肝臟超聲①講訴

肝臟超聲①講訴第一頁，共74頁。150．肝臟的生理解剖特點有哪些？肝臟是人體內最大的實質臟器，呈楔形，右后上方圓鈍，左前下方扁平，分左右兩葉，左右前后四緣，上下兩面。正常人肝臟重1200－1600g，約占體重1/36。肝臟大部分位于右上腹腔，小部分位于劍突下及右季助部，肝上界在右鎖骨中線第5肋骨上緣，下界與右季肋緣平行，左葉劍突下長約3cm，左側達第6肋軟骨距正中線左側5cm處。肝臟表面分膈面和臟面，膈面光滑隆凸，大部分與膈肌相貼附，前上方有鐮狀韌帶與膈肌相連，前下緣在臍切跡處有與鐮狀韌帶相連續(xù)的肝圓韌帶與前腹壁相連。臟面凹凸不平，有兩條縱溝和一條橫溝呈“H”形，右縱溝由前半膽囊窩和后半腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈入下腔靜脈的第二肝門，左縱溝由前面鐮狀韌帶和肝圓韌帶的臍靜脈窩及后面的靜脈韌帶組成。橫溝連接于兩縱溝，門靜脈、肝動脈、肝管由此出入肝實質，為第一肝門區(qū)。肝靜脈、門靜脈及肝動脈都有其正常的血流頻譜形態(tài)。第二頁，共74頁。各類肝臟疾病可導致肝內結構失常、肝纖維化、細胞增生，進而造成肝血管受壓變細（肝靜脈或動脈）、擴張（門靜脈）等異常改變。此時肝臟血流色彩、頻譜和速度等血流參數(shù)異常改變，依此可協(xié)助肝臟疾病的診斷。正常肝動脈血流量占肝總血流量的1/3，余為門靜脈血流。一些肝臟疾病如門靜脈栓子形成引起的門靜脈血流減少時，肝動脈血流量增加，代償門靜脈血流的不足，測定肝動脈血流量有助于門靜脈血流量減少性疾病的診斷。在肝臟腫瘤等占位性病變中，二維超聲彩色多普勒和脈沖多普勒可根據(jù)多普勒特征檢出其血流頻譜，依其血流色彩、頻譜特征判斷是動脈血流還是靜脈血流。如連續(xù)性血流為門靜脈血流；搏動性血流為肝動脈血流；脈沖多普勒為三相型，彩色多普勒為藍色血流，時隱時現(xiàn)或無明顯變化者為肝靜脈血流。第三頁，共74頁。前面觀第四頁，共74頁。后面觀第五頁，共74頁。肝臟內血管分布門靜脈（肝動脈與門靜脈伴行）和肝靜脈的肝內分布示意圖1、2、3為肝左、中、右靜脈第六頁，共74頁。151．肝臟的管狀結構有哪些？何謂Glisson系統(tǒng)？肝臟管狀結構主要有門靜脈、肝動脈、肝管和肝靜脈組成門靜脈、肝動脈和肝管三者被包囊在結締組織鞘內，稱Glisson系統(tǒng)。（l）門靜脈：脾靜脈和腸系膜上靜脈在胰頸部后方匯合形成門靜脈主干，與肝動脈、肝外膽管伴行，共寓于肝十二指腸韌帶內。門靜脈主干遠端，位于下腔靜脈右前方腹側，走行于肝十二指腸韌帶之中。門靜脈主干的近端在第一肝門區(qū)域，分成左支和右支。門靜脈左支開始略向左前上方走行稱為橫部，然后主要向前上形成矢狀部。左支向左外葉分出左外下支和左外上支；向內葉分出左內支構成“工”字結構。門靜脈矢狀部末端與肝圓韌帶相連，肝圓韌帶為胎兒副臍靜脈殘跡。門靜脈左支走行方向與右支有明顯區(qū)別。門靜脈右支向右呈水平走行，經(jīng)過肝中裂，分成右前支和后支，它們又分別分成右前上段支、下段支和右后上段支、下段支。超聲測量門靜脈主桿內徑正常小于1.4cm。第七頁，共74頁。（2）肝動脈：肝動脈向前發(fā)出腹腔動脈，腹腔動脈向右分出肝總動脈，向左分出脾動脈。肝動脈起自肝總動脈，又稱肝固有動脈。肝總動脈沿胰頭上緣向右進入小網(wǎng)膜，至十二指腸上部分為兩支，一支沿胰頭向卜稱為胄十二指腸動脈，另一支沿門靜脈向上即肝固有動脈，與其右側的肝外膽管伴行。肝固有動脈在肝門區(qū)分成左右兩支，即左右肝動脈。肝動脈常伴行于門靜脈和膽總管之間，進入肝臟，形成肝門“三要件”。（3）肝管：肝內毛細血管匯合成小葉間膽管，進而逐漸匯合成左右肝官。左右肝管在肝門匯合成為肝總管。肝總管長3－4cm，內徑0.3－0.5cm，位于肝動脈右側、門脈右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管，膽總管長6－8cm、內徑0.4－0.6cm，末端與主胰管匯合，開口于十二指腸內側壁乳頭部。超聲測量正常膽總管內徑小于0.6cm，約為門脈內徑1/3。（4）肝靜脈：肝內各葉、段的小靜脈分別形成左肝靜脈、中肝靜脈和右肝靜脈。它們匯合成肝總靜脈流入下腔靜脈，匯合部位稱第二肝門區(qū)。肝左靜脈和肝中靜脈常在近端首先匯合，最后注入下腔靜脈。第八頁，共74頁。152．肝臟超聲檢查適應證、方法及注意事項有哪些？（1）適應證：

①判斷肝臟大小、形態(tài)及位置：肝腫大、萎縮、位置升高及下移、先天性形態(tài)變異。

②肝囊腫：單純性囊腫、多囊肝、肝包蟲囊腫。

③肝和肝周圍膿腫：細菌及阿米巴性肝膿腫、膈下及肝下膿腫。

④肝臟腫瘤：原發(fā)性、轉移性肝癌，肝血管瘤、肝母細胞瘤，肝細胞腺瘤。

⑤彌漫性肝實質病變：肝硬化、急慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血。

⑥肝臟其它病變：門脈血栓、癌栓，門脈海綿樣變性，布加氏綜合征，肝結核，肝炎性假瘤、肝外傷等。

⑦肝臟介入超聲：超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺針吸細胞學和組織學活檢，超聲引導經(jīng)皮肝穿膽管X線造影、置管引流，超聲引導肝膿腫抽吸注藥治療；肝囊腫抽液及硬化治療，超聲引導下肝癌的硬化治療、微波治療及局部注藥等。第九頁，共74頁。（2）檢查方法：

①檢查前準備：上腹臟器檢查前空腹（至少8小時），必要時排氣、導泄，盆腔臟器檢查前憋尿充盈膀胱，超聲檢查當日不能行鋇餐造影和胃鏡檢查，以避免胃腸內容物、氣體干擾顯像。

②體位：仰臥位、左側臥位、右側臥位、半坐位、俯臥位及立位。

③掃查步驟：探頭置于左肋緣下聲束朝向被檢查者左肩側移動掃查顯示肝左外葉。探頭由左肋緣轉至左上腹正中左右縱斷掃查顯示腹主動脈、左肝、胃、胰等結構。探頭于右側鎖骨中線附近縱切顯示肝右葉、膽囊、右腎。右肋緣下斜斷掃查顯示右半肝、橫膈圖像。探頭沿右肋間斜斷掃查顯示右半肝、膽囊、下腔靜脈、右腎、結腸及右肋膈角圖像。病人左側臥位探頭置于右肋緣，使聲束縱切第一肝門區(qū)顯示門靜脈、膽總管等管道結構長軸圖像。（3）超聲檢查易漏區(qū)：首先為肝臟被肺、骨骼掩蓋區(qū)域。如右肝膈頂部，肝左外葉外側角區(qū)，肝表面肋骨下區(qū)。易漏區(qū)也指檢查過程中容易疏忽部位如肝右葉下角，肝右后葉上段外側區(qū)，尾狀葉等。

為避免上述不足可采用下述方法：①改變體位。肝因重力作用產(chǎn)生移位、使原來易漏區(qū)病灶得以顯示。②呼吸動作。呼氣后屏氣可增加膈頂區(qū)病灶顯示率，吸氣后屏氣可顯示肋緣所蓋肝表面及下角處病灶。第十頁，共74頁。153．超聲常采用哪些切面探測肝臟？肝臟常用超聲切面有如下幾種：

（1）經(jīng)腹主動脈左肝縱切面：此處顯示肝左外葉縱切面略呈三角形，左肝膈面平坦光滑，下緣角銳利，左肝后方為腹主動脈，二者之間有胃竇部橫斷面呈“靶環(huán)征”，腹腔動脈、腸系膜上動脈，起自腹主動脈，在腹主動脈與腸系膜上動脈夾角內有左腎靜脈和十二指腸下段。左肝后方頭側近膈肌處可見賁門橫斷面圖像。

（2）經(jīng)下腔靜脈肝縱切面：此切面可顯示肝左內葉（方葉）。尾狀葉縱切圖像。肝后方以尾葉與下腔靜脈相連。

（3）經(jīng)門靜脈左支肝斜橫切面：探頭半橫位，聲束指向頭右側，可顯示門脈橫部、矢狀部及左外上、下段支和左內支形成“工”字結構，并有同名肝內膽管伴行，其右側可見肝鐮狀韌帶橫段面呈強回聲。

第十一頁，共74頁。（4）右肋間肝膽縱切、斜切面：探頭于右第6－9肋間縱、斜掃查，可顯示右肝縱切面前方為右前葉，后方為右后葉，肝下方為膽囊長軸圖像，其頸部緊鄰門靜脈主干或右支長軸圖像。

（5）右肋緣下肝腎縱切面：探頭于右肋緣下鎖骨中線與腋前線之間縱切可顯示右肝和右腎縱切面，經(jīng)腎下端作一水平線，其前方為右前葉，后方為右后葉，在肝右后葉經(jīng)腎上端作一垂直線，其上方為右后葉上段，下方為右后葉下段。

（6）右肋下經(jīng)膽囊肝斜切面：探頭置于右助下，聲束指向第一肝門區(qū)斜切肝臟，可見膽囊長軸切面位于右前方，也可見門脈右支與左支橫斷面，或分叉斷面，聲束向后上可顯示右肝靜脈全長和中肝靜脈，右肝靜脈上方為右前葉，下方為右后葉。

（7）劍突下肝橫斜切面：探頭置于劍下橫切或左高右低斜切肝臟，使聲束指向第二肝門區(qū)，顯示肝最大橫斜切面，可見三支肝靜脈長軸圖像呈放射狀向下腔靜脈匯合，中間為中肝靜脈，其左右分別為左右肝靜脈，右肝靜脈與中肝靜脈之間為右前葉，右肝靜脈之后為右后葉，中肝靜脈與左肝靜脈間為左內葉，左肝靜脈之左為左外葉。第十二頁，共74頁。右肋緣下第一肝門斜切面

第十三頁，共74頁。右肋緣下經(jīng)第二肝門斜切面第十四頁，共74頁。劍突下經(jīng)腹主動脈縱切面

第十五頁，共74頁。----經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖S1S3S4第十六頁，共74頁。肝-膽囊矢狀切面圖S5S8S5S8RPPVGB第十七頁，共74頁。肝-右腎矢狀切面圖第十八頁，共74頁。GBLPV肝左葉斜斷面圖GB第十九頁，共74頁。S4S1S3S2S5S8經(jīng)第一肝門橫斷面圖S1S2S3S4S5S8第二十頁，共74頁。經(jīng)第二肝門斜斷面圖RHVRPVRHVIVCMHVLHV第二十一頁，共74頁。154．肝臟正常超聲和多普勒流速測量值如何？1）肝臟超聲測量正常值：縱切或橫切左肝，顯示正常肝左葉厚度為5－7cm，縱切左肝顯示正常左肝長度為7－9cm。肝膽或肝腎切面顯示正常右肝厚度為10－12cm，右肋緣下斜切右肝顯示其最大斜徑為10－14cm。2）正常肝臟多普勒血流速度測值：肝動脈脈沖多普勒血流頻譜呈收縮期正向單峰，峰值流速于收縮中期上升較快，陡直，下降緩慢至舒張末期速度最低，其峰值平均速度為41.02±0.11cm/s，舒張期平均流速為13.2±50.09cm/s，阻力指數(shù)為0.65±0.13。肝動脈血流量=門靜脈血流量×25%÷75％。門靜脈脈沖多普勒頻譜呈收縮期、舒張期連續(xù)性低速波浪形帶狀頻譜，平均流速為13.95±3.58cm/s，血流量為812.1±193.30ml/min，血流量計算公式為Q=1/4D×V×60（Q為每分鐘血流量：ml/min，D為門脈內徑：cm，V為平均流速：cm/s）。于第二肝門處分別測算左、中、右三支肝靜脈血流量，三者之和為肝血流出量，各支肝靜脈血流量計算公式為Q=S×V×60（Q為每分鐘血流量：ml/min，S為肝靜脈橫截面積：cm，V為平均流速：cm/s）（見后圖）。第二十二頁，共74頁。圖1圖2圖3彩色和脈沖多普勒顯示肝內血管及時間流速曲線圖1肝動脈為向肝血流，以紅色為主，呈搏動狀血流曲線。圖2門靜脈為向肝血流，以紅色為主，呈持續(xù)性平穩(wěn)血流曲線，可隨心動周期和呼吸運動略有起伏圖3肝靜脈為離肝血流，以藍色為主，血流曲線呈三相波型第二十三頁，共74頁。155．彌漫性肝病包括哪些？超聲檢查應注意肝臟哪些異常改變？肝臟彌漫性病變包括急慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲肝病、脂肪肝、肝淤血和其它代謝性、遺傳性病變引起的肝損害，隨著超聲診斷儀的不斷發(fā)展、進步，對彌漫性肝病的診斷能力日趨提高。超聲檢查.注意以下異常改變：

（1）肝臟異常：肝臟腫大各徑線超過正常值，或萎縮小于正常值；肝表面不平呈鋸齒狀或波浪、駝峰狀；肝邊緣角度由銳角變圓鈍；肝實質點狀回聲粗大、不均、增強或有網(wǎng)狀強回聲分隔，肝后方回聲不同程度衰減；肝內管狀結構不清，血管變細，粗細不一，門靜脈內徑增寬，肝內膽管擴張與正常門脈分支相比呈“平行管征”或不規(guī)則蚓狀擴張，膽總管擴張與正常門脈主干相比呈“雙筒槍征”。

（2）脾臟異常：彌漫性肝病中有些患者往往伴有脾腫大、門脈高壓和門脈側支循環(huán)形成。男性患者脾厚度＞4.0cm，女性患者＞3.8cm。脾靜脈迂曲擴張，內徑＞0.7cm，呈蛇行樣改變。第二十四頁，共74頁。156．各類肝炎的超聲表現(xiàn)有哪些？肝硬化的病因病理及超聲特點是什么？（1）急性肝炎：肝臟腫大，超過正常值，角度變鈍；肝實質點狀回聲偏低，不均勻，透聲好；門脈內徑正?；颍?.4cm；脾臟輕度增厚，膽囊壁增厚、囊腔縮小，肝內彩色多普勒血流信號豐富。（2）重癥肝炎：肝臟萎縮，肝界明顯縮小，肝表面毛糙不平，回聲增強，肝實質點狀回聲粗大不均，回聲高低不等呈斑紋地圖狀，門脈內徑增寬＞1.4cm，脾臟增厚＞3.9cm，膽囊壁增厚或水腫呈雙層。檢查急性肝炎患者時要密切觀察，定期復查；注意肝臟大小變化和圖像異常變化，謹防重癥肝炎漏診。（3）慢性肝炎：聲像圖以慢性彌漫性肝病形式為其表現(xiàn)。肝界正常大小或增大，角度變鈍，肝內點狀回聲增強、粗大不均，門脈內徑增寬＞1.4cm，脾增厚＞3.9cm，膽囊壁毛糙厚＞0.3cm。第二十五頁，共74頁。（4）肝硬化：肝硬化多由乙肝病毒、丁肝病毒、丙肝病毒和（或）寄生蟲感染等引起的各種慢性活動性肝炎演變而來，即門脈性肝硬化；也可由膽汁淤積、酗酒等引起的酒精損害肝臟及長期肝淤血而形成其它原因的肝硬化；少見的有代謝遺傳缺陷如血色病、肝豆狀核變性等。肝硬化病理特征為肝細胞變性壞死，繼之出現(xiàn)肝細胞修復、再生及纖維組織過度增生，纖維化可分布于全肝，形成纖維分隔和再生結節(jié)，從而引起肝微循環(huán)血流障礙和門脈血流壓力升高，產(chǎn)生門脈高壓癥。肝硬化聲像圖特點為肝界變小，表面不平呈鋸齒狀，肝內點狀回聲增強、粗大不均，由于肝纖維化和分隔結節(jié)形成而使肝靜脈管腔粗細不均、血管顯示不清，肝內回聲結節(jié)感。肝硬化失代償期腹腔內可見腹水回聲，膽囊壁水腫呈雙層，門脈高壓形成時，門靜脈擴張，門脈主干內徑＞1.4cm，有時門靜脈增寬內有血栓回聲，門靜脈血流量增加達1440.1±341.2ml/min，血流速度加快，平均流速達13.6±3.2cm/s。

肝硬化時脾臟明顯增大，脾靜脈迂曲擴張，內徑＞0.7cm，血流速度加快達15.5±4.0cm/s，血流量增加達932.1±259.4ml/min。

當側支循環(huán)建立增多時，門脈壓力和門、脾靜脈血流量可有不同程度減小。

第二十六頁，共74頁。二維超聲：肝硬化，顯示肝實質回聲增強增粗，分布不均。L：肝臟GB：膽囊第二十七頁，共74頁。二維超聲：顯示的門靜脈增寬達14mm（圖1），肝實質內變細、淺淡的肝靜脈（圖2，箭頭所示）。PV：門靜脈IVC：下腔靜脈L：肝臟。圖1圖2第二十八頁，共74頁。圖1圖2二維超聲：肝硬化門脈高壓，顯示胰腺處脾靜脈增寬，達20mm（圖1，箭頭所示）。彩色多普勒，顯示增寬的脾靜脈為彩色血流信號所填充（圖2，箭頭所示）

第二十九頁，共74頁。二維超聲：肝血吸蟲病，顯示肝內回聲增強增粗呈網(wǎng)狀，地圖肝。第三十頁，共74頁。157．什么是脂肪肝？脂肪肝的病因和超聲診斷標準是什么？

肝臟是人體內糖類、蛋白質和脂肪三大營養(yǎng)物質代謝的重要器官，也包括內分泌激素的代謝、毒物和藥物代謝與解毒。肝臟分泌膽汁參與食物消化吸收運輸和儲存。脂肪的吸收、合成、氧化、分解、運輸主要在肝臟完成，正常肝臟脂肪含量約2％－4％，當上述脂肪代謝過程障礙，肝內脂肪含量超過5％時稱為脂肪肝。輕度脂肪肝肝內脂肪含量為5％－10％，中度為10％－25％，25％以上為重度脂肪肝。肝細胞脂肪變性、功能受損，臨床出現(xiàn)肝臟回聲異常和肝功能損傷表現(xiàn)，如病因不去除，治療不當，病變嚴重可導致肝硬化。（見表9）

脂肪肝常見病因為肥胖，由于熱量攝入過多、消耗少，過多的糖、蛋白在肝內轉化為脂肪或飲食內脂肪量過高，造成高血脂，脂肪在肝內沉積存儲形成脂肪肝。長期飲酒、酗酒也是常見原因。酒精90％以上在肝內解毒，酒精代謝產(chǎn)物乙醛對肝細胞有直接毒性，酒精量超過肝臟解毒能力可引起脂肪肝，重者肝硬化。第三十一頁，共74頁。糖尿病代謝障礙，脂肪分解為游離脂肪酸，堆積于肝臟形成脂肪肝，肝炎患者過度營養(yǎng)、限制活動造成肝內糖、脂肪堆積，肝功能損傷代謝下降，使肝內脂肪沉積。長期接觸毒物如四氯化碳、磷、砷等，長期應用抗腫瘤藥物、四環(huán)素、糖皮質激素等可造成肝細胞脂肪變性形成脂肪肝。妊娠婦女激素水平

第三十二頁，共74頁。表9

不同程度脂肪肝超聲診斷標準輕

度

中

度重

度肝外形肝界正常，角度銳利肝界稍大,角度變鈍肝外形明顯增大，角度圓鈍

肝實質回聲粗大致密、增強粗大密集、增強粗大密集、增強、凸透鏡感

肝后方回聲衰減無輕度明顯肝內血管正常變細受擠壓CDFI

肝內血流色彩稍暗淡色彩暗淡色彩暗淡，血管走行間斷門脈主干<1.3±0.05

≤1.3±0.05≥1.4±0.05PV血流速度12.0±0.0511.0±0.0610.3±0.05

脾臟正常大小厚度3.8－4.1cm明顯增厚>4.5cm，體積增大.第三十三頁，共74頁。肝臟飽滿腫大回聲細密模糊遠區(qū)回聲衰減血管模糊不清第三十四頁，共74頁。159．肝內囊性病變的分類、病因和聲像圖特點有哪些？肝內單純囊性病變包括肝囊腫、多囊肝、肝包蟲病。肝癌瘤內壞死液化和肝膿腫不在此問闡述。

（1）肝囊腫：肝囊腫是肝內非寄生蟲性含液病變，可單個也可多個，大小不一。有屬于先天性肝囊腫，也有是老年人組織退行性改變。超聲顯像是診斷肝囊腫簡便有效的方法。其聲像圖特點為肝內出現(xiàn)圓形無回聲區(qū)，邊緣光滑，囊壁薄而清晰，后方回聲增強，大囊腫內可有分隔光帶，囊腫繼發(fā)感染時可見囊壁增厚、不規(guī)則、囊內有浮動的強弱不一點狀回聲。直徑大于5cm的單純肝囊腫可在超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺抽出囊內液體，注入無水乙醇，反復沖洗抽吸2次，再注入適量無水乙醇（約囊內液量的1/5左右）保留可使囊壁細胞凝固、硬化，囊腔閉合達到治愈目的。

第三十五頁，共74頁。（2）多囊肝：多囊肝在胚胎時期形成，是未能及時退化而殘留的多余膽管在肝小葉內多處群集狀擴張，故稱先天性肝內膽管囊狀擴張癥。其在肝內數(shù)目不一，大小不等，有明顯遺傳性，女性患者較多，常合并多囊腎，少部分合并多囊胰或多囊脾。其聲像圖特點為肝臟腫大，形態(tài)不規(guī)則，肝內可見多個大小不等的無回聲區(qū)，相互間有分隔帶狀強回聲，囊內感染出血時，無回聲區(qū)內可有散在點狀回聲，部分病例可同時見多囊腎、多囊脾等。

（3）肝包蟲?。焊伟x病又稱肝棘球蚴病，是由棘球絳蟲的幼蟲侵入肝臟引起，為動物源性疾病，在牧區(qū)生活及皮革、毛紡加工者易感染此病。蟲卵由豬、狗糞便排出，牛、羊、豬和人中間宿主食入后，在小腸內胚卵滲入腸粘膜進入門脈系統(tǒng)，約70％停留肝臟引起肝包蟲病。臨床分包囊形（細粒棘球蚴引起的單房、多房肝包蟲囊腫）和濾飽型（泡型棘球蚴引起的泡型肝包蟲病，較少見）。第三十六頁，共74頁。肝包蟲病超聲分型有：①單純囊腫型：肝內孤立囊腫，囊內無子囊回聲，單或多發(fā)，囊壁有或無鈣化，同于單純肝囊腫。②多囊型：在大囊腔內有許多小囊狀環(huán)即子囊回聲，相互緊連甚至擠壓變形，期間無肝實質回聲，子囊內還可顯示孫囊回聲，囊腫大小、數(shù)目很不一致。③蜂窩狀型：在一大包囊內有許多較厚的間隔，其內分部有許多小暗區(qū)，病變區(qū)呈蜂窩狀結構。④實塊型：病灶呈強回聲實性腫塊，內回聲雜亂有單發(fā)或多發(fā)小暗區(qū)，為子囊或壞死液化區(qū)，實性原因是子囊壁碎片充滿于囊內所致。

肝包蟲囊腫以其囊內有小囊，囊壁厚，常有鈣化強回聲的特點與其他囊腫鑒別，結合病人在流行區(qū)居住史、畜牧接觸史、包蟲皮內實驗陽性等可確診。第三十七頁，共74頁。二維超聲，顯示肝右葉無回聲的囊腫CYST：肝囊腫L：肝臟

第三十八頁，共74頁。多囊肝第三十九頁，共74頁。肝包蟲病疫區(qū)羊等接觸史Casomi試驗陽性囊腫多位于右葉囊內可質性光點囊腫附近組織反應性回聲增強層囊壁較厚可鈣化有囊中囊(mother’sandson’scystsign)第四十頁，共74頁。二維超聲：肝包蟲病，顯示肝內圓形無回聲腫塊，囊壁清晰，呈雙層樣（箭頭所示）。第四十一頁，共74頁。160．肝膿腫的聲像圖表現(xiàn)和鑒別診斷要點有哪些？肝膿腫是由于細菌或阿米巴原蟲入侵感染肝臟后形成。分為細菌性和阿米巴性兩類。肝膿腫聲像圖表現(xiàn)：肝內病灶區(qū)呈低回聲或無回聲腫塊，其囊壁和內部回聲動態(tài)變化為：（1）膿腫早期：由于病變區(qū)充血水腫，囊壁尚未形成，表現(xiàn)為邊界不清的局限實性低回聲，伴有壞死出血時內部可見點狀粗大強回聲、斑片狀無回聲。（2）膿腫形成期：病灶呈圓形、橢圓形液性暗區(qū)，囊壁厚，不規(guī)則，邊界不清，內壁不光滑，膿液粘稠時無回聲區(qū)內可見密集弱點狀回聲，隨體位改變而浮動。膿腔液化不全時，無回聲區(qū)內可見不均質強回聲或蜂窩狀回聲。阿米巴肝膿腫常為單發(fā)大膿腔多位于右肝包膜下，囊壁較光滑。（3）膿腫恢復期：病變無回聲區(qū)縮小，呈實性中強回聲，為新生肝組織及壞死組織，囊壁厚，回聲強。整個病變區(qū)呈不均質中強回聲。第四十二頁，共74頁。早期肝膿腫應與小肝癌、肝轉移癌等低回聲性肝癌鑒別。成熟液化肝膿腫應與肝囊腫、肝包蟲囊腫、膈下膿腫等鑒別。恢復期應與肝癌壞死液化灶鑒別。肝膿腫以其囊壁厚、不光滑、邊界不清、膿腔內可浮動點狀回聲及短期內呈動態(tài)改變?yōu)樘攸c，結合病人肝區(qū)觸痛、發(fā)熱感染中毒表現(xiàn)、白細胞高等可與其他病變鑒別。超聲引導下病灶區(qū)穿刺抽膿可確定診斷，亦為治療手段。第四十三頁，共74頁。隨著疾病進展，組織液化壞死，膿腫內部回聲不均勻或出現(xiàn)無回聲或極低回聲區(qū)，其內壁邊緣不光整。如膿液稠厚，則膿腫內容物不隨體位改變而改變，呈現(xiàn)類似實質的不均質回聲（箭頭所示）

第四十四頁，共74頁。在肝膿腫（箭頭所示）成熟或液化期，膿腫可出現(xiàn)典型的無回聲區(qū)（*），邊界清晰；膿腫壁呈典型的增厚的高回聲，可厚薄不一，壁的內面不平整，呈“蟲蝕狀”改變.

第四十五頁，共74頁。彩色多普勒彩色，顯示膿腫內有彩色血流（箭頭所示），脈沖多普勒測及低阻型動脈血流（RI<0.6）第四十六頁，共74頁。161．肝臟惡性腫瘤包括哪些？其聲像圖特點及彩色多普勒診斷價值如何？肝臟惡性腫瘤有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，即原發(fā)性肝細胞癌和轉移性肝癌。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤還有少見的發(fā)生在嬰幼兒的肝母細胞瘤。在超聲檢測發(fā)現(xiàn)的肝臟實質占位病變中肝癌約占80%。（1）原發(fā)性肝癌：即原發(fā)性肝細胞癌，是從肝細胞或肝內膽管細胞發(fā)生的癌瘤。根據(jù)癌瘤形狀分為巨塊型、結節(jié)型、彌漫型，據(jù)其回聲情況分為高回聲型、低回聲型、混合回聲型。其聲像圖特點為肝臟腫大，外型不規(guī)則，表面不平，肝內出現(xiàn)實質性腫塊，局限性或散在多發(fā)，外形分巨塊、結節(jié)、彌漫型三種，腫塊表現(xiàn)出高回聲、低回聲或混合性同聲，腫塊周邊可見暈環(huán)狀低回聲，多個腫塊可互相融合、嵌鑲成大癌腫，可見門脈擴張，門脈主干或分支內不規(guī)則實質性癌栓回聲。彩色多普勒（CDFI）顯示肝動脈擴張，流速增高、血流色彩豐富、鮮艷，瘤周有血管繞行，瘤內彩色血流信號雜亂，呈斑片狀、斑點狀、短條狀。脈沖多普勒（PW）檢測結果見表10，瘤周最高流速達112cm/s，三維彩色血管能量成像（3D－CPA）可動態(tài)、立體展示瘤周、瘤內血管走行、分布，可見腫瘤血管擴張、扭曲、變形、包繞于癌瘤周圍，其顯示細小血管、低速血流的敏感性較高。67％的腫塊顯示癌瘤血管自肝門區(qū)延續(xù)至腫塊周邊，內徑非漸進性縮小，迂曲繞行，伴小分支不規(guī)則伸入腫塊內部呈“眾星捧月征”（圖26）。脈沖多普勒可檢測到高速的肝動脈和門脈血流頻譜。癌瘤壞死液化使瘤體中心呈不規(guī)則暗區(qū)。原發(fā)性肝癌多伴脾大、肝硬化。

第四十七頁，共74頁。原發(fā)性肝癌第四十八頁，共74頁。二維超聲:原發(fā)性肝細胞性肝癌，顯示肝右葉低回聲不均質團塊，邊界尚清（箭頭所示）第四十九頁，共74頁。二維超聲:原發(fā)性肝細胞性肝癌，顯示肝右葉稍低回聲不均質團塊，邊界尚清，有暗環(huán)（箭頭所示）第五十頁，共74頁。A強回聲；B等回聲；C低回聲；D混合型。根據(jù)腫塊與正常肝實質回聲強度的比較，可將其分成：第五十一頁，共74頁。二維超聲:門靜脈癌栓，顯示門靜脈主干（PV）腔內有實質性回聲所占據(jù)（EM）第五十二頁，共74頁。彩色多普勒:肝癌顯示病灶內有線狀、樹枝狀彩色血流（圖1）脈沖多普勒檢測到動脈血流，RI>0.6（圖2）圖2圖1第五十三頁，共74頁。原發(fā)性肝癌，灰階超聲顯示肝右葉高回聲腫塊（圖1），表現(xiàn)像肝血管瘤。超聲造影顯示病灶在動脈期快速增強呈高回聲（圖2，箭頭所示），門脈期呈低回聲，提示為肝癌。圖1圖2圖3第五十四頁，共74頁。（2）轉移性肝癌：腫瘤周邊呈較寬低回聲，中心呈圓形高回聲，即“牛眼征”；多個大小不等結節(jié)群集；中心壞死液化呈不規(guī)則或混合性回聲；胃腸等消化道腫瘤所致肝轉移癌多呈強回聲，淋巴瘤肝轉移多為低回聲。其彩色血流信號較豐富鮮艷。超聲多普勒檢測結果與原發(fā)性肝癌相同，無顯著差異。第五十五頁，共74頁?；译A超聲，轉移性肝癌，顯示肝內多發(fā)稍高回聲團塊（M），周圍有暈圈第五十六頁，共74頁。轉移性肝癌，原發(fā)于胰腺癌。顯示肝內高回聲和低回聲混合的病灶（M），周圍有暈圈。第五十七頁，共74頁。乳腺癌肝內轉移第五十八頁，共74頁。162．何為小肝癌？超聲怎樣診斷小肝癌？直徑在3cm以下的肝癌稱為小肝癌，包括原發(fā)性肝癌和肝轉移癌。過去小肝癌是指直徑小于5cm的肝癌，隨著影像學診斷技術水平的提高，超聲已能清晰顯示3cm以下的病灶，小肝癌的定義也隨之變化。

直徑小于3cm的小肝癌多為低回聲或等回聲型，周邊有透聲暈，內部回聲較均質，邊界清晰，較規(guī)則，CDFI可顯示其周邊彩色血流信號，CPA在顯示細小血管、低速血流的敏感性高于CDFI，3D－CPA可動態(tài)、立體展示小肝癌周圍腫瘤血管的分布、走行及腫瘤內部血管分布情況，脈沖多普勒可顯示其為低速搏動性動脈血流或持續(xù)性門靜脈血流頻譜。故利用CPA和3D－CPA可提高小肝癌的診斷水平。

1997至1998年趙玉珍等超聲診斷37例小肝癌，分別經(jīng)手術、術后病理、肝穿活檢或針吸細胞學證實34例，其中肝細胞性肝癌17例，膽管細胞癌3例，肝轉移癌14例。脈沖多普勒超聲檢出單純搏動性動脈血流頻譜13例。占35.14％，搏動性動脈血流和連續(xù)性門靜脈血流頻譜同時檢出者18例，占48.65％，其動脈血流收縮期峰值速度為29.33±17.56cm/s，阻力指數(shù)為0.66±0.15，其連續(xù)性門脈血流速度為12.30±3.21cm/s。瘤內或瘤周未檢出血流頻譜6例，占16.22％。第五十九頁，共74頁。163．肝臟良性腫瘤有哪些？聲像圖有何特點？怎樣鑒別診斷？肝臟良性腫瘤較少見，占肝腫瘤的10％，常見的為肝血管瘤，少見的有肝細胞腺瘤。畸胎瘤、錯構瘤等更為罕見。

（1）肝血管瘤：①直徑小于3cm的小血管瘤多呈邊界清晰規(guī)整的均質強回聲結節(jié)，少數(shù)呈低回聲，但內可見弱而稀疏的網(wǎng)隔狀回聲。此類血管瘤內部常檢測不到彩色血流信號，無血流頻譜表現(xiàn)，周邊可見小血管經(jīng)過，偶見微弱彩色血流信號。②直徑3cm以上的血管瘤及巨大海綿狀血管瘤呈網(wǎng)格、斑片狀強回聲，其間散在蜂窩狀低回聲，內部可檢測到點狀或斑片狀微弱彩色血流信號，周邊可見血管繞行，偶見低速動靜脈血流信號。③肝血管瘤可位于肝臟任何部位，但多靠近肝靜脈旁，加壓檢查時有壓縮性，與肝實質分界清晰，肝實質回聲正常，以此與肝癌鑒別。同時血管瘤多呈強回聲，無鑲嵌征及暈環(huán)征，歷時多年無明顯變化，而小肝癌呈低回聲，周圍有暈環(huán)，隨時間推移明顯發(fā)生變化，周邊可見搏動性動脈血流信號等能將二者區(qū)分開來。必要時超聲引導下肝穿細胞學檢查可確定診斷。

第六十頁，共74頁。（2）肝細胞腺瘤是由正常肝細胞或略不規(guī)則的肝細胞構成，內有局部淤膽、出血或壞死區(qū)，不含膽管或Kupffer細胞，質硬，呈單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，外有纖維包膜，發(fā)病原因不清。其聲像圖表現(xiàn)為肝內均勻中低回聲實性結節(jié)，較致密，邊界有強回聲包膜，規(guī)則清晰，內部及周邊均無彩色血流信號，以此與小肝癌鑒別。

（3）肝臟局灶性結節(jié)性增生是由正常肝細胞、Kupffer細胞、膽管及纖維結締組織構成。聲像圖為肝內孤立結節(jié)呈等回聲或強回聲，無包膜但邊界清晰規(guī)整，內部無彩色血流信號，聲像圖與肝腺瘤相似，難以區(qū)別。

（4）肝脂肪瘤聲像圖為密集均勻強回聲結節(jié)，分葉狀，邊界清，后方有聲衰減，內部及周邊無彩色血流信號。

（5）肝臟炎性假瘤是一種較少見的非腫瘤增生性炎癥疾病。病因不明，與炎癥關系密切。聲像圖表現(xiàn)外形不規(guī)則，邊界清楚，內部為實性低回聲，不均勻，其余肝實質回聲正常。病變區(qū)無異常彩色血流信號。肝穿或術后病理可見片狀凝固性壞死，周圍炎細胞及纖維細胞包繞而確定診斷。

第六十一頁，共74頁。164．怎樣鑒別肝癌、肝血管瘤和肝膿腫？肝癌、肝血管瘤和肝膿腫的鑒別除根據(jù)其聲像圖特點、超聲多普勒表現(xiàn)外還要結合病史、臨床表現(xiàn)及肝穿細胞學、組織學檢查來確定診斷，詳見表11和表12。

第六十二頁，共74頁。表11

肝癌和肝膿腫鑒別肝癌肝膿腫外周暈環(huán)多見早期可見或無病變液化區(qū)點狀回聲漂浮移動征無有腫塊后方回聲多有聲衰減多見回聲增強效應動態(tài)觀察

進行性增大早期實性、很快液化呈無回聲膿腫肝內其他部位肝硬化和腫塊正常病史、臨床表現(xiàn)乙肝、肝硬化、血清AFP增高阿米巴痢疾史或菌血癥，寒戰(zhàn)高熱白細胞升高

第六十三頁，共74頁。表12

肝癌和血管瘤鑒別肝癌

血管瘤發(fā)生部位

肝臟任何部位多見肝靜脈附近邊界回聲可減低回聲暈邊緣回聲增強、清晰、銳利內部回聲<3cm者為低回聲，較大者多為強回聲、混合回聲，壞死液化多為不規(guī)則無回聲區(qū)

<3cm者為強回聲，較大者內可見圓形低回聲

外周血管繞行、擴張、扭曲、瓣小分支不規(guī)則伸入，多見搏動性動脈血流無受壓表現(xiàn)，多為正常肝靜脈，少為門靜脈加壓探查無壓縮性壓縮性明顯肝臟其他部位肝硬化，可見腫塊肝實質正常生長速度快

快緩慢肝穿可見瘤細胞

可見血液細胞、內皮細胞第六十四頁，共74頁。165．肝臟創(chuàng)傷分幾類？超聲如何診斷？肝臟創(chuàng)傷可由銳性暴力和鈍性暴力兩種引起，前者導致肝臟開放性損傷，后者造成閉合性損傷。

根據(jù)肝臟創(chuàng)傷程度不同分為三類：

（1）肝包膜下破裂：肝包膜完整，肝實質表面破裂，血液積聚于包膜下形成血腫，使包膜與肝實質分離。

（2）真性肝破裂：包膜與肝實質同時破裂，大量血液及膽汁流入腹腔引起腹膜炎，臨床較常見。

（3）中央型肝破裂：肝實質中央破裂出血，包膜完整，肝臟內部形成血腫，肝組織廣泛壞死易繼發(fā)感染。

肝臟創(chuàng)傷的超聲診斷應結合病史、臨床表現(xiàn)，如涉及肝臟外傷史，表現(xiàn)為腹腔內出血、休克、腹膜刺激征、肝大、疼痛、進行性貧血或繼發(fā)感染的全身中毒現(xiàn)象。

超聲診斷要點如下：

（1）肝包膜下出血或血腫：肝表面局部隆起，隆起部位的包膜與肝實質之間出現(xiàn)帶狀或梭形暗區(qū)，血腫機化時呈不規(guī)則強回聲。

第六十五頁，共74頁。（2）肝實質內血腫：肝實質破裂出血呈邊界不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)，新鮮出血時不均質低回聲區(qū)內可見不規(guī)則強回聲。該血腫區(qū)周圍肝組織回聲強弱不等。（3）真性肝破裂：肝包膜回聲中斷，邊緣不齊，伴有伸向肝實質內的不規(guī)則無回聲。

（4）腹腔積血：肝膽間隙、肝腎隱窩和膀胱直腸窩內出現(xiàn)液性暗區(qū)，此為肝臟創(chuàng)傷的繼發(fā)超聲表現(xiàn)。

發(fā)現(xiàn)肝破裂、腹腔積血超聲表現(xiàn)后應檢查脾、腎等其它臟器，以確定有無多臟器損傷。第六十六頁，共74頁。166．門靜脈血栓、癌栓超聲診斷與鑒別診斷方法有哪些？由血栓和瘤栓引起的門靜脈栓塞，均可見門靜脈擴張、管腔內探及條形實性回聲，充填或不完全充填門靜脈管腔內。引起門脈管腔狹窄或閉塞。彩色或脈沖多普勒顯示栓塞部位無血流信號，而狹窄處血流速度增加，狹窄段后門脈血流色彩紊亂。門脈血栓與癌栓鑒別見表13。

第六十七頁，共74頁。表13