腕關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)診斷

腕關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)診斷2021/10/101概述腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和骨折-脫位的系統(tǒng)分析。提供實(shí)例作為系統(tǒng)回顧和診斷。2021/10/102腕關(guān)節(jié)分析當(dāng)分析腕關(guān)節(jié)尋找可能的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和骨折-脫位時(shí)，應(yīng)回答以下問(wèn)題:攝片位置標(biāo)準(zhǔn)嗎？這對(duì)確定腕骨排列和軸向異常很重要。腕骨排列正常嗎？腕骨輪廓線應(yīng)該平行，任何重疊提示傾斜、脫位或骨折。三條腕骨弧線連續(xù)嗎？中斷提示韌帶斷裂或骨折。腕骨形狀和軸向如何？重點(diǎn)關(guān)注月骨、舟狀骨、頭狀骨。形狀異常提示異常傾斜伴或不伴脫位。2021/10/103

標(biāo)準(zhǔn)PA位應(yīng)顯示尺側(cè)腕伸肌腱溝（黃箭）位于尺骨莖突中部橈側(cè)。斜位有時(shí)也需要，尤其是要觀察大小多角骨間隙時(shí)。解剖2021/10/104腕骨：近側(cè)列(橈→尺)：舟、月、三角、豆；遠(yuǎn)側(cè)列(橈→尺)：大、小、頭狀、鉤。解剖2021/10/105腕骨解剖與排列腕部副骨常見(jiàn)部位2021/10/106腕骨解剖與排列腕骨間的毗鄰2021/10/107腕骨解剖與排列近排腕骨2021/10/108腕骨解剖與排列遠(yuǎn)排腕骨2021/10/109腕部X線攝影腕關(guān)節(jié)后前位；腕關(guān)節(jié)側(cè)位；腕部尺偏位；腕關(guān)節(jié)前后斜位。2021/10/1010攝片擺位

PA位：腕、肘需與肩同高，此位置尺橈骨才會(huì)平行。降低手臂橈骨將與尺骨交叉而相對(duì)縮短，此時(shí)不可能判斷尺骨長(zhǎng)度（正或負(fù)尺骨變異）。側(cè)位：肘需內(nèi)收，肩、肘、腕也要在一個(gè)平面。此位置使側(cè)位剛好與PA位垂直2021/10/1011腕關(guān)節(jié)后前位（正位）攝影目的：觀察腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)及周圍軟組織的情況。觀察小兒發(fā)育，了解骨齡。攝影位置：被檢者側(cè)坐于攝影床旁，被檢側(cè)前臂伸直，手呈半握拳狀，掌面向下，尺骨、橈骨莖突連線中點(diǎn)置于暗盒中心。中心線：尺骨、橈骨莖突連線中點(diǎn)垂直入射。照片顯示：腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠(yuǎn)端的正位影像。2021/10/1012腕關(guān)節(jié)后前位中心線：尺骨、橈骨莖突連線中點(diǎn)。2021/10/1013

腕關(guān)節(jié)后前位顯示圖解剖2021/10/1014鉤骨腕豆骨月骨三角骨舟骨頭狀骨小多角骨大多角骨尺骨橈骨第1掌骨第5掌骨解剖2021/10/1015解剖

成人期腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及舟骨蝶位片：1.舟骨2.月骨3.三角骨4.豆?fàn)罟?.大多角骨6.小多角骨7.頭狀骨8.鉤骨9.橈骨莖突10.尺骨莖突11.第一掌骨基部12.舟骨結(jié)節(jié)2021/10/1016腕關(guān)節(jié)側(cè)位攝影目的：觀察腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)及軟組織側(cè)位影像。攝影位置：被檢側(cè)前臂伸直，第五掌骨和前臂尺側(cè)緊靠暗盒。尺骨莖突置于膠片中心。中心線：橈骨莖突垂直入射。照片顯示：腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠(yuǎn)端的側(cè)位影像，月骨較為清晰顯示，其余互相重疊。2021/10/1017中心線：橈骨莖突。腕關(guān)節(jié)側(cè)位2021/10/1018腕關(guān)節(jié)側(cè)位側(cè)位片特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端、月骨和頭狀骨相互構(gòu)成關(guān)節(jié)并位于一條直線上。橈骨關(guān)節(jié)面有一向掌側(cè)傾斜的角度2-20°（平均為10°）2021/10/1019

成人期腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及舟骨蝶位片：1.舟骨2.月骨3.三角骨4.豆?fàn)罟?.大多角骨6.小多角骨7.頭狀骨8.鉤骨9.橈骨莖突10.尺骨莖突11.第一掌骨基部12.舟骨結(jié)節(jié)解剖2021/10/1020月骨呈半月形位于橈骨遠(yuǎn)端，接著就是舟骨凸面；舟骨遠(yuǎn)側(cè)為大多角骨，背側(cè)為三角骨；腕中部橋接近、遠(yuǎn)側(cè)部分的方形骨為豌豆骨（豆?fàn)罟牵活^狀骨位于月骨遠(yuǎn)側(cè)凹面內(nèi)；掌骨間可以發(fā)現(xiàn)鉤狀骨的鉤部。舟骨豆骨側(cè)位：標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位才可分別顯示舟骨、豆骨、頭骨掌側(cè)邊緣。解剖2021/10/1021腕部尺偏位攝影目的：觀察腕部舟骨正位影像。攝影體位：被檢側(cè)手和前臂伸直掌面向下，手腕部置于遠(yuǎn)端抬高與床面呈200角的暗盒上，且內(nèi)收。腕部置于膠片中心。中心線：尺、橈骨莖突連線中點(diǎn)垂直入射。照片顯示：舟骨長(zhǎng)軸展開(kāi)影像，舟骨形態(tài)、骨質(zhì)及與其他骨的鄰接面清晰。2021/10/1022腕部尺偏位2021/10/1023

成人期腕關(guān)節(jié)正側(cè)位及舟骨蝶位（Stecher位）片：1.舟骨2.月骨3.三角骨4.豆?fàn)罟?.大多角骨6.小多角骨7.頭狀骨8.鉤骨9.橈骨莖突10.尺骨莖突11.第一掌骨基部12.舟骨結(jié)節(jié)黑箭：舟骨腰部白箭：舟骨滋養(yǎng)血管影解剖2021/10/1024腕關(guān)節(jié)前后斜位攝影目的：觀察腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)及軟組織斜位影像。攝影體位：被檢側(cè)前臂伸直，腕關(guān)節(jié)成側(cè)位，然后外旋，使掌面與暗盒呈450角。中心線：對(duì)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)中部垂直入射。照片顯示：腕關(guān)節(jié)呈斜位影像，鉤骨、三角骨及豌豆骨顯示清楚。2021/10/1025腕關(guān)節(jié)攝影體位攝影目的攝影位置中心線照片顯示后前位腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)、關(guān)節(jié)及軟組織正位影像。側(cè)坐；手半握拳；掌面向下；尺橈骨莖突連線中點(diǎn)置于膠片中心。尺橈骨莖突連線中點(diǎn)腕橈關(guān)節(jié)面清晰。側(cè)位腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)、關(guān)節(jié)及軟組織側(cè)位影像側(cè)坐；手半握拳；腕掌面與暗盒垂直，尺側(cè)在下；尺骨莖突置于膠片中心。橈骨莖突月骨較為清晰。2021/10/1026不正確的擺位將導(dǎo)致尺骨在PA位和側(cè)位顯示相同的影像。如圖，由于擺位不正確，尺骨和尺骨莖突在兩個(gè)位置顯示一模一樣。此患者為月舟骨折脫位。2021/10/1027斜位：非常規(guī)體位，然而是顯示大、小多角骨間隙的唯一體位。2021/10/1028提示病變的線索骨性關(guān)節(jié)面間的平行關(guān)系軟組織腫脹（矢狀）提示病變?nèi)龡l弧線，一條縱軸線的完整性，月骨傾斜或運(yùn)動(dòng)異常提示腕骨間韌帶斷裂。2021/10/1029冠狀位—三條弧線2021/10/10302021/10/1031關(guān)節(jié)間隙：平行而對(duì)稱。頭月關(guān)節(jié)間隙寬度作為基準(zhǔn)，其他關(guān)節(jié)間隙以之為對(duì)照。腕關(guān)節(jié)間隙應(yīng)小于等于2mm。僅橈腕關(guān)節(jié)間隙稍寬。腕掌關(guān)節(jié)間隙略窄于中腕關(guān)節(jié)。必須全面觀察：橈腕關(guān)節(jié)、近排腕骨間關(guān)節(jié)、中腕關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)排腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)間隙。關(guān)節(jié)間隙2021/10/1032關(guān)節(jié)間隙

腕關(guān)節(jié)間隙應(yīng)兩側(cè)對(duì)稱。骨皮質(zhì)邊緣連續(xù)則關(guān)節(jié)應(yīng)該平行。沿著骨皮質(zhì)邊緣線追蹤，很容易找到這種平行關(guān)系。骨邊緣在側(cè)位不能顯示時(shí)也不會(huì)顯示此平行關(guān)系，如舟骨遠(yuǎn)部與頭狀骨間的關(guān)節(jié)。若一塊腕骨與其他腕骨不平行，那是不應(yīng)該的。如其他腕骨仍然彼此平行，說(shuō)明它們是正常的。2021/10/1033上圖顯示月骨和頭狀骨、鉤骨、三角骨異常重疊，而舟骨與其也不平行，橈月關(guān)節(jié)間隙異常增寬，其它腕骨間隙平行而勻稱。此為單純?cè)鹿敲撐?。關(guān)節(jié)間隙2021/10/1034腕骨弧線弧線Ⅰ為沿舟骨、月骨、三角骨近側(cè)凸面的光滑曲線?；【€Ⅱ?yàn)槠溥h(yuǎn)側(cè)凹面的光滑曲線?；【€Ⅲ為頭狀骨和鉤骨近側(cè)的曲面。2021/10/1035腕骨弧線中斷：弧線中斷提示骨折或韌帶斷裂導(dǎo)致的半脫位或脫位。上圖顯示弧線Ⅰ在月骨-三角骨關(guān)節(jié)處的中斷。腕骨弧線2021/10/1036弧線Ⅱ中斷于舟月關(guān)節(jié)和月骨-三角骨關(guān)節(jié)（上圖）?；【€Ⅰ雖有缺口但仍呈光滑弧線，可認(rèn)為是完整的。腕骨弧線2021/10/1037弧線Ⅲ中斷：上圖顯示頭狀骨-鉤骨關(guān)節(jié)異常階梯狀改變。腕骨弧線2021/10/1038腕骨軸線在腕關(guān)節(jié)側(cè)位片測(cè)量舟骨、月骨和頭狀骨的軸線有助于判斷腕骨的空間關(guān)系。2021/10/1039舟骨軸線：中軸線：近極和遠(yuǎn)極中點(diǎn)連線，常難以分辨；腹側(cè)切線：與中軸線幾乎平行（圖）。腕骨軸線2021/10/1040月骨軸線：通過(guò)近側(cè)凸面和遠(yuǎn)側(cè)凹面中點(diǎn)的連線，與通過(guò)月骨掌側(cè)和背側(cè)邊緣的連線垂直（左圖）。舟月角（右圖）：正常:30–60°；可疑異常:60–80°；異常:>80°，提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。腕骨軸線2021/10/1041頭狀骨軸線（左圖）：通過(guò)第3掌骨近端凸面和頭狀骨近端中點(diǎn)的連線。頭月角（右圖）：正常:<30°；異常:>30°，提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。腕骨軸線2021/10/1042背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn)：嵌入部分即以月骨為標(biāo)志的近排腕骨，意為近側(cè)區(qū)段（腕關(guān)節(jié)近側(cè)部分：橈骨和尺骨）和遠(yuǎn)側(cè)區(qū)段（遠(yuǎn)排腕骨和掌骨）之間的部分。背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn)是指月骨向背側(cè)成角?？赏ㄟ^(guò)測(cè)量舟月角（＞60-80°）和頭月角（≥30°）確定；或橈月角≥15-30°確定。舟月角為105°腕骨軸線2021/10/1043掌側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或掌屈不穩(wěn)：掌屈不穩(wěn)即月骨向掌側(cè)過(guò)度傾斜（橈月角＜-15-30°）。多數(shù)背伸不穩(wěn)為異常，而掌屈不穩(wěn)多為正常變異，尤其是腕關(guān)節(jié)非常松弛的時(shí)候。腕骨軸線2021/10/1044月骨的幾何形態(tài)月骨的幾何形態(tài)是腕骨中最重要的一環(huán)：掌-背側(cè)：掌側(cè)極寬大，背側(cè)極窄小，矢狀面上為楔形，由橈側(cè)向尺側(cè)楔形形態(tài)逐漸不明顯。橈-尺側(cè)：同樣為楔形形態(tài)，橈側(cè)較尺側(cè)小。上述幾何形態(tài)決定了月骨易于向背側(cè)、尺側(cè)旋轉(zhuǎn)2021/10/1045月骨形狀月骨形狀：后前位月骨呈梯形，近側(cè)邊緣平行于遠(yuǎn)側(cè)邊緣。側(cè)位呈新月形。月骨若傾斜則呈三角形。僅通過(guò)此形狀的變化還不能判斷月骨是否脫位，因?yàn)槲恢酶淖儯鹿切螤钜矔?huì)改變（圖）?？赡苁窃鹿敲撐话閮A斜或僅僅是傾斜。不同體位月骨形狀2021/10/1046月骨脫位和月骨周圍脫位：最常見(jiàn)的腕骨脫位。區(qū)分要點(diǎn)：哪塊腕骨正對(duì)橈骨？若頭狀骨正對(duì)橈骨而月骨傾斜則為前者；若月骨仍正對(duì)橈骨而頭狀骨向背側(cè)移位則為后者。月骨形狀月骨脫位月骨周圍脫位2021/10/1047月骨脫位：正位片示舟月關(guān)節(jié)間隙消失，腕骨弧線不連續(xù)；側(cè)位片示橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面不與月骨平行，月骨倒立，就像立著的一個(gè)香蕉或一片橘子，并且向前突出移位。其他腕骨位置正常。月骨形狀2021/10/1048

月骨周圍脫位：正位片示M形腕掌線和腕骨弧線不連續(xù)，腕骨角140°（>130°）；側(cè)位片示月骨和橈骨相對(duì)位置正常，月骨遠(yuǎn)端的凹形關(guān)節(jié)面空虛，其他腕骨一起向后移位，形似懸掛在月骨后上方的花托。月周脫位常伴有舟骨骨折，本例亦顯示舟骨橫行骨折。月骨形狀2021/10/1049舟骨形狀：腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)舟骨形狀會(huì)改變。若腕關(guān)節(jié)尺偏或背伸（舟骨尺偏位），舟骨將會(huì)拉長(zhǎng)填充橈骨莖突和拇指基底部（大多角骨）的間隙。背伸尺偏舟骨形狀2021/10/1050腕關(guān)節(jié)橈偏或屈曲，舟骨將會(huì)縮短、向掌側(cè)傾斜，呈印戒征（signetring）。橈偏，印戒征屈曲舟骨形狀2021/10/1051舟骨骨折舟骨是近側(cè)列腕骨中最大的，向近側(cè)略凸彎，呈舟狀，其掌側(cè)面粗糙而凹陷，舟狀骨是腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，四周與橈骨及腕骨構(gòu)成關(guān)節(jié)面，80％被軟骨覆蓋，營(yíng)養(yǎng)血管從腰部及結(jié)節(jié)部進(jìn)入，血流方向是由遠(yuǎn)而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中斷。手腕強(qiáng)度背屈時(shí)，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣橈骨莖突就會(huì)切斷舟骨造成舟骨骨折。2021/10/1052舟骨骨折2021/10/1053舟骨骨折2021/10/1054測(cè)量a.橈骨縱軸線b.橈骨縱軸線垂線c.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線d.尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面水平線A.橈骨內(nèi)傾角B.橈骨莖突長(zhǎng)度C.尺骨莖突長(zhǎng)度A.正常為15~35?。若此角度改變，提示橈骨遠(yuǎn)端骨折或腕關(guān)節(jié)脫位。B.正常為8~18mm，且橈骨莖突較尺骨莖突低1~1.5cm。若此長(zhǎng)度改變，提示橈骨遠(yuǎn)端骨折。C.正常為2~8mm。若此長(zhǎng)度改變，提示尺骨莖突骨折或尺骨莖突過(guò)長(zhǎng)（尺骨莖突撞擊綜合癥）2021/10/1055正尺骨變異負(fù)尺骨變異尺骨變異2021/10/1056男-44Y，慢性嚴(yán)重腕尺側(cè)痛。尺骨莖突長(zhǎng)約10mm（箭），月骨-三角骨間隙狹窄及退變（箭頭）。尺骨莖突撞擊綜合癥2021/10/1057a.舟骨、月骨切線b.月骨三角骨切線c.尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線d.腕骨總高度e.頭狀骨長(zhǎng)度A.腕骨角B.尺腕角A.腕骨角：約130°。腕關(guān)節(jié)骨折、脫位時(shí)此角增大，此角減小見(jiàn)于Madelung畸形和卵巢發(fā)育不全。B.尺腕角：正常為21~51?。若此角度改變，提示腕骨骨折或腕關(guān)節(jié)脫位。*腕骨高度指數(shù)：d與第3掌骨長(zhǎng)度的比值，正常范圍0.54±0.03。Nattrass腕骨高度指數(shù)為d/e，正常范圍1.57±0.05。在月骨缺血壞死、不穩(wěn)定型舟骨骨不連、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，腕骨高度指數(shù)減小。測(cè)量2021/10/1058腕骨角約100°（<130°），對(duì)側(cè)亦呈類似改變。

Madelung畸形2021/10/1059月骨密度不均勻增高，形