膿毒癥中醫(yī)思考

膿毒癥中醫(yī)思考第一頁，共27頁。1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定義了SIRS/膿毒癥/重癥膿毒癥/膿毒癥休克

2001年在華盛頓召開的國際膿毒癥會(huì)議提出了用于膿毒癥診斷的擴(kuò)展癥狀和體征列表，以及膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)(即易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙）2002年10月，ESICM、SCCM和國際膿毒癥論壇提出了《巴塞羅那宣言》，共同呼吁采取措施，爭取在5年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低25％2004年起草了拯救膿毒癥/膿毒癥休克治療指南2008年公布了第二版拯救膿毒癥/膿毒癥休克治療國際指南2012年SCCM/ESICM對2008版拯救膿毒癥治療指南進(jìn)行修訂2016年SCCM/ESICM第三次共識(shí)重新定義了膿毒癥和膿毒癥休克背景第二頁，共27頁。1991年膿毒癥共識(shí)會(huì)議首次定義膿毒癥為感染引起的SIRS，若伴器官功能障礙定義為重癥膿毒癥，膿毒癥休克則定義為“充分液體復(fù)蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓”（Sepsis-1）。2001年第二次共識(shí)會(huì)議雖然認(rèn)識(shí)到這些定義的局限，但是鑒于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，并未重新定義，只是提出了膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)(即易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙）（Sepsis-2）。2016年第三次共識(shí)指出，SIRS標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映失調(diào)的危及生命的宿主反應(yīng)，將膿毒癥重新定義為宿主對感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙，不再使用重癥膿毒癥和SIRS的概念（Sepsis-3）。膿毒癥定義的演變第三頁，共27頁。WhatisSIRS？是指感染或非感染因素（創(chuàng)傷、大手術(shù)、心肺復(fù)蘇）等打擊所致的機(jī)體高代謝、高動(dòng)力循環(huán)及過度的免疫反應(yīng)，多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)失控性釋放的一種表現(xiàn)。第四頁，共27頁。膿毒癥相關(guān)概念第五頁，共27頁。器官功能障礙新定義明確指出：血乳酸＞2mmol/L第六頁，共27頁。1991年ACCP/SCCM提出膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在明確感染，并具備下列兩項(xiàng)以上臨床特征：體溫﹥38.3℃或﹤36℃；心率﹥90次∕分；呼吸頻率﹥20次/分或PaCO2﹤32mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L。注：以SIRS的標(biāo)準(zhǔn)定義太過寬泛，特異性太低。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（sepsis-1）第七頁，共27頁。一般臨床特征：發(fā)熱（T﹥38.3℃）或低體溫（T﹤36℃）；心率﹥90次∕分，或大于不同年齡正常值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸急促；意識(shí)狀態(tài)改變；明顯水腫或液體正平衡（24h超過20ml∕kg）；高血糖癥（血糖﹥7.7mmol／L)且無糖尿病史。炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L）；或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L）或白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但幼稚白細(xì)胞>10%；C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；降鈣素原>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。第八頁，共27頁。器官功能障礙的指標(biāo)：低氧血癥（PaO2∕FiO2<300mmHg）；急性少尿（尿量<0.5ml/Kg/h或2h少于45ml）；血肌酐增加﹥44.2umol∕L（0.5mg/dl)；凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值﹥1.5或APTT﹥60s）；腸梗阻（腸鳴音消失）；血小板減少（PLT<100×109∕L）；高膽紅素血癥﹥70mmol/L；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓＜90mmHg，或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降超過40mmHg或低于年齡段正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。組織灌注：高乳酸血癥(>1mmol/L)；毛細(xì)血管再灌注不足或皮膚花斑。第九頁，共27頁。膿毒癥最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（sepsis-3）第十頁，共27頁。第十一頁，共27頁。集束化治療方案

免疫調(diào)理深靜脈血栓預(yù)防營養(yǎng)支持治療血糖管理持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）糖皮質(zhì)激素應(yīng)激性潰瘍液體復(fù)蘇碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜與肌松第十二頁，共27頁。早在20世紀(jì)70年代，王今達(dá)教授等通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了中醫(yī)“肺與大腸相表里”的客觀性與重要性，并提出了“腸道菌群移位入血導(dǎo)致內(nèi)源性感染，序貫啟動(dòng)多器官損傷”的理論。20世紀(jì)80年代通過“內(nèi)毒素攻擊一血小板及炎性細(xì)胞被激活一血栓素A：瀑布樣釋放一微循環(huán)障礙一多器官損傷”的實(shí)驗(yàn)，提出了“膿毒癥是炎癥介質(zhì)間接致病”的假說，并提出了對嚴(yán)重感染應(yīng)采用“菌毒并治”的理論，研制出“血必凈注射液”，總結(jié)出膿毒癥治療的“三證三法”，即血瘀證用活血化瘀法、毒熱證用清熱解毒法、急性虛證用扶正固本法，后補(bǔ)充通里攻下法治療腑氣不通證，即“四證四法”?，F(xiàn)代中醫(yī)對膿毒癥的研究

---王今達(dá)教授的“四證四法”及“菌毒炎并治”治療膿毒癥

第十三頁，共27頁。第十四頁，共27頁。病因

“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”第十五頁，共27頁。膿毒癥病理基礎(chǔ)---氣陰兩虛陰竭陽脫，臟真受損?！笆傧辔＃箽獾篱]塞而不通，形乃大傷”第十六頁，共27頁。《類經(jīng)》云：“深而在內(nèi)者，為陰絡(luò)···淺而在外者，為陽絡(luò)?！比~天士云：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”。正虛而邪盛，毒邪由表淺之陽絡(luò)迅速深入陰絡(luò)，成為主要的病變位置。絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)。病邪盤踞臟腑之絡(luò)，疾病纏綿難愈，臟腑功能難以恢復(fù)瘀滯絡(luò)脈是膿毒癥的重要部位第十七頁，共27頁。毒邪外受，始發(fā)肺衛(wèi)，肺為嬌臟，其為華蓋，開竅于鼻，正如葉天士所言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｄ摱景Y患者正氣虧虛難以抗邪外出，而內(nèi)外毒邪互結(jié)、熾盛，易于內(nèi)陷直犯營血。微循環(huán)、凝血功能障礙。內(nèi)陷營血是膿毒癥主要病變層次第十八頁，共27頁。感染太陽病、衛(wèi)分證（膿毒癥）麻黃湯類方銀翹散證桂枝湯證陽明病、少陽證、三陽合病氣分證、氣營兩燔證（嚴(yán)重膿毒癥）白虎、承氣湯證麻杏石甘湯證柴胡輩證清營湯證營血分證、三陰?。摱景Y多臟器功能障礙）犀角地黃湯證四逆湯、真武湯證、生脈散、參附湯、烏梅丸證第十九頁，共27頁。膿毒癥高熱期

–外感發(fā)熱膿毒癥凝血功能紊亂期

–血證膿毒癥休克期

–厥脫證臟器功能受損期

–黃疸、關(guān)格、陽明病、結(jié)胸證

基于病理膿毒癥分期第二十頁，共27頁。1．急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷

★氣虛陽傷陰損，瘀毒損絡(luò)，肺氣失司證治法：益氣回陽固脫，活血解毒調(diào)氣方藥：生脈散合宣白承氣湯紅參30g麥冬30g五味子15g

全瓜蔞30g生麻黃9-15g炒杏仁10g生大黃15-30g桑白皮15g生甘草6g臟器功能受損期

第二十一頁，共27頁?！镳龆緭p絡(luò)，氣化不利證治法：活血解毒，溫陽化氣方藥：生大黃30g制附片15g地榆炭60g桂枝15g

煅龍牡各30g活性炭60g

水煎濃縮200毫升，100毫升直腸點(diǎn)滴，12小時(shí)一次。

2．急性腎功能障礙第二十二頁，共27頁?！餁馓搨骰療o力證治法：益氣通腑，扶正祛邪方藥：生黃芪30-90g生大黃15g枳實(shí)15g厚樸15g當(dāng)歸30g芒硝20-40g（沖服）芒硝首次使用，得利便止，不可過劑。水煎濃縮200毫升，分四次口服，或分兩次直腸點(diǎn)滴，每12小時(shí)一次。3．急性胃腸功能障礙期第二十三頁，共27頁。★氣虛陽脫陰竭證治法：益氣回陽固脫方藥：早期用紅參30-120g濃煎頻服，不拘多少；休克期用紅人參30-120g麥冬30g五味子15g制附片30-60g山萸肉30-120g紅花15g當(dāng)歸15g水煎濃縮200毫升，頻服。4．急性循環(huán)功能障礙期第二十四頁，共27頁。

多與其他器官功能障礙并見，出現(xiàn)嗜睡即可加用安宮牛黃丸1丸，每六小時(shí)一次，連用三天，每天靜脈點(diǎn)滴醒腦靜注射液20毫升，連用七至十天。5．急性腦功能障礙

第二十五頁，共27