杭州護理論壇CRRT的護理管理

如何讓CRRT

走得更久遠SRRSH＊ICU

黃麗敏目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于八點主要內容團隊建設管道維護

案例討論目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于八點團隊介紹目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于八點SRRSH＊ICU床位24+28護士62+67+15CRRT機器4臺CRRT小組成員43/38/22目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于八點26900小時2011286例患者2010目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于八點膿毒血癥腎衰呼衰心衰胰腺炎中毒CRRT主要疾病種類目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于八點TPESCUFHPCVVHDFCVVH治療模式

目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于八點2009.52012.143人操作護士培訓領班培訓床邊護士知識普及培訓操作團隊目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于八點團隊建設和維護

收集資料（病人、操作、機器）新手培訓、考核床邊指導

信息傳遞（組員、領導、廠家、工程師）機器維護簡單故障排除組織小組學習、討論協(xié)調員目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于八點分層培訓集中授課操作示教考核：更換置換液更換廢液理論：學習包自學集中培訓操作：示教、帶教考核：參數(shù)設置環(huán)路安裝常見故障處理

理論：學習包自學集中培訓操作：示教、帶教床邊跟班考核：完成考核清單獨立操作小組成員領班床邊護士目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于八點如何更好地

維持管路功能目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于八點關于抗凝目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于八點抗凝在CRRT中的重要性增加工作量

降低治療效果

管路凝血增加成本血液丟失目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于八點影響CRRT抗凝的因素

2023/5/1114目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于八點抗凝工作流程圖2023/5/1115目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于八點危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅吒呶；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3天或手術、創(chuàng)傷后時間<3天者中危活動性出血停止時間3－7天或手術、創(chuàng)傷后時間3－7天者低?；顒有猿鲅Ｖ箷r間>7天或手術、創(chuàng)傷后時間>7天者

出血傾向危險度分級目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于八點監(jiān)測簡便易行理想的抗凝用量小，維持時間長不影響膜的生物相容性作用時間短且局限過量時可拮抗副作用小目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于八點常用抗凝方法抗凝全身肝素抗凝局部肝素抗凝低分子肝素法前列環(huán)素抗凝枸櫞酸鹽抗凝無肝素抗凝法目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于八點抗凝方法無肝素低分子肝素全身肝素體外抗凝目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于八點全身肝素抗凝法

一般首次負荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。

僅適用于無出血風險的患者目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于八點邊緣肝素化抗凝法適用于存在中危出血傾向時為保證得到理想的抗凝效果，應采用持續(xù)給藥法并監(jiān)測凝血指標測基礎ACT后，給予首劑量肝素750IU(6mg)，3～5分鐘后重測ACT值，根據(jù)劑量--時間的線性關系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎值延長40％(例如6mg肝素使ACT延長30秒，則3mg肝素可再延長15秒)治療過程中，肝素追加量平均600IU／h，調整速度以適應個體差異，保持ACT為基礎值的140％

目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于八點無抗凝CRRT

INR>2

-

2.5

APTT>

60

s血小板<60x103/mm3

高

出

血

風

險

正在使用活化蛋白C治療目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于八點比較125ml/min的血流量和100ml/h的生理鹽水沖洗和200–250ml/min的血流量和100ml/30min的生理鹽水沖洗34例CVVH,130次交叉觀察結論:增加血流量和沖洗頻率不改善凝血目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于八點低分子肝素抗凝目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于八點1000～1666IU/h肝素

ACT>250s

1mg:100IU魚精蛋白：肝素

ACT<180s

適用于活動性出血高危出血傾向者體外肝素抗凝目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于八點CRRT抗凝策略--平衡2023/5/1126全身抗凝的有害作用體外循環(huán)（管路與濾器）的抗凝作用目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于八點關于管道維護目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于八點上機前確認機器清潔、管路安裝正確充分的再循環(huán)確保靜脈置管的通暢普通肝素首劑在治療開始前10分鐘給藥低分子肝素首劑在治療開始前30分鐘給藥

治療開始后

半小時內務必避免血泵停轉

目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于八點治療中

合理的參數(shù)設置除氣壺盡可能充盈，靜脈壺液面高度恰當隨時關注壓力變化趨勢，盡早處理確認肝素泵工作正常監(jiān)測抗凝狀態(tài)，及時調整抗凝劑量必要時生理鹽水沖洗觀察管路凝血情況目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于八點超率分數(shù)

Filtrationfraction%

從濾器膜外超率液體的總量（前后置換量＋凈脫水量）Filtrationfraction＝------------------------------

從濾器動脈端進入濾器液體總量

(每小時血流量＋前置換量）超率分數(shù)過低——濾器使用率不高超率分數(shù)過高——濾器容易堵塞，有LOWBLOODFLOW報警報警限：32％目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于八點超率比率

FiltrationRatio%

從濾器膜外超率液體的總量（后置換量＋患者凈脫水量）FiltrationRatio

＝------------------------------

每小時血流量超率分數(shù)過低——濾器使用率不高超率分數(shù)過高——濾器容易堵塞，有LOWBLOODFLOW報警報警限：25％

目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于八點467ml400ml333ml267ml200ml血流量置換量3000ml4000ml5000ml6000ml7000ml目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于八點濾器壓力降PR.DROP

PR.DROP=濾器前壓力－靜脈壓力＋30mmHg(補償值，因為濾器前壓力和靜脈壓力測量高度不同）目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于八點抗凝狀態(tài)監(jiān)測臨床

1.濾器、靜脈壺有無凝血和血栓

2.體外管路的搏動

3.血管通路的通暢

4.濾出液量監(jiān)測

機器

TMP壓力降動脈壓靜脈壓濾過分數(shù)實驗室PT、APTTINRACTPLTXa因子目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于八點ABCD濾器凝血征兆E濾器纖維顏色變深液面有泡沫管路內血液分層跨膜壓進行性升高F濾器兩端血液分布不均勻靜脈壺濾網(wǎng)有血凝塊或手感發(fā)硬目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于八點下機時正確封管清潔機器目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于八點案例

目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于八點病史

潘**，男，83歲，因外傷致右股骨骨折，在當?shù)蒯t(yī)院行內固定術，術后8小時因右下肢疼痛、低溫轉我院急診，提示右股動脈中段以下閉塞，家屬要求保肢，予“右下肢動脈取栓+動靜脈重建+右小腿骨筋膜室切開減壓術”，化驗提示肝腎功能異常、低蛋白血癥。術后入ICU（1.70635），因右下肢血供未能恢復，出現(xiàn)壞死，1.10行右下肢膝上截肢術，術后當天拔氣插管，1.11因氣急、煩躁，BIPAP支持無效再次氣插呼吸機支持，因炎癥反應嚴重，全身情況惡化于1.17開始CRRT治療。治療模式CVVH，前/后稀釋量1L/1L，置換液標配,血流量200ml/min。目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于八點1.17時間肝素首劑維持量mg動脈/靜脈/跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時間060017.4/52.0173064-117/179/8715021504-130/221/10217/51.623004-136/245/1285.5h目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于八點1.18時間肝素首劑維持量mg動脈/靜脈/跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時間1400104-30/105/5315016.7/110.71600+2-139/182/1221930+1-142/138/18516.4/66.92200-136/245/24316.3/938h2400上機前回抽靜脈端無回血，推注有阻力，予尿激酶溶栓目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于八點1.19時間肝素首劑維持量mg動脈/靜脈/跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時間1030104-69/186/4910017.6/86.915004-104/195/13115.8/76.11700-116/281/2456.5h目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于八點1.19時間肝素首劑維持量mg動脈/靜脈/跨膜壓超濾量mlPT/APTT治療時間2040106-112/159/3710017/1802300-1-124/125/7202005-108/131/13916.9/154.206005-128/116/15916.3/101.60930+1-125/168/1471000616.7/74.211002iv-129/207/174目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于八點1.2