腦血管病講座.2

腦血管病講座.2第一頁(yè)，共47頁(yè)。中國(guó)疾病首位死因—腦中風(fēng)第二頁(yè)，共47頁(yè)。動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈血管某些部位的內(nèi)膜下有脂肪沉積，使動(dòng)脈壁增厚、變硬、斑塊內(nèi)部壞死，管腔狹窄。動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)性：動(dòng)脈硬化失去彈性、變硬、變脆、管腔狹窄，導(dǎo)致組織器官供血、供氧減少，而發(fā)生缺血或出血性疾病。第三頁(yè)，共47頁(yè)。腦供血?jiǎng)用}聽(tīng)診區(qū)第四頁(yè)，共47頁(yè)。頸動(dòng)脈檢查—頸動(dòng)脈B超第五頁(yè)，共47頁(yè)。腦血管病6第六頁(yè)，共47頁(yè)。健康生活方式第七頁(yè)，共47頁(yè)。祝中老年朋友健康長(zhǎng)壽！第八頁(yè)，共47頁(yè)。急診頭CT可很好地將腦出血與腦梗死區(qū)分開(kāi)那如果CT正常呢？——當(dāng)然得靠核磁共振了！9第九頁(yè)，共47頁(yè)。卒中輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心理及認(rèn)知功能檢查心臟相關(guān)檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（TCD、CTA、MRA、DSA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）10第十頁(yè)，共47頁(yè)。11卒中檢查11第十一頁(yè)，共47頁(yè)。缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石治療就是二級(jí)預(yù)防12第十二頁(yè)，共47頁(yè)。動(dòng)脈源性卒中的二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層病因和發(fā)病機(jī)制分型抗血小板他汀降壓極高危動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈源性栓塞低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀個(gè)性化降壓達(dá)標(biāo)謹(jǐn)慎降壓首選CCB高危動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，伴有下列危險(xiǎn)因素中的1個(gè)腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄糖尿病持續(xù)吸煙代謝綜合征冠心病氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB，合并糖尿病和代謝綜合征時(shí)考慮ARB中危其他腦梗死阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)ACEI/ARB/利尿劑／CCB13第十三頁(yè)，共47頁(yè)。腦出血自從有了頭顱CT及核磁共振后，腦出血的診斷已不成問(wèn)題，但對(duì)腦出血病因診斷仍需加強(qiáng)。只有明確病因后，才能更好地制定治療方案14第十四頁(yè)，共47頁(yè)。高血壓性15第十五頁(yè)，共47頁(yè)。78yrMAmyloidangiopathy79yrMAmyloidangiopathy16第十六頁(yè)，共47頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，診斷也不是問(wèn)題（如果臨床懷疑，頭CT陰性，可考慮腰穿），重要的也是尋找病因。17第十七頁(yè)，共47頁(yè)。CTA或DSA檢查是必需的18第十八頁(yè)，共47頁(yè)。眩暈的概念眩暈是空間的定位障礙,是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué),人與周圍環(huán)境的空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)反映的失真。眩暈患者具有周圍環(huán)境或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué),如:旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、上下浮沉,同時(shí)伴有平衡障礙等。第十九頁(yè)，共47頁(yè)。眩暈的病史詢問(wèn)3.眩暈伴發(fā)癥狀問(wèn)清以下伴發(fā)癥狀發(fā)生于眩暈之前、之中、之后自主神經(jīng)癥狀耳部癥狀：發(fā)病前是否出現(xiàn)耳鳴、耳聾、耳悶，或原有耳蝸癥狀明顯加重眼部癥狀：眼前發(fā)黑，復(fù)視，視物模糊頸部癥狀：是否頸項(xiàng)部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活動(dòng)受限中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、平衡失調(diào)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，尤其注意有無(wú)面部麻木、言語(yǔ)及構(gòu)音障礙、吞咽障礙等腦干小腦癥狀第二十頁(yè)，共47頁(yè)。癲癇21第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。會(huì)“抽”的不都是癲癇不是所有的癲癇都會(huì)“抽”何為“癲癇”22第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。癲癇的診斷1.確定某種發(fā)作是否為癇性發(fā)作2.確定癲癇發(fā)作的類型或確定癲癇綜合征3.確定癲癇的病因23第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。仔細(xì)和正確的病史

詳細(xì)的病史是診斷癲癇的重要因素，應(yīng)特別注意對(duì)發(fā)作細(xì)節(jié)的描述，不應(yīng)被家屬“抽風(fēng)”一詞的誤導(dǎo)。詳細(xì)的既往病史?？商峁┎∫蛟\斷的線索。

腦電圖檢查有助于診斷單純EEG異常不能確診癲癇反復(fù)EEG檢查可以提高檢出陽(yáng)性率必要時(shí)住院行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)幫助確診

視頻EEG監(jiān)測(cè)有助于鑒別非癇性事件正確診斷癲癇的基礎(chǔ)24第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。癲癇發(fā)作分類

1、部分發(fā)作--簡(jiǎn)單、復(fù)雜、繼發(fā)全面發(fā)作。2、全面發(fā)作--失神、肌陣攣、強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng) 直陣攣、失張力發(fā)作六種。3、不能分類的發(fā)作。

25第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。癲癇的病因特發(fā)性---癥狀性---隱源性1年齡因素:(新生兒,嬰幼兒,兒童及青少年,成人,老年人)2遺傳因素:3大腦發(fā)育異常4顳葉內(nèi)側(cè)硬化5顱腦損傷6中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染7腦腫瘤8腦血管病9藥物10代謝障礙11神經(jīng)系統(tǒng)變性及脫髓鞘疾病26第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。62%病因不明≥65歲25%-40%病因不明9.0%卒中9.0%頭部創(chuàng)傷癲癇的病因診斷不可忽視6.0%酗酒4.0%神經(jīng)變性病3.5%非進(jìn)展性腦病3.0%腦腫瘤2.0%感染FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.27第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。特發(fā)性癲癇發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對(duì)稀少腦電圖檢查背景活動(dòng)正常一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常神經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯(lián)合治療(polytherapy)。28第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。癥狀性癲癇年齡相關(guān)性不如特發(fā)性癲癇較為明確的病因發(fā)作相對(duì)較多，甚至癲癇連續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正常可有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影像學(xué)異常部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常部分病人難治基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效而需選擇兩種或兩種以上的藥物治療29第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。隱源性癲癇可能屬于癥狀性癲癇臨床資料未能提供相應(yīng)的證據(jù)頭顱CT、MRI無(wú)明顯異常30第三十頁(yè)，共47頁(yè)。癲癇是一組大腦神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病腦電圖對(duì)于癲癇的診斷具有無(wú)可替代的地位EEG能提示癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類以及癲癇源的定位，還有助于判斷治療反應(yīng)，作為減藥停藥的參考癲癇包括40余個(gè)癲癇綜合征，大多數(shù)的癲癇綜合征都有著相對(duì)特異的腦電圖表現(xiàn)總結(jié)31第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。癲癇的治療癲癇是一種可以治療的疾病

一旦做出癲癇的診斷，幾乎均應(yīng)治療藥物治療是癲癇的主要治療方式，抗癲癇藥物能控制80％患者的發(fā)作32第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。對(duì)于首次發(fā)作，治療原則是無(wú)病因,腦電圖正常,可暫不用AEDs有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發(fā)放,應(yīng)給予AEDs癥狀性癲癇,應(yīng)給予AEDs,同時(shí)病因治療。Beghi等199833第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。AEDs治療目的完全控制發(fā)作無(wú)藥物不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量Dam199834第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。決策治療前必須明確的問(wèn)題：明確患者癥狀是否真正屬于癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作的類型癲癇綜合癥的類型癲癇疾病的可能病因患者目前的狀況及可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)35第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。癲癇治療的誤區(qū)1、臨床未確診癲癇即予治療

2、未按癲癇發(fā)作類型選擇藥物

3、在控制不良的發(fā)作中未能確保用最大耐受量

4、在未否定第一種藥療效前加用第二種藥

36第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。癲癇治療的誤區(qū)5、未能確診癲癇綜合征

6、采用過(guò)高劑量的抗癲癇藥

7、抗癲癇新藥應(yīng)用不當(dāng)

8、過(guò)早撤停抗癲癇藥

9、未能取得病人和家屬的合作

10、濫行外科治療

37第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。帕金森病38第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。診斷把握核心癥狀，明確是帕金森綜合癥尋找病因，除外繼發(fā)性帕金森綜合癥與帕金森疊加綜合征相鑒別39第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。帕金森病核心癥狀和體征T—Tremor（震顫）靜止性震顫R—Rigidity（強(qiáng)直）齒輪樣或鉛管樣強(qiáng)直A—Akinesia（運(yùn)動(dòng)減少）P—Posture(姿勢(shì)反射異常)40第四十頁(yè)，共47頁(yè)。靜止性震顫(statictremor)

常為首發(fā)癥狀：60%~70%“搓丸樣”(pill-rolling)頻率:4-6Hz/秒特點(diǎn)：靜止時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，精神緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。不對(duì)稱性:“N”字形發(fā)展，下頜、唇、舌及頭部最后受累。70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。部分患者可合并姿勢(shì)性震顫。41第四十一頁(yè)，共47頁(yè)。

肌強(qiáng)直鉛管樣強(qiáng)直：肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終最高，似彎曲軟鉛管。齒輪樣強(qiáng)直：若伴震顫，檢查感覺(jué)在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致。42第四十二頁(yè)，共47頁(yè)。運(yùn)動(dòng)減少、緩慢隨意運(yùn)動(dòng)始動(dòng)困難、動(dòng)作緩慢和活動(dòng)減少。日常生活動(dòng)作難以完成。寫(xiě)字過(guò)小征：寫(xiě)字時(shí)顫動(dòng)或越寫(xiě)越小面具臉：面肌張力增高，表情呆板。行走時(shí)缺乏上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。吞咽肌及構(gòu)音肌強(qiáng)直致吞咽不利、流涎及語(yǔ)音低沉單調(diào)。43第四十三頁(yè)，共47頁(yè)。其它癥狀植物神經(jīng)功能障礙：汗液、唾液及皮脂分泌過(guò)多頑固性便泌精神癥狀和智能障礙：抑郁多見(jiàn)認(rèn)知下降，晚期癡呆44第四十四頁(yè)，共47頁(yè)。診斷中年以后發(fā)病，單側(cè)起病，逐漸進(jìn)展。有運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直