子宮腺肌癥的治療策略2017-01-21

子宮腺肌癥的治療策略TreatmentConsiderationforAdenomyosis2021/10/101子宮腺肌癥（Adenomyosis，ADS）定義子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在子宮肌層彌漫性或局限性生長(zhǎng)兩種截然不同組織學(xué)類型：彌漫性子宮腺肌?。簝?nèi)膜的腺體和/或間質(zhì)侵入子宮肌層

局限性子宮腺肌病或者腺肌瘤：由內(nèi)膜和肌肉組織組成的局限性腫瘤2021/10/102子宮腺肌癥發(fā)病率和臨床癥狀發(fā)病率多發(fā)生40-50歲和<39歲的年齡段在進(jìn)行子宮切除術(shù)婦女中，子宮腺肌癥的平均發(fā)病率約為20%-30%三大臨床癥狀痛經(jīng)（30%）、月經(jīng)過多（50%）和不孕不育2021/10/10380%的子宮腺肌癥合并其他病理改變合并疾病%子宮肌瘤35-55盆腔內(nèi)異癥6-20子宮息肉2.3子宮內(nèi)膜增生7.0子宮內(nèi)膜不典型增生3.5子宮內(nèi)膜腺癌1.42021/10/104子宮腺肌癥診療熱點(diǎn)思考JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？2021/10/105子宮腺肌癥診療熱點(diǎn)思考JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？2021/10/106子宮腺肌癥發(fā)病機(jī)制的理論子宮腺肌癥的發(fā)生的可能相關(guān)因素妊娠、刮宮、人工流產(chǎn)及分娩子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔操作他莫昔芬、煙草遺傳免疫因素等子宮腺肌癥血管生成激素因素內(nèi)在子宮內(nèi)膜與肌層的轉(zhuǎn)換免疫相關(guān)因素宮內(nèi)或者新生兒因素JZ帶的功能受損2021/10/107子宮連接帶（JZ)內(nèi)膜表層內(nèi)膜基底層內(nèi)膜下層子宮肌層T2MR子宮成像子宮內(nèi)膜肌層交界EMI（endometrial-myometriainterface）又稱子宮連接帶(uterinejunctionalzone，JZ)。MRI成像下可見3層：最內(nèi)層（內(nèi)膜黏膜層）高強(qiáng)度信號(hào)中間層（內(nèi)膜下層）低強(qiáng)度信號(hào)JZ或EMI最外層(外肌層）:中強(qiáng)度信號(hào)2021/10/108子宮腺肌癥與子宮連接帶結(jié)構(gòu)功能異常相關(guān)與子宮內(nèi)膜外層不同，子宮連接帶的結(jié)構(gòu)和功能受卵巢激素調(diào)節(jié)而發(fā)生周期性變化子宮連接帶主管非孕期的子宮收縮，有利于精子輸送、種植、月經(jīng)排出子宮腺肌癥與子宮連接帶的結(jié)構(gòu)與功能的異常有關(guān)MR與3D超聲下，健康年輕女性≤5mm，腺肌癥患者明顯增厚（>12mm）腺肌癥存在子宮連接帶的收縮異常（方向、強(qiáng)度、頻率紊亂）經(jīng)量增多和痛經(jīng)：月經(jīng)期宮底-宮頸方向收縮波消失，無序強(qiáng)烈蠕動(dòng)，不能有效關(guān)閉血管引起經(jīng)量增多，持續(xù)高內(nèi)壓力增高表現(xiàn)為痛經(jīng)不孕：排卵期宮頸-宮底方向收縮波異常，影響精子輸送2021/10/109子宮腺肌癥診療熱點(diǎn)思考JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？2021/10/1010年輕腺肌癥患者面臨的主要問題緩解癥狀的同時(shí)能保留子宮生育需求年輕腺肌癥患者癥狀不孕保留子宮2021/10/1011子宮腺肌癥的治療需考慮多因素

來選擇手術(shù)或者藥物治療2021/10/1012子宮腺肌癥的治療手術(shù)治療子宮切除子宮腺肌癥病灶切除子宮內(nèi)膜切除或電凝術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)高強(qiáng)度超聲聚焦藥物治療GnRHaCOCLNG-IUSDienogest達(dá)那唑NSAIDS應(yīng)視疾病的嚴(yán)重程度、患者的年齡及有無生育要求而定年輕且要求保留子宮的患者2021/10/1013子宮腺肌癥診療熱點(diǎn)思考JZ帶在子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展中有何重要作用？選擇手術(shù)或藥物治療需考慮哪些因素？藥物治療中如何選擇GnRha與LNG-IUS？2021/10/1014目前中國內(nèi)異癥指南

對(duì)子宮腺肌癥治療的推薦期待治療手術(shù)治療藥物治療介入治療輔助生育治療：GnRHa,3-6月+助孕治療治療方案需要考慮:癥狀年齡生育需求2021/10/10152021/10/1016對(duì)年輕、希望保留子宮者

應(yīng)用LNG-IUS左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）是目前治療腺肌癥的常用方法，可有效改善癥狀對(duì)于宮腔增大的患者不宜放置常合并月經(jīng)過多，使用后的脫落和下移多見充分告知體重增加和陰道淋漓出血或閉經(jīng)的副作用放置LNG-IUS前可使用GnRHa預(yù)處理2021/10/1017與LUG-IUS比較，GnRHa顯著縮小子宮體積研究設(shè)計(jì)60例子宮腺肌癥患者隨機(jī)分組，GnRHa30例，30例，比較治療前和治療后二維超聲評(píng)估子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度等結(jié)論縮小子宮體積方面，GnRHa更顯著（P<0.0001）在薄化子宮內(nèi)膜厚度方面，二者相似(P=0.633)2021/10/1018GnRHa顯著改善腺肌癥患者慢性盆腔痛，優(yōu)于內(nèi)異癥組P=0.48P<0.05一項(xiàng)回顧性研究，GnRHa治療3個(gè)月后，兩組疼痛評(píng)分均顯著下降，腺肌癥組慢性盆腔痛的改善程度優(yōu)于EM組，差異有顯著性2021/10/1019GnRHa聯(lián)合LNG-IUS

顯著改善腺肌癥患者的子宮大小共納入21例子宮體積增大的腺肌癥患者評(píng)價(jià)GnRHa聯(lián)合LNG-IUS治療子宮顯著增大的腺肌癥患者的療效主要終點(diǎn)：子宮體積、月經(jīng)量、痛經(jīng)的改善2021/10/1020GnRHa聯(lián)合LNG-IUS

可顯著改善腺肌癥患者的經(jīng)量和痛經(jīng)2021/10/1021子宮腺肌病內(nèi)分泌藥物的治療目的

——緩解疼痛、縮小病灶疼痛相關(guān)縮小卵巢囊腫縮小子宮體積副作用/長(zhǎng)期應(yīng)用安全性痛經(jīng)慢性盆腔痛GnRHa++++++Notsuitable口服避孕藥++-+Notsuitable+曼月樂++-NotsuitableNotsuitable++注：++非常好+良好-無效2021/10/1022小結(jié)：子宮腺肌癥的長(zhǎng)期藥物治療

GnRHa聯(lián)合LNG-IUSGnRHaLNG-IUS左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器療效顯著緩解疼痛薄化子宮內(nèi)膜，治療月經(jīng)過多顯著縮小子宮有效緩解疼痛薄化子宮內(nèi)膜，治療月經(jīng)過多副作用低雌激素血癥不規(guī)則出血，環(huán)脫落下移閉經(jīng)經(jīng)濟(jì)方便性短期使用費(fèi)用貴長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)其他與反加療法聯(lián)用，可以延長(zhǎng)使用時(shí)間GnRHa聯(lián)合左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相輔相成的長(zhǎng)期治療選擇2021/10/1023GnRHa聯(lián)合COC或曼月樂

用于腺肌病子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴(yán)重者《復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》（15版）對(duì)重度痛經(jīng)的內(nèi)異癥患者，可以先使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療3～6個(gè)月，之后可使用COC進(jìn)行后續(xù)治療。子宮內(nèi)膜異位囊腫或深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥手術(shù)后使用COC或GnRH-a3～6個(gè)月并后續(xù)使用COC，可預(yù)防術(shù)后疼痛和內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)。治療子宮腺肌病相關(guān)疼痛和月經(jīng)量增多，治療原則同內(nèi)異癥?！蹲訉m內(nèi)膜異位癥的診治指南》（15版）藥物治療：用法同內(nèi)異癥治療。對(duì)于年輕、希望保留子宮者使用口服避孕藥或LNG-IUS；子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用GnRH-a治療3～6個(gè)月后，再使用口服避孕藥或LNG-IUS。對(duì)于有生育要求的子宮腺肌病患者，