腦梗死病人的護理-王雪

腦梗死病人的護理-王雪第一頁，共43頁。學習目

標【掌握】各型腦血管疾病病人的護理評估、主要護理診斷及護理措施；【熟悉】腦血管疾病的分類；腦血管疾病的病因及危險因素；各型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)?！玖私狻扛餍湍X血管疾病的診斷與治療要點。

第二頁，共43頁。腦血管疾病概述第三頁，共43頁。腦血管疾?。–VD）是指在腦血管病變或血流障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、腦血管疾病的定義第四頁，共43頁。常見病多發(fā)病

三大死亡原因之一遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾

社會和家庭帶來沉重負擔CVD

第五頁，共43頁。二、腦血管疾病的分類根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為：TIA（小于24小時）和腦卒中（超過24小時）根據(jù)病理性質(zhì)分為：缺血性卒中（又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）

根據(jù)發(fā)病急緩分為：急性和慢性（腦動脈硬化癥和血管性癡呆）。第六頁，共43頁。三、腦的血液循環(huán)1、腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)腦底動脈環(huán)

第七頁，共43頁。

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分

椎-基底動脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液第八頁，共43頁。腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))由雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。此環(huán)對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與椎-基底動脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)具有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。第九頁，共43頁。第十頁，共43頁。1）腦部代謝特點：血流豐富：800-1000ml/min,占每分心搏出量的20%；

無葡萄糖和氧的儲備，對缺血缺氧性損害十分敏感。2）腦血流調(diào)節(jié)：自動調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）：60-160mmHg2、腦血流量的調(diào)節(jié)第十一頁，共43頁。血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細胞增多癥、白血病等）和凝血機制異常（如應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等

四、腦血管疾病的病因和危險因素第十二頁，共43頁。心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

第十三頁，共43頁。五、腦血管疾病的預(yù)防

早期檢查；防治危險因素；藥物預(yù)防（如選用阿司匹林）第十四頁，共43頁。腦卒中預(yù)防

一級預(yù)防適和人群二級預(yù)防適合人群有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預(yù)防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

三級預(yù)防適合人群提高腦卒中病人的生活質(zhì)量病因預(yù)防，提倡合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、臨床預(yù)防，發(fā)生后積極治療康復(fù)治療第十五頁，共43頁。腦梗死

cerebralinfarction，CI第十六頁，共43頁。腦血栓形成（CT）:即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。是腦梗死中最常見的臨床類型，在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。第十七頁，共43頁。（一）病因與發(fā)病機制

最常見的是AS，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。較少見的病因有腦動脈炎等引起的感染性血管炎；還見于DIC、顱內(nèi)外夾層動脈瘤等。

第十八頁，共43頁。（二）病理改變早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時后才能辨認。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成。在發(fā)病后的4～5天腦水腫達到高峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風囊。第十九頁，共43頁。（三）臨床表現(xiàn)

1.臨床特點

多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)下發(fā)??；起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1～2天達高峰；以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主；部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。第二十頁，共43頁。2、臨床類型完全型：起病后6小時內(nèi)病情達高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。。進展型：發(fā)病后癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。緩慢進展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。第二十一頁，共43頁。（四）實驗室及其他檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢查；CT檢查：最常用，24h后梗死區(qū)呈低密度影像MRIDSA腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高第二十二頁，共43頁。第二十三頁，共43頁。（五）診斷要點

1、中、老年病人，存在動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險因素；2、靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史；3、偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達高峰，多無意識障礙；4、結(jié)合CT或MRI可明確診斷。第二十四頁，共43頁。（六）治療要點原則急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。

改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

恢復(fù)期：康復(fù)治療，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。第二十五頁，共43頁。1.急性期治療

（1）溶栓治療

早期溶栓：在發(fā)病6小時以內(nèi)進行溶栓使血管再通主要溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶（UK）第二十六頁，共43頁。（2）調(diào)整血壓

急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時稍高水平，以保證腦部灌注。除非血壓過高：收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg及平均動脈壓>130mmHg第二十七頁，共43頁。（3）防治腦水腫發(fā)病后3-5天達高峰高顱壓征象：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙甘露醇第二十八頁，共43頁。（4）控制血糖（5）抗血小板聚集（6）抗凝治療（7）腦保護治療（8）高壓氧艙治療（9）中醫(yī)中藥治療（10）外科或介入治療（11）早期康復(fù)治療第二十九頁，共43頁。2.恢復(fù)期治療

康復(fù)治療是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復(fù)治療。包括針灸、理療、按摩和功能鍛煉等第三十頁，共43頁。（七）預(yù)防措施易復(fù)發(fā)，且一次比一次嚴重。小劑量阿司匹林Po，0.1～0.3g/d。其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通等藥，長期服用。出現(xiàn)先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂觀豁達的生活態(tài)度，避免情緒激動，過度疲勞。限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發(fā)燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發(fā)腦梗塞的情況。

第三十一頁，共43頁?！咀o理評估】

1、病史

（1）病因和危險因素

（2）起病情況和臨床表現(xiàn)

（3）心理-社會狀況（八）腦梗死病人的護理第三十二頁，共43頁。2、身體評估（1）生命體征（2）意識狀態(tài)（3）頭頸部檢查（4）四肢脊柱檢查第三十三頁，共43頁。3、實驗室及其他檢查（1）血液檢查：血糖、血脂、血液流變學檢查（2）影像學檢查：頭部CT和MRI（3）經(jīng)顱多普勒（TCD）第三十四頁，共43頁?！境Ｓ米o理診斷/問題】軀體活動障礙

與運動中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)語言溝通障礙

與語言中樞損害有關(guān)吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)有失用綜合征的危險焦慮/抑郁知識缺乏第三十五頁，共43頁。【護理措施】

1、軀體活動障礙生活、安全及康復(fù)護理心理護理用藥護理1）溶栓和抗凝藥物2）甘露醇第三十六頁，共43頁。

2、語言溝通障礙心理護理溝通方法指導(dǎo)語言康復(fù)訓練第三十七頁，共43頁。

3、吞咽障礙病情評估飲食護理防止窒息第三十八頁，共43頁。【健康指導(dǎo)】

1、疾病預(yù)防指導(dǎo)2、疾病知識指導(dǎo)3、康復(fù)指導(dǎo)4、鼓勵生活自理第三十九頁，共43頁。腦栓塞血液中的各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)約占腦梗死的15%-20%第四十頁，共43頁。病因與發(fā)病機制1、心源性：心房顫動為最常見病因2、非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞