高血壓患者社區(qū)健康管理

高血壓患者社區(qū)健康管理

2021/10/101一、高血壓管理原則與要求（一）高血壓管理原則在社區(qū)建立完善的高血壓健康管理體系通過篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者為高血壓患者建立規(guī)范的健康檔案為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范的個(gè)體化生活方式干預(yù)和藥物治療指導(dǎo)2021/10/102（二）高血壓管理要求1、動(dòng)員加強(qiáng)社區(qū)動(dòng)員，告知服務(wù)內(nèi)容和意義，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。2、篩查35歲以及上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測量血壓，并做好登記。3、確診對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。2021/10/103（二）高血壓管理要求4、隨訪每年至少隨訪4次，并且至少要有一次是面對面隨訪；入戶、門診、電話隨訪相結(jié)合。對未能按照管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。5、記錄每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。6、歸檔（缺失表單、數(shù)據(jù)沒及時(shí)更新）《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》《健康體檢表》按居民健康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔。2021/10/104（二）高血壓管理要求7、利用定期整理分析反饋向上級(jí)部門報(bào)告重點(diǎn)問題與重要發(fā)現(xiàn)。及時(shí)向社區(qū)居民與管理對象反饋管理情況，爭取社區(qū)居民與管理對象的配合。調(diào)整根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)調(diào)整管理方式與管理策略。2021/10/105二、高血壓管理內(nèi)容與方法（一）服務(wù)對象常住居民35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。2021/10/106（二）服務(wù)內(nèi)容1、高血壓篩查和行為干預(yù)（1）首診測血壓（首診的概念不變）轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診測量血壓，并做好記錄。2021/10/107（2）慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm指導(dǎo)其每半年至少測量1次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。2021/10/108（3）篩查流程圖2021/10/109（4）分類處理①收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，在一周內(nèi)非同日3次血壓高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。2021/10/1010②收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-89mmHg之間每半年至少測量1次血壓生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)督促其進(jìn)行自我保健管理③收縮壓＜130mmHg且舒張壓＜85mmHg指導(dǎo)其每年至少測量一次血壓2021/10/1011（5）登記門診日志：首診測壓登記欄目（如何避免重復(fù)？）首診血壓異常者登記篩查本（沒有追蹤測血壓）隨訪血壓異常者確診登記本高血壓病人管理登記本2021/10/10122、高血壓患者社區(qū)健康管理（1）建立健康檔案明確診斷的原發(fā)性高血壓患者建檔表單包括：封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表。2021/10/1013（2）隨訪干預(yù)將高血壓患者納入規(guī)范管理建立隨訪登記表，每年至少(面對面)隨訪4次，監(jiān)測血壓變化根據(jù)病情變化情況增加隨訪次數(shù)填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》2021/10/1014①測量血壓并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2021/10/1015②若不需緊急轉(zhuǎn)診，則進(jìn)行普通隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。測量身高、體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。正常范圍：18.5≤BMI＜24有針對性的健康教育。詢問患者疾病情況和生活方式，包括體育鍛煉、攝鹽情況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病，了解患者治療及目前用藥情況。進(jìn)行健康狀況和生活方式評估。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征進(jìn)行評估和分類干預(yù)。2021/10/1016

③隨訪分類—控制不滿意者處理

對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（轉(zhuǎn)診記錄單？）2021/10/1017③隨訪分類—控制滿意者處理預(yù)約。對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。PS:降壓目標(biāo)普通高血壓:<140/90mmHg老年人:收縮壓<150mmHg伴糖尿病或腎病:<130/80mmHg2021/10/1018（3）健康檢查每年至少進(jìn)行1次較全面健康檢查（高血壓患者知情選擇的情況下）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和活動(dòng)能力的一般檢查。

（65歲以上老年人：自我評估、認(rèn)知、情感；老年人女性：婦科檢查）輔助檢查：包括血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查。鼓勵(lì)有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)適當(dāng)增加檢驗(yàn)項(xiàng)目。體檢后填寫《健康體檢表》更新健康檔案。2021/10/1019(三)慢性病患者自我管理1、參加對象希望掌握控制高血壓（慢性?。┘记傻母哐獕海圆。┗颊呒芭阕o(hù)人員。2、課程形式遞進(jìn)式、連續(xù)性由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專責(zé)人員負(fù)責(zé)帶領(lǐng)；小組形式進(jìn)行，每組人數(shù)10-15人，患者可與一位照顧者一同參加活動(dòng)；共分6節(jié)，每周一節(jié)；患者需完成每周的活動(dòng)計(jì)劃記錄以助認(rèn)識(shí)引起個(gè)人