行為障礙治療-兒童多動癥

兒童多動癥

2021/10/101兒童多動癥定義：兒童多動癥（又稱注意缺陷多動障礙，attentiondeficithyperkineticdisorder，ADHD）是最常見的兒童期精神障礙之一。多動癥的核心癥狀：注意障礙、活動過度、行為沖動，繼發(fā)性伴隨學(xué)業(yè)損害、同伴關(guān)系和家庭關(guān)系、社會適應(yīng)功能的異常。2021/10/102兒童多動癥Barkley認(rèn)為，行為抑制能力差是多動癥的主要特征，甚至是區(qū)別多動癥與非多動癥個體最有力的指標(biāo)。而注意障礙是由于行為不能抑制所致，執(zhí)行控制功能失調(diào)是導(dǎo)致注意障礙、多動、沖動三個核心癥狀的基礎(chǔ)。2021/10/103兒童多動癥發(fā)病率國外報道兒童多動癥的患病率多集中在3%～5%一般認(rèn)為學(xué)齡兒童中的3%男:女≈3:1北京的調(diào)查顯示，小學(xué)生患病率超過8％，男孩女孩發(fā)病比例約比9:1多動癥的高峰就診年齡為8～10歲2021/10/104兒童多動癥臨床表現(xiàn)2021/10/105兒童多動癥臨床表現(xiàn)1、活動過度軀體活動、手的活動以及言語活動均明顯增多。整個身體多動不寧，來回奔跑，喜歡戶外活動，不喜歡并且很難做到坐下來從事安靜的活動。坐著時身體扭轉(zhuǎn)不安，手腳不停，話多而高聲，喜歡喧鬧。這些表現(xiàn)在上課與做作業(yè)等需要安靜的環(huán)境中更為突出。2021/10/106兒童多動癥臨床表現(xiàn)2、注意力障礙表現(xiàn)在注意的集中性、穩(wěn)定性和選擇性等特征上的異常。注意力渙散，注意不能持續(xù)較長時間。做事有始無終，虎頭蛇尾，常常是一件事情沒干完又去干別的事情。在從事需要使用腦力、注意細(xì)節(jié)的任務(wù)時表現(xiàn)突出，很難完成這些任務(wù)。有的兒童表現(xiàn)為腦力易于疲勞，在從事短時間的任務(wù)時可以集中注意，時間稍微延長就表現(xiàn)出注意維持困難。2021/10/107兒童多動癥臨床表現(xiàn)2、注意力障礙可能表現(xiàn)為對視覺刺激，對聽覺刺激或?qū)σ暵牬碳せ旌系淖⒁庹系K。有視覺注意障礙的兒童不喜歡看書，閱讀時粗心馬虎，容易出錯。有聽覺注意障礙的兒童上課聽課特別不專心，幼兒期也不喜歡聽故事，平常別人對他說話他似聽非聽，甚至給人他耳朵有問題的感覺。因此，這些患兒難以服從指令任務(wù)，甚至要大人連續(xù)不斷的發(fā)出語言命令時才開始去執(zhí)行任務(wù)。2021/10/108兒童多動癥臨床表現(xiàn)3、沖動控制能力差

表現(xiàn)為沒有耐心，不能等待，對挫折的耐受能力低，容易出現(xiàn)情緒波動。做事粗心大意，行為沖動而不考慮后果，不接受成人的管教與行為約束，容易犯錯誤。2021/10/109兒童多動癥臨床表現(xiàn)4、學(xué)習(xí)困難多動癥兒童在學(xué)業(yè)上最突出的表現(xiàn)是成績波動性大，一般都呈現(xiàn)學(xué)習(xí)成績低下。學(xué)習(xí)成績下降的程度與病情嚴(yán)重程度、智力水平高低、學(xué)習(xí)興趣大小、家庭環(huán)境好壞、家庭對學(xué)習(xí)管理程度等因素相關(guān)。嚴(yán)重的患兒在進(jìn)人學(xué)校后就表現(xiàn)出學(xué)習(xí)成績不好，一般患兒是在小學(xué)3年級左右才出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績的明顯降低。2021/10/1010兒童多動癥臨床表現(xiàn)5、感知覺功能異常部分患兒存在感知覺功能以及中樞神經(jīng)生理功能的異常。如手指精細(xì)協(xié)調(diào)困難，手指快速輪替、雙手交替翻掌等活動不靈活，拿筷子、握筆書寫、扣紐扣、系鞋帶、做手工操作等動作笨拙。手眼協(xié)調(diào)性差，視運(yùn)動功能障礙，空間位置障礙，左右分辨困難，眼球輕微震顫。2021/10/1011兒童多動癥臨床表現(xiàn)3、品行問題由于患兒行為控制能力差，對環(huán)境中抑制性信息反應(yīng)缺乏，難以接受約束和控制，容易違反社會常規(guī)，所以部分多動癥兒童出現(xiàn)違抗性、攻擊性和反杜會性行為。如父母的命令，故意與父母對著干；在學(xué)校不聽老師的話，違反學(xué)校紀(jì)律，說謊，打架、逃學(xué)、曠課和外出不歸。2021/10/1012兒童多動癥臨床表現(xiàn)4、情緒問題多動癥患兒常常自我評價降低，自信心不足，把自己看成不成功和無能的人。部分患兒出現(xiàn)情緒問題，表現(xiàn)為煩操、煩惱、激越、煩悶、不高興，甚至也出現(xiàn)自傷、攻擊他人的行為。2021/10/1013兒童多動癥臨床表現(xiàn)5、人際關(guān)系問題由于核心癥狀的存在，以及繼發(fā)性出現(xiàn)品行問題，多動癥患兒在與同伴的關(guān)系、老師的關(guān)系以及父母的關(guān)系方面經(jīng)常存在問題，與環(huán)境發(fā)生沖突，社會適應(yīng)和調(diào)節(jié)困難。2021/10/1014兒童多動癥病因2021/10/1015兒童多動癥遺傳因素40%多動癥兒童的父母或同胞有多動癥病史。父母一方患多動癥，其子女有57%的可能發(fā)生多動癥。雙生子研究同卵雙生子同病率：59%～84%異卵雙生子同病率：29%～33%征收等（1997年）報道多動癥的遺傳為0.75～0.91。2021/10/1016兒童多動癥氣質(zhì)因素一些長期追蹤研究顯示，從小為難養(yǎng)氣質(zhì)的兒童發(fā)展為多動癥的可能性明顯增加。許多多動癥兒童在嬰幼兒時期就表現(xiàn)為高活動水平、注意渙散、堅(jiān)持性低的氣質(zhì)特點(diǎn)。2021/10/1017兒童多動癥腦損傷和腦發(fā)育異常近10多年來許多影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)多動癥兒童存在一些腦部結(jié)構(gòu)或功能的異常。核磁共振發(fā)現(xiàn)前額葉容積降低，尾狀核、蒼白球、胼胝體和小腦蚓部變小。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描顯示左額葉和左頂葉皮質(zhì)血流灌注降低。正電子發(fā)射掃描發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、丘腦和海馬區(qū)域葡萄糖代謝率降低，這種異常在女孩表現(xiàn)更明顯。數(shù)字化電圖顯示腦前部的額葉與正中部位。活動增加，顳頂部日活動減少，當(dāng)進(jìn)行認(rèn)知活動時這種變化變得更明顯。2021/10/1018兒童多動癥神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常圍繞多動癥進(jìn)行的神經(jīng)遞質(zhì)研究主要是涉及單胺類遞質(zhì)，包括去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)。NE、DA、5-HT之間存在相互作用。DA使行為外向化，導(dǎo)致攻擊與激越行為。NE和5-HT的作用則相反，引起注意集中和行為控制增強(qiáng)。當(dāng)DA增高，或NE與5-HT降低時，就會發(fā)生多動、注意力不集中和行為控制能力降低。2021/10/1019兒童多動癥社會環(huán)境因素家庭與社會因素在發(fā)病中的作用相對次要。不良的社會環(huán)境、破裂家庭、家庭貧困、住房過于擁擠、父母有性格與其他心理障礙等都是影響多動癥癥狀發(fā)展與預(yù)后的危險因素。2021/10/1020兒童多動癥鉛中毒輕微鉛中毒會影響神經(jīng)生理功能。導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率下降、注意力不集中和多動。2021/10/1021起病時間多動癥的起病是在6歲以前一些兒童在嬰兒期就表現(xiàn)出好動的特征大多數(shù)是在3歲左右一般癥狀最突出的時期是小學(xué)3～4年級到少年期后部分兒童的癥狀減輕或消失一些兒童的部分癥狀持續(xù)到成年期。2021/10/1022發(fā)展過程與預(yù)后1、嬰幼兒期一些患兒在胎兒期的胎動頻繁而強(qiáng)烈。在嬰兒期，活動水平明顯高于其他兒童，興奮性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食時不安分。睡眠混亂而缺乏規(guī)律，睡眠時間少。進(jìn)食不好，輔食添加困難。過分哭鬧，發(fā)生腸絞痛的頻率較高。這些兒童說話年齡可能延遲，但走路較早，不怕摔跤而跑著走。會走路后不喜歡做安靜的游戲。喜歡來回奔跑。吃飯要大人追著喂。他們與父母相互交往的質(zhì)量不高，對人缺乏感情，難以遵從指令，順從性差。2021/10/1023發(fā)展過程與預(yù)后2、學(xué)齡前期過度活動，不服從，在大小便訓(xùn)練方面比較困難。在自由游戲中不安靜，活動多變。在高度結(jié)構(gòu)化的活動中多動明顯，反應(yīng)沖動，不接受常規(guī)約束，受同伴排斥。當(dāng)?shù)?～4歲以后，要求他們坐下來學(xué)習(xí)和閱讀是非常困難的事情，讓父母非常頭疼。2021/10/1024發(fā)展過程與預(yù)后3、學(xué)齡期在此階段，各種原發(fā)性癥狀表現(xiàn)明顯，繼發(fā)性癥狀也相繼出現(xiàn)。適應(yīng)學(xué)校與學(xué)業(yè)上有困難，不能根據(jù)學(xué)校常規(guī)調(diào)整自己的行為，不能完成學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)習(xí)成績差。在教室中出現(xiàn)破壞性行為，同伴關(guān)系不良。缺乏責(zé)任感，行為需要監(jiān)督和督促。在家不服從管教，一些兒童存在違抗性行為，親子關(guān)系不良。自我評價低，自信心缺乏，一些兒童合并情緒問題。2021/10/1025發(fā)展過程與預(yù)后4、少年期進(jìn)入少年期后，約30%的患兒的癥狀消失，疾病得到恢復(fù)。其余患兒仍然可以繼續(xù)診斷為ADHD，但癥狀有所緩和，尤其是多動癥狀可以減輕。少年期的患兒突出表現(xiàn)為不能遵從規(guī)矩和承擔(dān)責(zé)任，違抗性行為明顯，與成人的關(guān)系緊張。一部分患兒，特別是家庭環(huán)境不良或父母教育方法不當(dāng)?shù)幕純?，容易發(fā)展成為品行障礙和少年違法。部分患兒輟學(xué)，繼續(xù)學(xué)習(xí)者成績不良。2021/10/1026發(fā)展過程與預(yù)后5、成人期約1/3的兒童多動癥將發(fā)展成為成人多動癥。到成年期后，雖然多動的癥狀相比兒童期明顯改善。但是相對一般成人，仍好動而不喜安靜。不喜歡從事安靜的活動，難以完成持久而需要耐心的工作，好沖動。寧愿站著而不愿坐著，不喜歡看電視或其他安靜的活動，很難維持精力去閱讀。坐著時常常雙腿交叉搖晃，或用腳在地上踢踏。2021/10/1027發(fā)展過程與預(yù)后5、成人期在社會交往中，不愿意傾聽別人說話，常打斷他人話題。工作空間和桌面零亂，家庭生活空間雜亂不整潔。做事缺乏計(jì)劃，工作任務(wù)拖拉。行動時不加思索，輕率地做出決定，如輕率地放棄工作、結(jié)婚和離婚。對日常一般要求做出不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。多動癥成人的生活質(zhì)量和婚姻質(zhì)量偏低，發(fā)生精神疾病的概率增加。一些人發(fā)展為反社會人格或物質(zhì)依賴。2021/10/1028兒童多動癥診斷CCMD－3《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》DSMTheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersICD-10InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems2021/10/1029兒童多動癥診斷1、起病于7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。2、注意障礙至少有下列4項(xiàng)：①學(xué)習(xí)時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望。②上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆。③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯。④不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤。2021/10/1030兒童多動癥診斷⑤經(jīng)常丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟很亂）。⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動等。⑦做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事。⑧與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽。⑨在日常活動中常常丟三落四。2021/10/1031兒童多動癥3、多動至少有下列4項(xiàng)：①要靜坐的場合難于靜坐，常常動個不停，或在座位上扭來扭去。②課時常做小動作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話。③常話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答。④常常十分喧鬧，不能安靜地玩耍⑤難以遵守集體活動的秩序和紀(jì)律，如游戲時搶著上場，不能等待。⑥常常干擾他人的活動。⑦好與小朋友打逗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，常不受同伴的歡迎。⑧容易興奮和沖動，有一些過火的行為。⑨常在不適當(dāng)?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞荩妹半U，易出事故。2021/10/1032兒童多動癥4、對社會功能（如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。5、排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、情緒障礙，或其他精神疾病。2021/10/1033兒童多動癥兒童多動癥屬于終身性疾病，其發(fā)病與中樞神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育受損害有關(guān)。目前的任何治療不能促進(jìn)已經(jīng)受影響的神經(jīng)功能的恢復(fù)，也不能使多動癥的核心癥狀消失。2021/10/1034兒童多動癥治療的目標(biāo)增加自我控制和行為抑制能力，降低破壞性行為，發(fā)展有效的交流行為、問題處理技巧和問題解決能力，改善人際關(guān)系，減少同伴對他們的排斥，提高自信心，降低父母與家庭的煩惱，增加對成人的依從性、對任務(wù)操作的完成率和完成任務(wù)的正確率等。2021/10/1035主要治療方法治療的焦點(diǎn)刺激性藥物控制兒童在學(xué)校和家里的ADHD癥狀父母管理訓(xùn)練管理兒童在家中的搗亂行為，減少親子沖突，提高兒童親