻體滲雨情況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題立刻報告總務(wù)科。五、病案室防塵管理（一）庫房安裝密閉門窗（二）經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。六、病案庫房防蟲（一）改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。（二）控制庫房溫、濕度，不適于病蟲害生長（適宜溫濕度：溫度14-22，濕度45-60%），配有中央空調(diào)。（三）保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲生長繁殖。（四）庫房內(nèi)定期放置防蟲劑。七、病案室各類信息安全管理（一）病案室工作人員均有保護每份病案信息及各類數(shù)據(jù)統(tǒng)計信息安全保密的責(zé)任和義務(wù)，禁止向未經(jīng)批準(zhǔn)的人員及機構(gòu)泄漏病案及各類數(shù)據(jù)信息：（二）病案室每位工作人員均需對各自手頭的病歷安全負(fù)責(zé)，禁止他人未經(jīng)審核翻閱、抄錄信息，并保證病歷的完整性；（三）病案信息相關(guān)系統(tǒng)內(nèi)需設(shè)置用戶權(quán)限及密碼，僅相關(guān)工作人員可以查看各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息，工作人員離開電腦時，必須隨時關(guān)閉系統(tǒng)。RX-YL-216病案保護及信息安全制度生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日一、信息安全保障（一）病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。（二）涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未作出鑒定處理之前的病案，任何個人未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。（三）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)有科室指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。（四）醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進行扣罰。（五）病案原則上不準(zhǔn)外借。如公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，必須由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。（六）病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請，復(fù)印時參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明：1.患者本人或代理人；2.死亡患者近親屬；3.保險機構(gòu)；4.公安司法機關(guān)。（七）復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。（八）病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15年，遵守病案資料保密制度。二、病案安全保護（一）防火：病案室不準(zhǔn)明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。（二）防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。（三）防塵：定期進行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。（四）防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。（五）防光：配備遮陽設(shè)施。（六）防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。（七）防不適宜溫濕度：病案室配備專業(yè)的除濕設(shè)備。（八）防有害微生物：定期對病案室進行消毒處理。（九）防盜竊、防止丟失：做好防盜門窗等防盜設(shè)施，下班前檢查門窗、鎖好門。收取或歸還病歷做好登記工作，借閱病歷辦理相關(guān)手續(xù)。（十）防止偽造、篡改或者銷毀病歷資料，保護病案信息的安全性。不得隨意談?wù)摶蚍欠ń栝啞⑹褂貌v資料，防止患者隱私的泄漏。RX-YL-217病案室工作流程圖生效日期:2015年7月1日病案管理工作流程病案管理人員病案管理人員回收、核對病歷核對發(fā)現(xiàn)超期未交病歷催繳病歷確認(rèn)簽收抄寫病歷袋終末質(zhì)控、裝訂編碼、首頁錄入入庫日常保養(yǎng)，提供病案服務(wù)催補缺陷病歷完善病歷RX-YL-218病案室回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日一、加強病案保護（一）嚴(yán)格執(zhí)行借閱復(fù)印制，復(fù)印病案一律填寫申請單并出示相關(guān)證明或委托人證明方可辦理。（二）本院醫(yī)務(wù)人員查閱病案件原則上在病案室閱讀。（三）病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用及接觸范圍。（四）未經(jīng)患者同意，病案不允許他人或其他商業(yè)組織查閱。二、加強病案監(jiān)管（一）加強病案管理，嚴(yán)格按規(guī)定收集、存檔、防止病案丟失，造成患者隱私的泄露。（二）維護病案的安全性，不允許任何組織、個人篡改病案內(nèi)容。（三）加強監(jiān)督管理，由專人負(fù)責(zé)，明確監(jiān)督職責(zé)。提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理人員因工作關(guān)系，對每份病案都要進行收集、整理，對病人的隱私了解較多，因此，尊重患者的隱私權(quán)各保密就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對病人的隱私要來嚴(yán)格保密，不得外泄、不得張揚、任意傳播，更不能利用工作之便索取非法利益。RX-YL-219病歷保管制度生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日第一條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第二條門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。第三條門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。第四條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。RX-YL-220病歷封存與啟封制度生效日期:2008年12月1日修定日期：2015年7月1日第一條依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二條醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第三條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。第四條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。RX-YL-221投訴中心工作制度生效日期:2015-07-01一、及時準(zhǔn)確做好病友、其家屬及院內(nèi)職工的投訴、來信、來訪登記接待工作，按照“分工負(fù)責(zé)，歸口辦理”的原則轉(zhuǎn)送相關(guān)部門處理，做到處理及時。二、堅持原則，實事求是，認(rèn)真處理來信來訪中所反映的問題，能當(dāng)場答復(fù)的當(dāng)場答復(fù)，不能當(dāng)場答復(fù)一般自收到信訪事項之日起在10個工作日內(nèi)答復(fù)，做到件件有著落，事事有條理，處理有結(jié)果。三、嚴(yán)格執(zhí)行政策，按政策法規(guī)解答來信來訪問題，對持無理要求的要給予耐心說服解釋為主。四、接待來信來訪人員要文明熱情、有禮貌、態(tài)度認(rèn)真、耐心聽取、做好筆錄及時答復(fù)，同時做好政策宣傳，解釋和疏導(dǎo)工作。五、加強各相關(guān)職能部門及臨床醫(yī)技各科室之間的配合，共同處理好醫(yī)療糾紛及投訴中所反映的問題。六、重要內(nèi)容應(yīng)呈送主管領(lǐng)導(dǎo)批示，批示后可直接回復(fù)，一般內(nèi)容材料可分別轉(zhuǎn)送相關(guān)部門調(diào)查核實，問題重大、矛盾突出時，要做好調(diào)查工作，該回答要回答，該解釋的要耐心細(xì)致地解釋，避免引發(fā)新的醫(yī)患沖突。七、接待人員應(yīng)遵守保密原則，尊重患者的隱私權(quán)，有關(guān)信訪內(nèi)容不得外傳外泄。八、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高政策水平和業(yè)務(wù)處理能力，以適應(yīng)不斷發(fā)展的醫(yī)療糾紛和投訴工作的要求。

RX-YL-222投訴管理規(guī)定生效日期：2015年07月01日一、

總則（一）

為加強醫(yī)院投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，維護正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》結(jié)合醫(yī)院實際，制定本規(guī)定。（二）

本規(guī)定所稱投訴，主要是指患者及其家屬、本院職工等有關(guān)人員（以下統(tǒng)稱投訴人）對醫(yī)院所提供的醫(yī)療、護理服務(wù)、環(huán)境設(shè)施及內(nèi)部工作等不滿意，以來信、來電、來訪等各種方式向醫(yī)院反映問題，提出意見、建議和要求的行為。（三）投訴的接待、處理工作應(yīng)當(dāng)以事實為依據(jù)，遵循合法、公正、公平、及時、便民的原則，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、處置醫(yī)療糾紛。（四）堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，進一步落實醫(yī)（護）患溝通制度，完善醫(yī)（護）患溝通內(nèi)容，增強醫(yī)（護）患溝通效果。醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)及時、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者及其家屬簽字確認(rèn)。（五）建立健全醫(yī)療糾紛報告制度，臨床科室要主動向投訴管理部門報告發(fā)生的醫(yī)療糾紛，認(rèn)真組織調(diào)查、討論、分析，積極協(xié)調(diào)處理。處理完畢的，及時報告投訴管理部門備案。發(fā)生下列重大醫(yī)療過失行為的，科室應(yīng)立即向投訴管理部門書面報告：(一)導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故的;(二)導(dǎo)致三人以上人身損害后果的;(三)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

二、投訴管理機構(gòu)及職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科、投訴中心、護理部、院辦、財務(wù)科、藥劑科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等部門為醫(yī)院投訴管理部門，負(fù)責(zé)受理醫(yī)療糾紛以及有關(guān)行風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、護理、收費、藥品質(zhì)量、后勤服務(wù)、治安服務(wù)等方面的投訴。（二）投訴管理部門履行以下職責(zé):1.統(tǒng)一受理投訴;2.調(diào)查、核實投訴事項，提出處理意見，及時答復(fù)投訴人;3.組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全院的投訴處理工作;4.定期匯總、分析投訴信息，提出加強與改進工作的意見或建議。（三）受理投訴的部門和范圍：1.投訴中心負(fù)責(zé)綜合接待、協(xié)調(diào)被投訴科室處理工作。2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的投訴(糾紛)的調(diào)查。3.護理部負(fù)責(zé)護理質(zhì)量的投訴(糾紛)的調(diào)查。4.院辦負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度和違章違紀(jì)方面的投訴的調(diào)查。5.屬醫(yī)療業(yè)務(wù)以外的投訴（與醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備、藥品或管理相關(guān)的），由相應(yīng)部門負(fù)責(zé)。6.投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由投訴中心牽頭，其它部門受理職責(zé)范圍內(nèi)的投訴。三、

投訴接待與處理流程（一）在門診、急診科和入(出)院處公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式。（二）投訴接待實行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴人來訪時，被詢問的第一位工作人員即為首訴責(zé)任人。首訴責(zé)任人了解來訪人投訴事由后，對自己職責(zé)范圍內(nèi)的事，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真接待處理;對非本科室、本人職責(zé)范圍內(nèi)的事，首訴責(zé)任人也要熱情接待，并根據(jù)來訪事由主動將投訴引導(dǎo)至承辦科室。各臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長及各窗口負(fù)責(zé)人是接待投訴處理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理患者對本科室(窗口)的投訴，若協(xié)調(diào)處理不成，應(yīng)移交相關(guān)職能科室處理。投訴中心為綜合接待、協(xié)調(diào)投訴科室，患者到投訴中心投訴的，工作人員應(yīng)填寫《上饒縣人民醫(yī)院投訴登記表》，記錄投訴人反映的情況，并根據(jù)投訴事由轉(zhuǎn)相關(guān)部門接待處理?；颊咧苯拥皆恨k公室投訴的，工作人員應(yīng)根據(jù)投訴事由將投訴人帶至相應(yīng)職能科室。（三）投訴處理實行限時辦結(jié)制。投訴管理部門接到投訴后，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)向當(dāng)事部門、科室和相關(guān)人員了解、核實情況，當(dāng)事部門、科室和相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)予以積極配合。當(dāng)事科室接到投訴管理部門“醫(yī)療糾紛（投訴）受理通知”后或口頭、電話轉(zhuǎn)告后，必須在規(guī)定時間內(nèi)按要求提供書面情況說明、初步責(zé)任認(rèn)定及科室初步處理意見。投訴管理部門在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上提出處理意見，并反饋投訴人。屬醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的糾紛，一般應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。屬醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度和違章違紀(jì)方面的投訴，一般應(yīng)當(dāng)于3個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見；屬產(chǎn)品質(zhì)量問題而導(dǎo)致負(fù)有賠償責(zé)任的，一般應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。的規(guī)定》中的有關(guān)規(guī)定，做好向衛(wèi)生行政主管部門的報告工作。理日內(nèi)門的投訴自（四）對比較復(fù)雜的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療投訴中心應(yīng)當(dāng)報分管院長同意后召開醫(yī)療糾紛評析委員會進行技術(shù)評價，評價診療過程是否存在過失，并將評價結(jié)果及時上報分管院長或院長，一般應(yīng)當(dāng)于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。（五）醫(yī)院建立、完善醫(yī)患糾紛處置預(yù)案，建立快速反應(yīng)機制。突發(fā)事件發(fā)生時，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)主要負(fù)責(zé)人要“第一時間，到第一現(xiàn)場，履行第一責(zé)任人責(zé)任”。（六）對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，應(yīng)當(dāng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。（七）投訴管理部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真了解醫(yī)療活動的有關(guān)情況，耐心聽取反映意見和投訴，說明解釋醫(yī)療活動過程中的有關(guān)操作規(guī)程，及時解決患方所提出的合理要求，防止矛盾激化。（八）醫(yī)療糾紛的現(xiàn)場處置在醫(yī)患調(diào)解室進行，患方參與醫(yī)療糾紛處理人數(shù)較多時應(yīng)當(dāng)參照有關(guān)規(guī)定，由患方委派2-3名代表與醫(yī)院協(xié)商解決醫(yī)患糾紛。醫(yī)患糾紛協(xié)商不成的，患者有權(quán)向醫(yī)院所在地的衛(wèi)生行政部門提出行政處置或依法向人民法院提起訴訟、或申請到上饒縣醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會申請調(diào)解。（九）患方要求復(fù)印或封存病歷資料時，投訴中心、病案室應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定提供協(xié)助。（十）醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療過失、醫(yī)療糾紛后，必須妥善、完整地保管好醫(yī)療文件資料及相關(guān)原始資料，當(dāng)事科室嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文件資料及相關(guān)原始資料，必須對所提供的醫(yī)療文件資料及相關(guān)原始資料、鑒定材料的完整性、真實性負(fù)完全責(zé)任。（十一）涉及醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)告知投訴人按照《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，通過醫(yī)患雙方協(xié)商、衛(wèi)生行政部門調(diào)解、人民調(diào)解委員會調(diào)解、法律訴訟等途徑解決，并做好解釋疏導(dǎo)工作。（十二）屬于下列情形之一的投訴，投訴管理部門應(yīng)當(dāng)向投訴人說明情況，告知相關(guān)處理規(guī)定：1.投訴人已就投訴事項向人民法院起訴的;2.投訴人已就投訴事項向信訪部門反映并作出處理的;3.沒有明確的投訴對象和具體事實的;4.已經(jīng)依法立案偵查的治安案件、刑事案件;5.其他不屬于投訴管理部門職權(quán)范圍的投訴。（十三）投訴人應(yīng)當(dāng)依法文明表達意見和要求，向醫(yī)院投訴管理部門提供真實、準(zhǔn)確的投訴相關(guān)資料，配合醫(yī)院投訴管理部門的調(diào)查和詢問，不得擾亂醫(yī)療正常秩序。對于投訴人采取違法或過激行為的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時采取相應(yīng)措施并依法向公安機關(guān)和衛(wèi)生行政部門報告。四、質(zhì)量改進與檔案管理（一）醫(yī)院將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系，逐步建立投訴信息上報系統(tǒng)及處理反饋機制。投訴管理部門應(yīng)當(dāng)定期對投訴情況進行歸納分類和分析研究，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進意見或建議，督促相關(guān)部門、科室及時整改。（二）醫(yī)院工作人員有權(quán)對醫(yī)院管理、服務(wù)等各項工作進行內(nèi)部投訴，提出意見、建議，投訴管理部門應(yīng)當(dāng)予以重視，并及時處理、反饋。臨床一線醫(yī)務(wù)人員，對于發(fā)現(xiàn)的藥品、醫(yī)療器械、水、電、氣等醫(yī)療質(zhì)量安全保障方面的問題，有責(zé)任向投訴管理部門或者有關(guān)職能部門反映，投訴管理部門或有關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)及時處理、反饋。（三）投訴管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查：1.投訴人基本信息;2.投訴事項及相關(guān)證明材料;3.調(diào)查、處理及反饋情況;4.其他與投訴事項有關(guān)的材料。（四）各科室應(yīng)當(dāng)按照《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕206號)做好重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告的工作。五、監(jiān)督管理與責(zé)任追究（一）投訴中心應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)院投訴工作的監(jiān)督管理。投訴管理部門應(yīng)定期統(tǒng)計投訴情況，統(tǒng)計結(jié)果納入科主任目標(biāo)考核，與醫(yī)師定期考核、醫(yī)德考評、評優(yōu)評先等掛鉤。（二）未按照本規(guī)定開展投訴管理工作，有下列情形之一的，按照《醫(yī)療事故處理條例》、《關(guān)于違反信訪工作紀(jì)律處分暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處理，同時要追究有關(guān)部門負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人的責(zé)任：1.未實行“首訴負(fù)責(zé)制”，引起投訴人不滿的;2.無正當(dāng)理由，未在規(guī)定期限內(nèi)辦結(jié)投訴事項的;3.對職責(zé)范圍內(nèi)的投訴事項不接待、不處理、推卸責(zé)任的;4.在處理投訴事項過程中，敷衍塞職，推諉扯皮，導(dǎo)致矛盾激化，造成嚴(yán)重后果的;5.對可能造成社會影響的醫(yī)療安全事件，部門主要負(fù)責(zé)人不出面接待，不及時協(xié)調(diào)處理，導(dǎo)致矛盾激化，造成嚴(yán)重后果或較大社會影響的;6.發(fā)生越級上訪后，投訴管理部門主要負(fù)責(zé)人不按上級要求及時到達現(xiàn)場處置，造成嚴(yán)重后果或惡劣影響的;六、附則（一）本規(guī)定由投訴中心負(fù)責(zé)解釋。（二）本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。RX-YL-223首訴負(fù)責(zé)制度生效日期:2015-07-01為了強化醫(yī)院對患者的責(zé)任意識，充分體現(xiàn)醫(yī)院實行的人性化管理，有效緩解醫(yī)患之間的矛盾，進一步增強服務(wù)意識和提高服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)患之間建立起誠信機制，樹立和維護醫(yī)院在患者心目中所應(yīng)有的形象，根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)院投訴管理》有關(guān)要求，特制訂本制度。1.、全院各科室和職能部門均有責(zé)任受理病人和群眾（以下簡稱投訴人）來信、來訪、來電和其他郵件等反映我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)收費、服務(wù)態(tài)度、院務(wù)公開、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院環(huán)境等方面問題的投訴。2、投訴人向有關(guān)科室和職能部門投訴的，受理投訴的科室、部門工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱情接待，耐心細(xì)致地做好解釋工作，穩(wěn)定投訴人情緒，避免矛盾激化。3、受理投訴的科室和投訴接待人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取投訴人意見，對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的投訴，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，受理投訴的科室應(yīng)當(dāng)主動與醫(yī)院投訴中心報告，并引導(dǎo)投訴人到醫(yī)院投訴中心投訴。4、醫(yī)院投訴中心受理投訴后，應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)事科室和相關(guān)人員了解、核實情況，在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上提出處理意見，并向投訴人反饋。當(dāng)事科室和相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)予以積極配合。5、各科室之間要做好內(nèi)部的投訴移交、溝通和協(xié)調(diào)工作。RX-YL-224醫(yī)院信訪接待工作制度生效日期:2015-07-01工作的職責(zé)

1、接待本轄區(qū)公民，法人或者其他組織及鄉(xiāng)外人士向本單位反映情況，提出建議、意見或者投訴請求的來訪；

2、交辦、轉(zhuǎn)送、督辦來訪事項；

3、協(xié)調(diào)處理重大、疑難來訪問題；

4、及時、準(zhǔn)確地向分管院長反映重要的來訪情況；

5、向上級主管部門報告群眾來訪及來訪事項的處理情況，提出改進工作建議；

6、綜合分析來訪信息，開展調(diào)查研究；

7、向上級信訪工作機構(gòu)報送有關(guān)來訪統(tǒng)計；二、工作原則

1、堅持分級負(fù)責(zé)，誰主管、誰負(fù)責(zé)的原則；

2、堅持依法、及時、就地解決問題與疏導(dǎo)教育相結(jié)合的原則；

3、堅持預(yù)防和化解矛盾、糾紛相結(jié)合的原則；

4、堅持公開、便民的原則；

三、受理范圍

（一）受理

向本單位反映情況，提出建議，意見或投訴請求的來訪事項。

（二）不予受理

對以下信訪事項不予受理

1、屬于各級人民代表大會、縣級以上人民代表大會常務(wù)委員會、人民法院、人民檢察院職權(quán)范圍內(nèi)的；

2、已經(jīng)或者依法應(yīng)當(dāng)通過訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑解決的；

3、有權(quán)處理的黨政機關(guān)已經(jīng)受理或正在辦理的；

4、無實質(zhì)性內(nèi)容的來訪事項；

5、其他不屬于本單位職權(quán)范圍內(nèi)的事項。

（二）不再受理

以下來訪事項不再受理

1、有權(quán)處理的黨政機關(guān)已經(jīng)復(fù)核終結(jié)的；

2、來訪人不服辦理、復(fù)查意見，無正當(dāng)理由未在規(guī)定期限內(nèi)提出復(fù)查、復(fù)核請求的。

四、特殊情況處理

1、對來訪人違反《信訪條例》第二十條規(guī)定的，接待工作人員應(yīng)當(dāng)對其進行勸阻、批評或者教育；經(jīng)勸阻、批評和教育無效的，由公安部門處置。

2、接待工作人員發(fā)現(xiàn)來訪人員中有精神病人的，應(yīng)通知其所在地區(qū)、單位或監(jiān)護人將其領(lǐng)回。對不能控制自己行為、妨礙信訪秩序的精神病人，接待工作人員通知公安部門到現(xiàn)場妥善處理。

3、接待工作人員發(fā)現(xiàn)來訪人員中患有惡性傳染病的，應(yīng)迅速通知醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處置，并通知來訪人所在地有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)來本單位處理。

4、對越級集體上訪，滯留信訪場所，或有過激行為的來訪人員，需要有關(guān)部門來人勸返的，接待工作人員應(yīng)及時通知有關(guān)單位負(fù)責(zé)人立即派員來本單位勸返。

5、對信訪問題按規(guī)定處理后，來訪人拒不接受處理意見并無理取鬧的，接待工作人員應(yīng)向領(lǐng)導(dǎo)報告，由有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)通知公安部門派民警到現(xiàn)場依法妥善處置。

五、工作紀(jì)律

接待工作人員要嚴(yán)格遵守《信訪條例》、《江西省信訪條例》的規(guī)定。

1、不得刁難、歧視來訪人；

2、不得擅自向來訪人就來訪事項的處理作實質(zhì)性的表態(tài)或透露內(nèi)部研究的情況；

3、不得接受來訪人贈送的禮品、禮金或有價證券；

4、不得接受來訪人和接訪人的吃請；

5、與來訪人或者來訪事項有直接利害關(guān)系的接待工作人員應(yīng)當(dāng)主動申請回避；

6、不得干預(yù)或擅自辦理來訪事項。RX-YL-