中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

關于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病PPT第1頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:來源于雪旺細胞中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質細胞

保護軸索

傳導沖動

絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能第2頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質,沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整病理特點脫髓鞘疾病概念第3頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月Schilder病壞死性出血性白質腦炎軸突&髓鞘損害均嚴重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖第4頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖第5頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性

多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎

缺血性卒中

CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)

髓鞘形成障礙性疾病

異染性腦白質營養(yǎng)不良腎上腺腦白質營養(yǎng)不良免疫介導的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第6頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS第7頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計全球年輕

MS患者約100萬MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質脫髓鞘病變?yōu)樘攸c,遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病CNS散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性

&病程時間多發(fā)性概念第8頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

流行病學:MS與兒童期病毒感染有關,如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒

迄今不明,MS可能是T細胞介導的自身免疫病

用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS

實驗動物模型--實驗性自身免疫性腦脊髓炎

(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)

將MBP多肽致敏的細胞系轉輸給正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制第9頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月分子模擬學說(molecularmimicry)

感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質細胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近

T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應→脫髓鞘病變1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制第10頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月MS發(fā)病機制自身免疫與MS的脫髓鞘過程第11頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月MS有明顯家族傾向兩同胞可同時罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風險較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,

決定MS發(fā)病風險2.遺傳因素病因&發(fā)病機制第12頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體較常見提示與貧窮無關3.環(huán)境因素病因&發(fā)病機制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預測為2:10萬,面對較大的人口基數(shù),MS仍是嚴峻問題第13頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月MS與6號染色體HLA-DR位點相關表達最強的是HLA-DR2MS流行病學受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人

\吉普賽人不罹患MS流行病學第14頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側腦室前角最多見早期:缺乏炎性細胞反應,

病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)

我國急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同

大腦白質\脊髓\腦干

\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理第16頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反應性少突膠質細胞增生,軸突相對完好髓鞘脫失膠質細胞增生淋巴細胞套病理第17頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點MS急性\亞急性&慢性起病我國急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復雜臨床表現(xiàn)第18頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月≥1個肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)第19頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月MS臨床特點要點提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個體征第20頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月2.復發(fā)

感染可引起復發(fā)女性分娩后3個月易復發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化復發(fā)次數(shù)可多達10余次或更多,多次復發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)第21頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)眼震多水平或水平+旋轉,復視約占1/3病變侵犯內(nèi)側縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結構(PPRF)→一個半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈

\構音障礙\吞咽困難3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1)常見不對稱痙攣性輕截癱,下肢無力&沉重感(2)視力障礙自一側,再侵犯另側;或兩眼先后受累發(fā)病較急,常緩解-復發(fā),數(shù)周后可恢復第22頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見于部分晚期患者

(4)半數(shù)患者感覺障礙,包括深感覺障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實,MS可合并周圍N損害,如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強哭強笑\反應遲鈍\重復語言\猜疑\\迫害妄想等第23頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運動障礙嚴重肌萎縮&肌束顫動MS極罕見的癥狀,可作為除外標準第24頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月Lhermitte征頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)

年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側應高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構音障礙&共濟失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)第25頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月不對稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)第26頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月表10-1MS與治療決策有關的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復,兩次復發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉為此型，患病25年后80%的患者轉為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復發(fā)原發(fā)進展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當長時間內(nèi)緩慢進展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎上同時伴急性復發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關臨床表現(xiàn)第27頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月CSF單個核細胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高

可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第28頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測

MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)CNS24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第29頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)

瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術

OB陽性率達95%↑(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測CSF-OB并非MS特有

Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第30頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

同時檢測CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)才支持MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第31頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

視覺誘發(fā)電位(VEP)

腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查第32頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

大小不一類圓形

T1WI低信號\T2WI

高信號多位于側腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或為融合斑可有強化3.MRI檢查圖10-1MS患者MRI顯示腦室周圍白質多發(fā)斑塊并強化輔助檢查第33頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化3.MRI檢查輔助檢查第34頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查第35頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前國內(nèi)尚無MS診斷標準

Poser(1983)MS診斷標準可簡化如表10-2:1.診斷診斷&鑒別診斷

確診MS準則緩解-復發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶第36頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月表10-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診斷標準(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時診斷&鑒別診斷1.診斷第37頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月MS臨床特點要點提示

緩解-復發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個以上的分離病灶是長期以來指導臨床醫(yī)生確診MS的準則第38頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Sj?gren綜合征神經(jīng)白塞病等可通過病史\MRI&DSA鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)復發(fā)性疾病第39頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

頗似亞急性進展的腦干脫髓鞘病變

MRI可鑒別進展緩慢的腦干膠質瘤CTT1強T1T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦干膠質瘤第40頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月→脊髓病&腦病

MRI多發(fā)白質病變流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)神經(jīng)萊姆病第41頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月→脊髓壓迫癥進行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)頸椎病第42頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T1診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(5)Arnold-Chiari畸形第43頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月35~45歲多發(fā),女性稍多痙攣性截癱頗似MS脊髓型

CSF-MNC可,可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常

S&CSF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法&ELISA)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(6)熱帶痙攣性截癱(TSP)第44頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月CNS多灶復發(fā)病損類固醇治療反應好

MRI腦室旁病損類似MS斑塊但CSF無OB

病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(7)大腦淋巴瘤第45頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月1.藥物治療

抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化&緩解期復發(fā)晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦治療目的第46頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用

MS急性發(fā)作&復發(fā)加速急性復發(fā)恢復縮短復發(fā)期病程不能預防復發(fā)可出現(xiàn)嚴重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質類固醇治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS第47頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月IFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準在美國&歐洲上市IFN-b1a與人類生理性IFN-b結構基本無差異IFN-b1b缺少一個糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)作用抑制細胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS第48頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

耐受性較好發(fā)生殘疾較輕IFN-b1a

(Rebif)治療首次發(fā)作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)確診的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS第49頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉氨酶輕度↑\白細胞減少&貧血,妊娠應立即停藥IFN-b1a&IFN-b1b

通常需持續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害,

嚴重過敏反應如呼吸困難

常見副作用:流感樣癥狀持續(xù)24~48h,2~3mon后通常不再發(fā)生(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS第50頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月國際MS協(xié)會推薦(3)醋酸格拉太咪爾(Glatirameracetate)

是人工合成的親&力>天然MBP的無毒類似物可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法20mg/次/d,皮下注射

注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復發(fā)期首選治療第51頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月2~3mg/(kg·d)\p.o

可降低MS復發(fā)率不影響殘疾的進展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS第52頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月0.4g/(kg·d)\3~5d

降低RRMS復發(fā)率療效肯定宜復發(fā)早期應用根據(jù)病情加強治療1次/mon,0.4g/(kg·d),

連續(xù)3~6mon(5)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS第53頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法尚不成熟,皮質類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進展型療效尤佳臨床中等療效時毒性很小可抑制細胞&體液免疫,具有抗炎作用慢性進展型+中-重度殘疾MS患者MTX7.5mg/w,po,治療2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第54頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

環(huán)磷酰胺宜用于MTX治療無效的快速進展型MS(2)抗腫瘤藥硫唑嘌呤(azathioprine)

環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)

可拉屈濱(cladribine)

米托蒽醌(mitoxantrone)

有助于終止SP型MS進展治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第55頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒,

需監(jiān)測血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性,高血壓常見(3)環(huán)孢霉素A(cyclosporineA)

強力免疫抑制藥,可延遲完全致殘時間治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第56頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月最近臨床及MRI研究提示可降低SP型MS病情進展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)

確診SPMS

可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2~3次/w,皮下注射治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第57頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

血漿置換對暴發(fā)病例有用隨機對照試驗顯示,慢性病例療效不佳特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效主要是對癥治療治療1.藥物治療原發(fā)進展型MS第58頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀\西酞普蘭)(1)運動&物理治療

保證足夠的臥床休息避免過勞,尤其急性復發(fā)期治療2.對癥治療第59頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchloride)

對尿潴留可能有用(2)嚴重膀胱\直腸功能障礙

監(jiān)測殘余尿量是預防感染的重要措施治療2.對癥治療第60頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)嚴重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣可用氯苯氨丁酸(baclofen),po

安置微型泵&內(nèi)置導管鞘內(nèi)注射

姿勢性震顫:

異煙肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d

合用吡哆醇100mg/d

卡馬西平&氯硝西泮可能有效治療2.對癥治療第61頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

大多數(shù)MS患者預后較樂觀約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙,

存活期長達20~30年少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡預后

急性發(fā)作后可部分恢復,但無法預測復發(fā)的時間女性\40歲前發(fā)病,視覺\體感障礙等,預后良好錐體系&小腦功能障礙提示預后較差第62頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎NeuromyelitisOptica,NMO第63頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是視神經(jīng)&脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變Devic(1894)復習了16例病例&他本人見到的1例死亡病例,臨床特征:

急性或亞急性起病,單眼或雙眼失明其前或其后數(shù)日\數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎后稱概念Devic病&Devic綜合征第64頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月NMO是嚴重的單相病程(monophasiccourse)

但許多病例呈復發(fā)病程(relapsingcourse)

白種人有MS種族易感性,腦干病損為主非白種人有NMO易感性,視神經(jīng)&脊髓損害常見可能與遺傳素質&種族差異有關

病因&發(fā)病機制不清長期認為是MS的臨床亞型病因&發(fā)病機制第65頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性MS偶可出現(xiàn)視神經(jīng)&脊髓受累約25%的MS患者首發(fā)癥狀為突發(fā)球后視神經(jīng)炎

NMO與MS關系有待闡明病因&發(fā)病機制NMO與MS不同臨床經(jīng)過\CSF&神經(jīng)影像學特點Wingerchuk等(1999)描述了71例NMO患者疾病譜&臨床索引事件(indexevents)

視神經(jīng)炎&脊髓炎特點

CSF&血清學

MRI特征&長期病程評估第66頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

與經(jīng)典MS不同病變主要累及視神經(jīng)\視交叉\脊髓(胸&頸段)

脊髓壞死\形成空洞膠質細胞增生不顯著壞死反映炎癥過程嚴重

脫髓鞘\硬化斑\壞死伴血管周圍炎性C浸潤病理第67頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡5~60歲,21~41歲最多,也有兒童患者,

男女均可發(fā)病特征性表現(xiàn):

急性橫貫性&播散性脊髓炎雙側同時或相繼發(fā)生視神經(jīng)炎(opticneuritis,ON)

短時間內(nèi)截癱&失明,病情進展迅速,可有緩解-

復發(fā)第68頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月2.急性起病(數(shù)h/數(shù)d)

單眼視力部分\全部喪失視力喪失前1~2d眶內(nèi)疼痛,眼球運動\按壓明顯眼底:視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎

亞急性起病1~2個月癥狀達高峰少數(shù)呈慢性起病,數(shù)月內(nèi)視力逐漸喪失臨床表現(xiàn)第69頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性脊髓炎伴Lhermitte征\陣發(fā)性強直性痙攣&

神經(jīng)根痛見于約1/3復發(fā)型患者

臨床常見播散性脊髓炎體征呈不對稱&不完全性數(shù)h\數(shù)d進展性輕截癱,雙側Babinski征軀干感覺障礙平面&括約肌功能障礙等3.急性橫貫性脊髓炎:脊髓急性進行性炎癥性脫髓鞘病變已證實多為MS,呈單相型或慢性多相復發(fā)型臨床表現(xiàn)第70頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月4.多數(shù)NMO為單相病程

70%的病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲少數(shù)患者為復發(fā)型病程,其中約1/3發(fā)生截癱,

約1/4視力受累臨床事件間隔數(shù)月~半年孤立的ON&脊髓炎也可復發(fā)臨床表現(xiàn)第71頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月CSF-MNC明顯↑

73%單相病程

82%復發(fā)型MNC>5×106/L

約1/3單相&復發(fā)型MNC>50×106/L

復發(fā)型較單相病程CSF-Pr↑明顯1.CSF檢查輔助檢查第72頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月2.脊髓MRI

檢查T2T2T2T1T1強88%復發(fā)型脊髓縱向融合病變>3個脊柱節(jié)段通常6~10個節(jié)段常見脊髓腫脹&釓增強輔助檢查第73頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性橫貫性或播散性脊髓炎雙側同時\相繼發(fā)生ONMRI顯示視神經(jīng)&脊髓病灶

VEP異常

CSF-IgG指數(shù)↑,寡克隆帶(+)等1.診斷

診斷&鑒別診斷第74頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月球后ON早期眼癥狀易與單純球后ON混淆ON多損害單眼NMO常兩眼先后受累,有脊髓病損或緩解-復發(fā)2.鑒別診斷

診斷&鑒別診斷第75頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆帶脊髓縱向融合病變NMO>50×106/L常見不常見>3個脊椎節(jié)段,常見脊髓腫脹&釓強化MS>15×106/L罕見>90%1個脊椎節(jié)段,RRMS型MS頭部MRI常有典型病灶(2)MS可表現(xiàn)NMO臨床模式

CSF&MRI有鑒別意義2.鑒別診斷

診斷&鑒別診斷第76頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)亞急性壞死性腦脊髓病

(Leigh病)1.多為患兒發(fā)病2.視力下降,視神經(jīng)萎縮3.可有眼外肌癱瘓4.智力&運動發(fā)育遲滯5.共濟運動失調(diào)6.陣發(fā)性中樞性過度換氣7.深反射可減低或亢進T1FLAIRT2FLAIRLeigh病MRI影像診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

第77頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月1.甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法500~1000mg/d,i.v滴注,3~5d改為大劑量潑尼松口服注意:單獨口服潑尼松可增加ON發(fā)作風險2.血漿置換:約半數(shù)皮質類固醇無效的病人可改善癥狀治療第78頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴重可因一連串發(fā)作而加劇復發(fā)型NMO預后差,多數(shù)患者呈階梯式進展,

發(fā)生全盲\截癱等嚴重殘疾

1/3的患者死于呼吸衰竭預后第79頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎AcuteDisseminatedEncephalomyelitis第80頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

是廣泛累及腦&脊髓白質的急性炎癥性脫髓鞘疾病ADEM也稱為感染后\出疹后&疫苗接種后腦脊髓炎概念急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)第81頁，課件共93頁，創(chuàng)作于2023年2月

與(麻疹\水痘)病毒感染有關數(shù)w后神經(jīng)功能障礙改善\部分改善1.病因

用腦組織&弗氏完全佐劑免疫動物可造成實驗動物模型EAE

與人類MS小靜脈周圍脫髓鞘&炎性病灶特