神經(jīng)纖維瘤病

ImagingDiagnosis病例隨訪32021/10/1012021/10/1022021/10/1032021/10/104頭顱MRI顯示雙側(cè)聽神經(jīng)腫物；多發(fā)神經(jīng)纖維瘤

腦膜瘤

綜合診斷：神經(jīng)纖維瘤病II型2021/10/105神經(jīng)纖維瘤?。∟F）神經(jīng)纖維瘤?。∟F）是由于起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞異常所導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳病?？煞譃閮煞N類型：NF-1型主要病理特征為：分布在脊神經(jīng)、皮膚或皮下組織的多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，以及表皮基底細(xì)胞內(nèi)黑色素沉積而致皮膚色素斑（牛奶咖啡斑）。NF-2型主要病理特征為：前庭神經(jīng)鞘瘤，常合并有腦膜瘤、脊膜瘤、星形細(xì)胞瘤以及脊旁后根神經(jīng)鞘瘤，皮膚腫瘤以神經(jīng)鞘瘤為主。2021/10/106知識(shí)點(diǎn)回顧外周神經(jīng)干組成：最外層為神經(jīng)外膜，把神經(jīng)分成束者為神經(jīng)束膜，而在神經(jīng)束內(nèi)充滿于每根神經(jīng)纖維周圍者叫神經(jīng)內(nèi)膜，有髓神經(jīng)軸突與神經(jīng)內(nèi)膜之間為髓鞘（施萬細(xì)胞）。由外至內(nèi)：神經(jīng)外膜——神經(jīng)束膜——神經(jīng)內(nèi)膜——髓鞘(施萬細(xì)胞)——軸突2021/10/107神經(jīng)纖維瘤Vs神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)纖維瘤：起源于神經(jīng)束膜細(xì)胞,有增生的神經(jīng)膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞構(gòu)成，交織排列，伴大量網(wǎng)狀纖維和膠質(zhì)纖維及疏松的粘液樣基質(zhì)，腫瘤沿神經(jīng)干呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，無包膜結(jié)構(gòu)，與受累神經(jīng)無明顯界限。

神經(jīng)鞘瘤（施萬細(xì)胞瘤）：起源于神經(jīng)鞘的施萬細(xì)胞，主要由束狀型和網(wǎng)狀型兩種細(xì)胞構(gòu)成，?；旌洗嬖?，血管豐富，有包膜，不侵犯神經(jīng)纖維。2021/10/108

根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因定位，可將NF分為神經(jīng)纖維瘤?、裥停∟FⅠ）和Ⅱ型（NFⅡ）。NFⅠ型主要特征為皮膚牛奶咖啡色斑和周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，外顯率高，基因位于染色體17q11.2。患病率3/10萬。NFⅡ又稱中樞神經(jīng)纖維瘤病或雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，基因位于染色體22q。2021/10/109神經(jīng)纖維瘤病I型（NF1）一般情況：此型占神經(jīng)纖維瘤病的大多數(shù)，約有90%。常為染色體顯性遺傳病。發(fā)病率約為1/2500-1/3000?；颊叻植寄挲g較廣泛，新生兒到老年均可發(fā)病，約1/3病例發(fā)生在13歲以前。已報(bào)道的病例男性較女性多見，母系遺傳高于父系遺傳。整體發(fā)病在種族間、性別間無明顯差異。2021/10/1010臨床表現(xiàn)患者主要表現(xiàn)為咖啡色斑虹膜Lisch結(jié)節(jié)不同類型的神經(jīng)纖維瘤多種復(fù)雜的并發(fā)疾病2021/10/1011臨床表現(xiàn)咖啡色斑：常為最早出現(xiàn)的征象，為本病的一個(gè)重要特征。主要見于體表非暴露部位，但定位于腋窩的最具診斷價(jià)值。斑塊多呈卵圓形或不規(guī)則形，邊界清楚，不突出皮面，大小從0.1-2cm不等。病理上表現(xiàn)為表皮基底層黑色素增加。2021/10/1012臨床表現(xiàn)Lisch結(jié)節(jié)：是起源于神經(jīng)脊組織的色素細(xì)胞虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤樣病變。NF1患者出生時(shí)即可出現(xiàn)，至20隨以后幾乎所有的NF1患者都可見到此結(jié)節(jié)，因此對(duì)確定神經(jīng)纖維瘤病I型的診斷很有價(jià)值。2021/10/1013臨床表現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤NF1患者的神經(jīng)纖維瘤可發(fā)生于身體任何部位，多表現(xiàn)為多發(fā)淺在的腫塊或結(jié)節(jié)，也有位于內(nèi)臟及大神經(jīng)干分布者，少數(shù)可表現(xiàn)為皮下沿神經(jīng)的致密腫塊。2021/10/1014臨床表現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤：多個(gè)融合的從狀神經(jīng)纖維瘤可出現(xiàn)神經(jīng)纖維性象皮病。位于內(nèi)臟的神經(jīng)纖維瘤增大到一定程度會(huì)在不同部位出現(xiàn)不同程度的壓迫癥狀。神經(jīng)纖維瘤通常以緩慢速度生長(zhǎng)，但青春期發(fā)育、妊娠或絕經(jīng)期、傳染病、嚴(yán)重外傷、精神刺激等均可使瘤體增大加速。2021/10/1015臨床表現(xiàn)并發(fā)疾病：NF1患者原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的幾率明顯升高，以及部分病人表現(xiàn)為骨骼異常、內(nèi)臟癥狀、神經(jīng)心理癥狀等。2021/10/1016NF1三種不同類型局限性神經(jīng)纖維瘤叢狀神經(jīng)纖維瘤彌漫性神經(jīng)纖維瘤2021/10/1017臨床診斷神經(jīng)纖維瘤病I型診斷必須強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床病理。目前已廣泛采取的NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)一些表現(xiàn)不典型或病史、家族史不明確的需借助影像檢查、皮膚活檢甚至基因檢測(cè)以明確診斷。患者存在以下7項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可診斷為神經(jīng)纖維瘤I型。2021/10/1018具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上可診斷 有≥6處咖啡奶油斑；

有≥l處叢狀的神經(jīng)纖維瘤或≥2處任何部位的神經(jīng)纖維瘤； 有≥2個(gè)虹膜色素錯(cuò)構(gòu)瘤（Lisch結(jié)節(jié)）； 腋窩和腹股溝區(qū)雀斑； 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤； 與NF-l病人為一級(jí)親屬關(guān)系； 有≥1處特征性骨缺陷（如蝶骨大翼發(fā)育不全、假關(guān)節(jié)、長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)變薄)NF-1型臨床診斷2021/10/1019神經(jīng)纖維瘤病-I型2021/10/1020NF1異常的髓鞘形成或一些錯(cuò)構(gòu)瘤改變。2021/10/1021視神經(jīng)膠質(zhì)瘤：局限于一側(cè)視神經(jīng)或累及雙側(cè)視神經(jīng)和視交叉。MRI表現(xiàn)為TIWI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，Gd-DTPA增強(qiáng)后部分強(qiáng)化;CT表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗，界清，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化。2021/10/1022NF12021/10/10232021/10/1024

外周神經(jīng)分布區(qū)多發(fā)軟組織腫塊影，而且大部分沿神經(jīng)干走行，多呈圓形、卵圓形或梭形，邊界清晰。CT表現(xiàn)為等或稍低密度，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化;在MRITlWI上病變多與脊髓和肌肉信號(hào)相似，T2WI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)病變實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化。2021/10/10252021/10/10262021/10/1027蝶骨大翼發(fā)育不良、骨縫缺損、腦(脊)膜膨出2021/10/1028虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤（Lisch結(jié)節(jié)）2021/10/1029治療手術(shù)治療數(shù)量多，散在分布，發(fā)展慢，加上常累及深部組織，因此不可能靠外科手術(shù)切除來清除神經(jīng)纖維瘤病的全部小病灶。但瘤體較大發(fā)生壓迫癥狀、有導(dǎo)致功能障礙趨勢(shì)或有惡變者，一般主張外科切除。非手術(shù)治療對(duì)于皮膚咖啡牛奶斑影響外觀者，可采用激光選擇性光熱作用治療或化學(xué)剝脫治療或采取皮膚削磨，可取得一定療效?；?、放療、分子靶向治療（抑制血管增殖）2021/10/1030預(yù)后本病雖為良性疾病，但會(huì)出現(xiàn)惡性表現(xiàn)。發(fā)生率2%-29%。多發(fā)生于腫瘤存在多年的患者，多數(shù)患病已10年或更長(zhǎng)。且惡變多發(fā)生在腹腔、胸腔等位置深，難以根治的部位；頸部或四肢較大的神經(jīng)干的腫瘤亦容易發(fā)生惡變，一般多惡變?yōu)閻盒灾車陨窠?jīng)鞘瘤。神經(jīng)纖維瘤如突然出現(xiàn)生長(zhǎng)迅速或出現(xiàn)明顯疼痛應(yīng)及時(shí)活檢。于正常人群相比，在40歲以后，NF1患者群的存活率較低。2021/10/1031神經(jīng)纖維瘤病II型也稱為中樞型神經(jīng)纖維瘤病或雙側(cè)聽神經(jīng)瘤病，發(fā)病率遠(yuǎn)較神經(jīng)纖維瘤病I型少，1/50000發(fā)生年齡較大，常見于20~40歲由于存在雙側(cè)聽神經(jīng)瘤而出現(xiàn)耳鳴和聽力喪失，NF-2型患者皮膚病損表現(xiàn)不明顯且不具有特異性，所以NF-2型在初診時(shí)較遲?？刹l(fā)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如多發(fā)腦膜瘤、顱神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤等。2021/10/1032診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在下述2項(xiàng)中之1項(xiàng)可診斷為神經(jīng)纖維瘤病II型。（1）CT掃描或MRI顯示雙側(cè)聽神經(jīng)腫物（無需組織學(xué)依據(jù)）；（2）直系親屬患神經(jīng)纖維瘤病II型，伴有單側(cè)聽神經(jīng)腫物或具有下列5項(xiàng)中之2項(xiàng)：神經(jīng)纖維瘤

、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤

、神經(jīng)鞘瘤

、青少年性晶狀體混濁2021/10/1033影像表現(xiàn)（1）雙側(cè)聽神經(jīng)瘤；（2）其他顱神經(jīng)瘤如：雙側(cè)三叉神經(jīng)瘤、雙側(cè)副神經(jīng)瘤；（3）腦膜瘤；（4）脊柱及脊髓表現(xiàn)（髓內(nèi)室管膜瘤，多發(fā)脊膜瘤，椎間孔擴(kuò)大等）2021/10/1034

雙側(cè)聽神經(jīng)瘤:大多數(shù)聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)為以內(nèi)聽道為中心占位病變，與巖骨呈銳角，其邊界清楚。CT表現(xiàn)密度較均勻，可伴有囊變出血，鈣化少見，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，骨窗可見內(nèi)聽道擴(kuò)大或正常;MRI表現(xiàn)為T1WI低、等信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變出血信號(hào)可不均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯。小聽神經(jīng)瘤僅依靠平掃很容易漏診，應(yīng)常規(guī)MRI增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為聽神經(jīng)束增粗，明顯強(qiáng)化。2021/10/10352021/10/1036NF22021/10/1037NF22021/10/1038神經(jīng)纖維瘤病-II型（圖）2021/10/1039多發(fā)腦膜瘤：可發(fā)生于顱內(nèi)任何位置，大多余硬模呈寬基底相連，也可發(fā)生在腦室內(nèi)，T1、T2表現(xiàn)余腦實(shí)質(zhì)等信號(hào)的信號(hào)強(qiáng)度，若不做增強(qiáng)容易漏掉。增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，伴腦膜尾征。2021/10/1040雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，多發(fā)腦膜瘤2021/10/1041多發(fā)脊膜瘤2021/10/1042治療1.手術(shù)治療：2.放射治療：放療時(shí)對(duì)該類腫瘤有價(jià)值的微侵襲治療方式，對(duì)絕大多數(shù)人而言，可以控制腫瘤生長(zhǎng)，但需要付出聽力損害的代價(jià)不過與疾病自然發(fā)展以及手術(shù)導(dǎo)致耳聾相比仍有較大優(yōu)勢(shì)。3.基因治療：2021/10/1043神經(jīng)纖維瘤病分型神經(jīng)纖維瘤病NF-l和NF-2比較2021/10/1044男45歲3497442008年“T12～L1、L3、L5～S1”腫瘤切除術(shù)送檢標(biāo)本：“T12～L1、L3、L5～S1”神經(jīng)纖維瘤病，多發(fā)性，多灶性區(qū)域鈣化或骨化，部分區(qū)域細(xì)胞豐富；冰對(duì)及冰凍剩余組織病變同上；“T12腫瘤上切”（－）。免疫組化結(jié)果：S100+++、NSE+、EMA±、Vim+++、CD34-、P53-。2013（頸部包塊）：孤立性纖維性腫瘤，腫塊最大徑0.8cm，腫瘤浸潤(rùn)周圍纖維脂肪結(jié)締組織，標(biāo)本切緣見腫瘤組織。免疫組化：S100(－)、CD34(＋)、bcl－2(＋)、EMA(－)、Des(－)、Caldesmon(－)、P53(灶性＋)、KI67(約3％＋)。Case12021/10/10452021/10/1046416256男63歲右眼眼球突出，下瞼輕度外翻，內(nèi)眥部暴露少許結(jié)膜，于眼眶下方及內(nèi)眥部可捫及質(zhì)硬腫物，無明顯壓痛，腫物向球后延伸。雙眼角膜透明，角膜后無色素沉著，鞏膜無黃染，前房中深，房水清，虹膜形態(tài)色澤正常，雙眼瞳孔等大等圓，直接、間接對(duì)光反射均正常存在，雙眼晶狀體不均勻混濁南京市鼓樓醫(yī)院CT示右眼眼眶占位，考慮血管瘤可能性大。Case22021/10/10472021/10/10482021/10/10492021/10/1050眼部MR平掃示：1、右側(cè)淚腺區(qū)、球后脂肪間隙、顳部皮下及右側(cè)上頜竇