肩鎖關(guān)節(jié)脫位1

肩鎖關(guān)節(jié)脫位1第一頁，共37頁。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床比較常見，約占肩部損傷脫位的12%，而胸鎖關(guān)節(jié)損傷只占2.3%。第二頁，共37頁。解剖復(fù)習(xí)

第三頁，共37頁。

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外端與肩峰內(nèi)面組成.其間襯墊有纖維軟骨盤,其形狀為盤形或半月形,關(guān)節(jié)間隙自外上向內(nèi)下有一傾斜角度約50°。第四頁，共37頁。

維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)

肩鎖關(guān)節(jié)有薄弱的關(guān)節(jié)囊包繞，關(guān)節(jié)囊增厚的部分形成肩鎖韌帶；三角肌和斜方肌在鎖骨和肩峰上附著的纖維進一步加強了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；喙鎖韌帶從鎖骨外端下面到喙突的內(nèi)后面。喙鎖韌帶是上肢主要的懸吊韌帶。第五頁，共37頁。第六頁，共37頁。第七頁，共37頁。分型Ⅰ型肩部有打擊或跌倒受傷病史，肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛腫脹，肩關(guān)節(jié)活動時疼痛加重，局部壓痛明顯。肩鎖關(guān)節(jié)x線平片未發(fā)現(xiàn)明顯移位；Ⅱ型除有Ⅰ型的表現(xiàn)外，用手指按壓鎖骨外端有彈性感。X片可見鎖骨外端向上撬起，為半脫位；Ⅲ型除有Ⅰ型的表現(xiàn)外，肩外上方腫脹嚴重，與對側(cè)比較有時可發(fā)現(xiàn)患側(cè)明顯高起，按壓時彈性感更加明顯，肩活動受限。X片可見鎖骨外端完全離開肩峰的相對關(guān)節(jié)面，為完全性脫位8版外科學(xué)第八頁，共37頁。第九頁，共37頁。Rockwood分型Ⅰ型肩鎖和喙鎖韌帶均未撕裂；Ⅱ型肩鎖韌帶撕裂而喙鎖韌帶仍完好；Ⅲ型肩鎖和喙鎖韌帶均斷裂；Ⅳ型韌帶全部斷裂，鎖骨遠端向后移位進入或穿入斜方肌；Ⅴ型韌帶和肌肉附著點全部斷裂，肩峰和鎖骨嚴重分離；Ⅵ韌帶全部斷裂，遠端鎖骨脫位至喙突下方及肱二頭肌及喙肱肌腱后面。第十頁，共37頁。臨床與體征疼痛腫脹肩關(guān)節(jié)功能障礙肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：鎖骨外側(cè)端高于肩峰“臺階樣”畸形；鎖骨外端浮動感X線應(yīng)力像檢查第十一頁，共37頁。X線檢查Ⅰ~Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)間隙正?；蚵杂性鰧?/p>

Ⅲ型以上損傷表現(xiàn)為鎖骨外端明顯向上移位，喙鎖間隙距離增寬。正常喙鎖間距為。雙側(cè)對比X線片，如患側(cè)喙鎖間隙增寬增寬3-4mm以下，說明喙鎖韌帶只是扭傷或牽拉傷；增寬大于5mm時提示喙鎖韌帶完全斷裂。第十二頁，共37頁。應(yīng)力像X線檢查Ⅱ型以上的肩鎖關(guān)節(jié)損傷應(yīng)力像X線檢可有助于診斷。

方法：患者雙腕部各懸掛10-15磅（）重物，進行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對比攝片，可以觀察到患側(cè)肩關(guān)節(jié)更進一步的不穩(wěn)定。第十三頁，共37頁。第十四頁，共37頁。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的應(yīng)力像A.不提重物時的表現(xiàn)；B.體重物時的表現(xiàn)第十五頁，共37頁。治療Ⅰ型損傷采用非手術(shù)治療可取得滿意得療效。方法包括：急性期局部冷敷；應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；患肢懸吊制動；腫脹消退后及早行功能鍛煉。第十六頁，共37頁。治療Ⅱ型損傷大部分可行非手術(shù)治療與Ⅰ型損傷相似。應(yīng)予以固定，方法很多：如患肢懸吊、8字繃帶，石膏固定等制動2-3周，6周后才能舉重物。第十七頁，共37頁。Ⅲ型脫位的治療方法有較多的爭議

非手術(shù)治療可以取得比較滿意的結(jié)果。有報告說：肩鎖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)非手術(shù)治療后等動力實驗顯示，患側(cè)的肌力和耐力可以達到腱側(cè)的水平。大多數(shù)患者在日常生活中沒有困難，偶爾有肩部外側(cè)的疼痛感。通過切除鎖骨外側(cè)末端可以有效地緩解疼痛。建議對年老、體弱或活動量不大地患者宜首先采用保守治療。第十八頁，共37頁。

Ⅲ型脫位的保守治療方法與治療Ⅱ型損傷相同，外固定需維持4-6周，隨后即開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，8-10周后允許充分運動。對于活動量大的年輕患者、對肩部外觀有較高要求者或經(jīng)保守治療后仍有疼痛影響關(guān)節(jié)功能者可進行手術(shù)治療。第十九頁，共37頁。

Urist等認為保守治療失敗主要是由于關(guān)節(jié)軟骨盤、破損的關(guān)節(jié)囊韌帶以及關(guān)節(jié)軟骨碎片嵌入到肩峰和鎖骨之間造成的。第二十頁，共37頁。

對于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型的損傷，一般均要求行手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定治療。第二十一頁，共37頁。非手術(shù)治療的缺點皮膚壓迫和潰瘍畸形復(fù)發(fā)長時間的外固定引起不適病人合作性較差妨礙日常活動第二十二頁，共37頁。

肩肘部功能喪失（老年病人）軟組織鈣化晚期肩鎖關(guān)節(jié)炎晚期肌肉萎縮、無力和疲勞第二十三頁，共37頁。

如果保守治療成功，通?？梢垣@得一個穩(wěn)定而且功能滿意的肩關(guān)節(jié)。但是為了防止可能的并發(fā)癥，必須定期密切觀察，病人的完全合作是關(guān)鍵。第二十四頁，共37頁。與手術(shù)治療有關(guān)的難點問題感染麻醉風(fēng)險血腫形成瘢痕形成畸形復(fù)發(fā)金屬內(nèi)植物斷裂、移位、松動第二十五頁，共37頁。

縫合線斷裂松動鎖骨遠端的侵蝕和骨折術(shù)后疼痛和活動受限需二次手術(shù)取出內(nèi)植物晚期肩鎖關(guān)節(jié)炎軟組織鈣化（通常不嚴重）第二十六頁，共37頁。手術(shù)治療的目的肩鎖關(guān)節(jié)必須暴露和清創(chuàng)喙鎖和肩鎖韌帶必須修復(fù)或重建肩鎖關(guān)節(jié)必須獲得穩(wěn)定的復(fù)位第二十七頁，共37頁。手術(shù)治療的常用方法切開復(fù)位內(nèi)固定、韌帶修復(fù)或重建喙突-鎖骨間固定，韌帶修復(fù)或重建鎖骨外側(cè)端切除肌肉轉(zhuǎn)移第二十八頁，共37頁。肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定方法肩鎖關(guān)節(jié)交叉克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定肩鎖關(guān)節(jié)Volter鋼板(鎖骨鉤鋼板)內(nèi)固定喙鎖關(guān)節(jié)螺絲釘固定第二十九頁，共37頁。交叉克氏針固定,8周后取出第三十頁，共37頁。喙鎖關(guān)節(jié)螺絲釘固定第三十一頁，共37頁。鎖骨外側(cè)端切除加喙鎖韌帶重建A.傷后B.術(shù)后6周C.術(shù)后3月第三十二頁，共37頁。第三十三頁，共37頁。韌帶重建方法喙肩韌帶轉(zhuǎn)移重建游離肌腱移植闊筋膜移植重建轉(zhuǎn)移肱二頭肌腱重建第三十四頁，共37頁。鎖骨外端切除術(shù)Moseley將鎖骨遠端切除并用闊筋膜重建喙鎖韌帶治療急慢性肩鎖關(guān)節(jié)脫位;Urist推薦切除鎖骨遠端并重建三角肌與斜方肌附著點來治療陳舊性損傷;Gillespie發(fā)現(xiàn)鎖骨被切除多于5cm病人會出現(xiàn)無力;Smith等報告一期行鎖骨外端切除加韌帶重建組的優(yōu)良率為