門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范例

------------------------------------------------------------------------門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范例門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范例咽異物目的：掌握咽異物的種類和常見(jiàn)位置。掌握咽異物的取出方法。要求：能夠熟練診治咽異物患者。能夠掌握取咽異物的常見(jiàn)方法。實(shí)習(xí)重點(diǎn)：掌握咽異物的常見(jiàn)位置和間接喉鏡下尋找咽異物的方法。掌握間接喉鏡下和纖維喉鏡下取異物的方法。實(shí)習(xí)難點(diǎn)：實(shí)習(xí)同學(xué)通常對(duì)間接喉鏡檢查法的掌握不夠熟練。診治要點(diǎn)：一般有明確的異物食入史。吞咽疼痛。治療要點(diǎn)：取出異物。進(jìn)入咽旁或咽后間隙時(shí)可手術(shù)取出。門(mén)診病歷：咽異物xx年xx月xx日食魚(yú)后咽部異物感3小時(shí)患者3小時(shí)前食魚(yú)時(shí)出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時(shí)刺痛感加劇。PE：雙扁桃體無(wú)紅腫，左扁桃體上極可見(jiàn)魚(yú)刺狀異物一個(gè)。咽后壁無(wú)充血，舌根會(huì)厭谷犁狀窩等部位未見(jiàn)異物。Imp:咽異物R：取出異物簽名：xxx食道異物目的：掌握咽異物的種類和常見(jiàn)位置。掌握咽異物的取出方法。要求：能夠熟練診治食道異物患者。了解取食道異物的常見(jiàn)方法。能夠正確進(jìn)行宣教。實(shí)習(xí)重點(diǎn)：了解食道異物停留的常見(jiàn)位置。了解食道異物的臨床表現(xiàn)和鋇餐檢查法。了解食道異物的并發(fā)癥。實(shí)習(xí)難點(diǎn)：無(wú)診治要點(diǎn)：一般有明確的異物食入史。吞咽疼痛。吞咽困難。X線平片或鋇餐檢查可有透光或不透光影。治療要點(diǎn)：食道鏡取出異物。手術(shù)取異物。門(mén)診病歷：食道異物xx年xx月xx日食棗后胸骨后痛3小時(shí)患者3小時(shí)前食棗時(shí)不慎將棗核咽下，當(dāng)時(shí)即覺(jué)胸骨后疼痛?；颊咴噲D大口進(jìn)食饅頭，但覺(jué)不能咽下，大量喝水后方將饅頭咽下?；颊咝毓呛筇弁闯掷m(xù)存在而急診來(lái)院。PE：扁桃體無(wú)紅腫，間接喉鏡下下咽未見(jiàn)異物。聲門(mén)所見(jiàn)無(wú)異常。急診食道鋇餐：食道光滑無(wú)梗阻，中段可見(jiàn)鋇劑中有1厘米大小透光影。Imp:食道異物R：內(nèi)鏡下異物取出術(shù)留觀，注意有無(wú)胸痛禁食禁飲一天抗生素靜脈補(bǔ)液簽名：xxx急性會(huì)厭炎XX年XX月XX日XX時(shí)XX分咽痛5小時(shí)患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺(jué)咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有呼吸困難。PE：T380CP100次/分呼吸平穩(wěn)。鼓膜無(wú)充血無(wú)穿孔，標(biāo)志清晰。各鼻甲無(wú)腫脹，雙中鼻道無(wú)膿涕無(wú)新生物。張口無(wú)受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無(wú)偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無(wú)聲嘶，無(wú)喉鳴。會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門(mén)無(wú)法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無(wú)腫脹壓痛。診斷：急性會(huì)厭炎R(shí)：留觀，密切觀察呼吸及生命體征向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)靜脈點(diǎn)滴抗生素及激素床旁備氣管切開(kāi)包病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查簽名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史P.E：一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié),質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。Imp：急性咽炎R(shí)：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25X6#/0.25Qd3、中藥清熱解毒：雙黃連10支X2盒/1支Tid簽名：xxx喉外傷XX年XX月XX日ENT--HNS主訴：車(chē)禍后聲嘶、痰中帶血一天，伴喉部疼痛，呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重R：一般情況可，神志 清除。血壓：110/70mmHg喉及下咽：間接喉鏡下見(jiàn)舌扁桃體無(wú)腫大，喉粘膜腫脹充血，會(huì)厭粘膜充血，左聲帶黏膜撕裂并向中線側(cè)膨隆，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，活動(dòng)受限。右側(cè)聲帶充血，運(yùn)動(dòng)可。聲門(mén)裂3-4mm頸胸部：頸部腫脹，頸前偏左可見(jiàn)直徑約5cm之瘀斑，皮下氣腫，喉外形破壞，可觸及喉軟骨骨擦感。氣管，甲狀腺，頸部淋巴結(jié)無(wú)法觸及。呼吸困難，吸氣時(shí)可聞及喉鳴音，胸骨上窩吸氣時(shí)稍凹陷。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，雙側(cè)鼓膜完整，半透明，標(biāo)志清，光錐存在，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。音叉試驗(yàn)無(wú)異常。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻翼扇動(dòng)，前庭無(wú)癤腫。雙側(cè)鼻腔粘膜無(wú)水腫，鼻中隔無(wú)明顯偏曲，下鼻甲無(wú)充血腫大，中鼻甲無(wú)水腫，中鼻道無(wú)分泌物及新生物，嗅裂及鼻底無(wú)分泌物及膿涕?？谇唬荷舷铝醒勒R無(wú)缺損，無(wú)齲齒。牙齦黏膜光滑無(wú)出血，腫脹及膿性分泌物。舌體不大，口底黏膜光滑，未見(jiàn)新生物。舌下腺，頜下腺，下頜下腺管口黏膜光滑，無(wú)腫脹，未觸及腫大。鼻咽：間接鼻咽鏡下見(jiàn)鼻咽頂光滑，雙側(cè)咽鼓管口及圓枕對(duì)稱，無(wú)分泌物及新生物，雙側(cè)咽隱窩存在，無(wú)新生物。口咽：口咽腔粘膜慢性充血，懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體不大，軟腭抬舉正常，咽后壁淋巴濾泡輕度增生。Imp：喉鈍挫傷喉梗阻呼吸困難(II度)R：1CT檢查2密切觀察，必要時(shí)氣管切開(kāi)3入院簽名：Xxx慢性咽炎2004.11.25咽部異物感6月。發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。P.E：一般情況好。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。Imp：慢性咽炎R(shí)：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、中藥：冬凌草片100#/4#Tid簽名：xxx急性扁桃體炎發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天?；颊甙l(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。P.E：一般情況可，急性面容，體溫380耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié),質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。Imp：急性扁桃體炎R(shí)：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、嗽口：口泰嗽口液200ml/嗽口飯后嗽3、抗生素：泰力特0.25X6#/0.25Qd4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支X2盒/1支Tid5、清熱解痛藥：泰諾10#/1#Prn簽名：xxx咽乳頭狀瘤××××年××月××日主訴：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)咽部腫物1月余P.E：懸雍垂體部、軟腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃體表面有形如桑椹狀白色腫物，呈乳頭狀聚集。耳、鼻咽部、下咽及喉部未見(jiàn)異常。Imp：咽乳頭狀病R：手術(shù)切除腫物簽名：xxx鼻咽纖維血管瘤××××年××月××日主訴：反復(fù)右鼻腔出血1年余，右鼻堵3個(gè)月，左鼻堵1個(gè)月?，F(xiàn)病史：近十年多反復(fù)右鼻出血，開(kāi)始量少，逐漸出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3個(gè)月，持續(xù)性左鼻腔持續(xù)性堵塞1個(gè)月。P.E：鼻咽部可見(jiàn)表面光滑腫物，色淡紅，表面有明顯血管紋，雙側(cè)鼻腔總鼻道可見(jiàn)有結(jié)節(jié)狀腫物。耳、口咽部、下咽及喉未見(jiàn)異常。Imp：鼻咽纖維血管瘤R：鼻咽部、鼻腔、鼻竇CT片手術(shù)治療簽名：xxx鼻咽癌××××年××月××日主訴：涕中帶血1月，左耳悶漲感，聽(tīng)力下降1周?，F(xiàn)病史：間斷鼻涕中帶血，痰中帶血1個(gè)月，左耳堵塞、悶脹感伴聽(tīng)力下降1周。P.E：鼻咽部左側(cè)咽隱窩處可見(jiàn)有菜花樣腫物，壓迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蠟黃色，有毛發(fā)狀線，鼻腔、口咽、下咽及喉未見(jiàn)異常。Imp：鼻咽癌R：鼻咽部CT掃描纖維鼻咽鏡取活檢簽名：xxx變應(yīng)性鼻炎××××年××月××日患者：xx女，35歲雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余?；颊哌B續(xù)兩年開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴(yán)重時(shí)耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時(shí)出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個(gè)，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過(guò)敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾Imp為“變應(yīng)性鼻炎”。P.E：雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。Imp：變應(yīng)性鼻炎R(shí)：過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)。鼻腔分泌物嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。西替利嗪10mgqd雷諾考特鼻噴劑噴鼻，每日2次簽名：xxx急性鼻炎××××年××月××日鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。P.E：T37.5℃Imp：急性鼻炎R(shí)：注意休息。抗病毒口服液10mltid感冒通2＃tid1％呋喃西林麻黃素10ml×1/2-3滴一日三次簽名：xxx慢性單純性鼻炎××××年××月××日間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。兩年前感冒后開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無(wú)膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。P.E：雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應(yīng)佳，中鼻道無(wú)膿涕，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。Imp：慢性單純性鼻炎R(shí)：鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。1％呋喃西林麻黃素10ml×1/2-3滴一日三次簽名：xxx鼻中隔偏曲××××年××月××日雙側(cè)漸進(jìn)性鼻堵伴頭痛4年。四年前開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵，伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛，右側(cè)明顯，偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可見(jiàn)蟻棘突，右側(cè)下甲肥大，對(duì)麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見(jiàn)膿性分泌物。Imp：鼻中隔偏曲R：建議手術(shù)治療。簽名：xxx急性化膿性鼻竇炎××××年××月××日右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。P.E：T37.6℃Imp：急性化膿性上頜竇炎（右）R：克拉霉素0.5qd1％呋喃西林麻黃素10ml×1/2-3滴一日三次吉諾通0.3tid鼻竇CT（冠狀位）復(fù)診，必要時(shí)行上頜竇穿刺治療簽名：xxx鼻出血××××年××月××日患者xxx男，18歲左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退，無(wú)其他鼻外傷及手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。P.E：鼻外觀無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。Imp：鼻中隔偏曲鼻出血（左）R：1，1%麻黃素及地卡因棉片充分加壓收縮并麻醉鼻黏膜2—3分鐘后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，將卷棉子壓在出血處片刻，局部形成白色藥膜覆蓋于出血處而止血。2，復(fù)方薄荷油10ml點(diǎn)鼻，一日三次3，忌食辛辣刺激食物4，三日后復(fù)診簽名：xxx鼻腔異物××××年××月××日患者某某男6歲右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余兩周前始感右側(cè)鼻塞，漸進(jìn)性加重，伴有右鼻腔膿涕，有臭味，無(wú)上感史，無(wú)打噴嚏流清涕史，不伴頭痛，追問(wèn)病史后得知曾有將紙團(tuán)塞入右鼻腔史。P.E：鼻外觀正常，右側(cè)鼻腔較多膿性分泌物，吸凈后可見(jiàn)鼻黏膜輕度腫脹，總鼻道有一灰白色異物，左鼻腔正常Imp：鼻腔異物（右）R：1，清理鼻腔后用異物鉤將異物取出2，1%麻黃素點(diǎn)鼻三天3，口服抗生素簽名：xxx鼻骨骨折××××年××月××日患者某某，女34歲鼻外傷后鼻腔出血、外觀畸形兩小時(shí)兩小時(shí)前鼻部被他人撞傷，當(dāng)時(shí)鼻腔出血、右側(cè)外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。傷后無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)鼻腔流出淡血水樣分泌物。P.E：鼻外觀腫脹，畸形，鼻梁向左偏斜，右側(cè)鼻背塌陷，皮膚完整無(wú)裂傷，右側(cè)鼻背有明顯觸痛及骨檫音，雙側(cè)鼻前庭及鼻腔內(nèi)可見(jiàn)血跡，無(wú)活動(dòng)性出血，右鼻黏膜腫脹，中鼻道和中鼻甲視不清，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。鼻骨側(cè)位片示：鼻骨連續(xù)性中斷，遠(yuǎn)端向后下移位，局部軟組織腫脹Imp：1，鼻外傷2，鼻骨骨折R：1，表面麻醉下行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)后油紗條雙鼻腔填塞2，抗生素口服3，兩天后復(fù)診，取紗條簽名：xxx急性外耳濕疹××××年××月××日左耳癢伴流黃水3天3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳奇癢難忍，有燒灼感。并出現(xiàn)左耳道流大量黃水，不粘，無(wú)特殊臭味。輕微耳鳴，持續(xù)低調(diào)。無(wú)明顯聽(tīng)力減退。無(wú)耳痛。無(wú)眩暈及口眼歪斜。2年前患過(guò)蕁麻疹。否認(rèn)“腳氣”、哮喘等其它過(guò)敏性疾病。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。P.E:耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹，黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄，堆積淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整，輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。Imp：急性外耳濕疹（左耳）R：避免抓耳硼酸粉50g溶于1000ml溫水內(nèi)濕敷b.i.d氯氟舒松霜10g外用，t.i.d仙特明10mg每日1次簽名：xxx大皰性鼓膜炎××××年××月××日右耳劇痛1天一天前出現(xiàn)右耳劇痛，悶脹感，聽(tīng)力輕度下降。無(wú)發(fā)熱、咽痛及肌肉酸痛。無(wú)耳道流膿及血水。偶爾出現(xiàn)低調(diào)耳鳴。無(wú)面部及口眼歪斜。無(wú)眩暈。一周前有感冒病史。P.E：耳廓無(wú)皮疹及紅腫。耳道骨部皮膚充血，鼓膜后上近耳道后壁處可見(jiàn)多個(gè)紫紅色血泡，遮蓋鼓膜。青霉素過(guò)敏史。Imp：大皰性鼓膜炎（右耳）R：1.無(wú)菌操作下刺破血泡，聽(tīng)力恢復(fù)及耳悶脹感消失2.索米痛0.510/0.5p.r.nq.6.h3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d4.阿奇霉素0.156/0.15q.d簽名：xxx耵聹栓塞××××年××月××日雙耳聽(tīng)力減退2天2天前游泳后，出現(xiàn)雙側(cè)耳朵聽(tīng)力減退，但尚能聽(tīng)見(jiàn)對(duì)方談話，聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調(diào)持續(xù)耳鳴。無(wú)耳痛、耳道流膿。無(wú)眩暈。P.E：雙側(cè)耳道被棕黑色塊狀物堵塞，觸之軟。取出雙側(cè)耳道耵聹團(tuán)塊后，見(jiàn)耳道骨部皮膚完整，無(wú)潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。Imp：耵聹栓塞（雙耳）R：1.取出耵聹，清潔耳道2.3％硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d簽名：xxx外耳道異物××××年××月××日右耳內(nèi)突然劇痛及響動(dòng)10分鐘10分鐘前，于睡眠中突感右耳內(nèi)有一小蟲(chóng)進(jìn)入，致耳內(nèi)劇痛，響動(dòng)聲大，十分恐懼。無(wú)藥物過(guò)敏史。P.E：右耳道深部可見(jiàn)褐色物，堵塞耳道，鼓膜無(wú)法檢視。用2％酚甘油滴滿耳道至耳道內(nèi)響動(dòng)消失后，取出褐色物，為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血，鼓膜完整。左耳：（－）。Imp：外耳道異物（右耳）R：1.取出異物3％硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d阿莫西林0.5X20/0.5t.i.d簽名：xxx先天性耳前瘺管××××年××月××日左耳前腫痛3天。患者自幼發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳前小孔，局部無(wú)紅腫及疼痛，無(wú)分泌物溢出，未予處置。于十年前起漸覺(jué)左耳前不適，局部腫痛，自行用水蒸氣熏蒸好轉(zhuǎn)。此后間斷反復(fù)發(fā)作左耳前腫痛，共5次，擠壓局部有分泌物溢出，無(wú)耳道流膿，聽(tīng)力無(wú)減退，不伴發(fā)熱及頭痛，消炎治療（具體不詳）后癥狀緩解。3天前洗頭后左耳前再次出現(xiàn)腫痛，為跳痛，難以忍受，不伴發(fā)燒，頸部無(wú)腫痛。1.8歲時(shí)“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”。2.十年前“剖宮產(chǎn)”手術(shù)史。P.E：左耳輪腳前方皮膚紅腫，隆起，有明顯壓痛和波動(dòng)感，其上可見(jiàn)有一個(gè)針尖大小孔，有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無(wú)紅腫，無(wú)異常分泌物，鼓膜完整，光錐等標(biāo)志清楚，無(wú)充血、凹陷、液平。頸淋巴結(jié)未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－）Imp：先天性耳前瘺管繼發(fā)感染，膿腫形成(左)R：1.切開(kāi)引流：常規(guī)消毒，0.5％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，于耳前波動(dòng)感最明顯處垂直切開(kāi)皮膚及皮下，直達(dá)膿腔，有約3毫升膿血溢出，伴少量豆渣樣物，膿腔各壁有爛肉芽，易出血。用無(wú)菌生理鹽水充分清洗膿腔，放置橡皮引流條。2.明日復(fù)查，局部換藥。3.抗生素。簽名：xxx急性外耳道炎××××年××月××日挖耳后右耳劇痛一天。昨天用發(fā)卡挖耳，不久便出現(xiàn)右耳痛，張口時(shí)加重。無(wú)耳溢液，無(wú)聽(tīng)力下降。P.E：右耳屏壓痛（＋），耳廓牽拉痛（＋）。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹，輕度充血，無(wú)分泌物，耳道變窄，鼓膜看不見(jiàn)。左耳（—）鼻、咽、喉（－）Imp：急性外耳道炎（右）R：1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。2．抗生素。3.局部理療。簽名：xxx慢性外耳道炎××××年××月××日雙耳騷癢三月。三個(gè)月來(lái)常感到耳內(nèi)劇癢，挖耳后可有短暫緩解。有時(shí)耳內(nèi)有少量黃水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶，無(wú)明顯聽(tīng)力減退。既往史：無(wú)特殊。P.E：雙側(cè)外耳不寬，皮膚增厚，粗糙，后壁附有薄層黃色痂皮。雙側(cè)鼓膜完整，輕度粗糙。鼻、咽、喉（－）Imp：慢性外耳道炎（雙側(cè)）R：1．避免搔抓，保持耳道干燥。2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。簽名：xxx耳廓假性囊腫××××年××月××日發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方隆起一周。一周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳廓上方局限性隆起，一周來(lái)隆起緩慢增大，無(wú)脹滿、疼痛等局部不適癥狀，無(wú)耳鳴、耳悶、聽(tīng)力減退。既往史：無(wú)特殊。P.E：右側(cè)舟狀窩上方可見(jiàn)一直徑3厘米局限性囊腫樣隆起，表面皮膚色澤正常，境界清除，有輕微彈性感，無(wú)壓痛。耳道及鼓膜均正常。左耳（－）。鼻、咽、喉（－）Imp：耳廓假性囊腫（右側(cè)）R：1.囊腫穿刺抽液，石膏固定。2.抗生素。3.二周復(fù)查，取石膏。簽名：xxx急性化膿性中耳炎××××年××月××日右耳痛3天伴流膿1天3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出，聽(tīng)力稍下降，無(wú)眩暈及惡心嘔吐。既往無(wú)中耳炎史。P.E：右耳道可見(jiàn)多量粘膿性分泌物，清理后見(jiàn)鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動(dòng)溢膿。左耳道清潔，鼓膜正常。Imp：急性化膿性中耳炎（右）R：1.全身應(yīng)用足量的抗生素（應(yīng)做藥敏試驗(yàn)）2.局部用滴耳藥3.隨診簽名:xxx分泌性中耳炎××××年××月××日患者：xxx性別：x年齡：5歲2年來(lái)雙耳聽(tīng)力下降，伴鼻堵、膿涕，偶伴耳痛?？措娨暫蛯?duì)話時(shí)需要大聲喊叫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，聽(tīng)力改善欠佳。偶訴頭痛及耳悶。晚上睡眠時(shí)張口呼吸。P.E：雙耳鼓膜完整，內(nèi)限，光錐消失。呈琥玻色。運(yùn)動(dòng)消失。鼻咽：用麻黃素收縮鼻腔后，內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)鼻咽頂腺樣體堵塞后鼻孔及咽鼓管口?？谘剩狠p度充血。舌腭弓無(wú)充血。扁桃體II0，無(wú)栓塞物及瘢痕。見(jiàn)咽后壁少許散在淋巴濾泡。純音測(cè)聽(tīng)檢查示雙耳傳導(dǎo)性聾，PTA右耳58dB，左耳52dB。聲導(dǎo)抗檢查為雙耳“B”形圖。頸部側(cè)位片提示：鼻咽頂軟組織影，光滑，境界清楚。Imp：慢性分泌性中耳炎（雙側(cè)）腺樣體肥大R:收住入院，擇期行“雙耳鼓膜置管術(shù)，腺樣體切除術(shù)”簽名：xxx良性陣發(fā)性位置性眩暈××××年××月××日患者無(wú)感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天，患者每于臥位或右側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)意識(shí)喪失。既往：3個(gè)月前類似發(fā)作，1天后自發(fā)緩解，聽(tīng)力無(wú)下降。否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。P．E：一般情況可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平眼震，右耳朝下時(shí)向右，左耳朝下時(shí)向左。電測(cè)聽(tīng)（-）聲導(dǎo)抗（-）OAE（-）ABR（-）前庭功能試驗(yàn)：位置性和變位性試驗(yàn)（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續(xù)時(shí)間20秒，有疲勞。Imp：良性陣發(fā)性位置性眩暈R：1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈2.乘暈寧50mgtid3.敏使朗6mgtid4.胃復(fù)安10mgimst5.如眩暈持續(xù)不緩解，可進(jìn)行耳石復(fù)位療法簽名：xxx梅尼埃病××××年××月××日4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時(shí)左右，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無(wú)意識(shí)喪失，伴有右耳聽(tīng)力下降，低頻耳鳴?？诜炌５人幬锞徑猓院竺磕觐愃瓢l(fā)作一次，聽(tīng)力波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)下降，有復(fù)聽(tīng)，此次相同癥狀發(fā)作1小時(shí)。既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。P．E：一般情況可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左。電測(cè)聽(tīng)：低頻下降型聽(tīng)力曲線，骨導(dǎo)下降：PTA45dB。重振、閾上聽(tīng)功能試驗(yàn)（+）聲導(dǎo)抗：A型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）耳蝸電圖：－SP/AP>0.38OAE：耳蝸功能中度受損ABR：潛伏期（-），閾值65dB甘油實(shí)驗(yàn)（+）前庭功能試驗(yàn)：右側(cè)前庭功能減退Imp：梅尼埃?。ㄓ遥㏑：1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈2.乘暈寧50mgtid3.敏使朗6mgtid4.VitB110mgtid5.彌可保500ügtid6.5%GS500mlivdropqd3天復(fù)方丹參16ml7.胃復(fù)安10mgimst8.隨診，如明顯影響生活可考慮內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)簽名：xxx鼓膜外傷××××年××月××日右耳外傷1小時(shí)。1小時(shí)前患者被人手掌打傷右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽(tīng)力下降?；颊邿o(wú)眩暈，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)頭疼、無(wú)惡心、無(wú)身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來(lái)我院急診室。既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)中耳炎病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。P．E：一般情況可，神情、精神可。Bp：110/80mmHg。左耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。右耳廓無(wú)畸