質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)方案 Microsoft Word 文檔

2011年質(zhì)量萬(wàn)里行檢查內(nèi)容2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督查表重點(diǎn)要求

檢查方法與檢查內(nèi)容

扣分依據(jù) 實(shí)得分（一）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性（150分）核心制度知曉情況(25212121首診負(fù)責(zé)制（15）了解急診內(nèi)科、外科各2位醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量曉情況，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清，掌握不全每人扣1分。和醫(yī)療安全的核心制 1.2.2了解急診外科2名醫(yī)師對(duì)復(fù)合傷病人的首診處理流程對(duì)復(fù)合傷病人度，做到人人知曉，落的處理流程有缺陷的每人扣2分。實(shí)到位。（150分） 1.2.3了解外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房各2位醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握握的，每人扣2查房制度）：抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各4外科抽查10，）848112112重點(diǎn)要求 檢查方法與檢查內(nèi)容 扣分依據(jù) 實(shí)得分疑難病歷討論制度(202311.5（1.5（15查看放射科超聲診斷科等211會(huì)診制度（15分）：抽查內(nèi)、外、婦科急會(huì)診是否在1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。了解常規(guī)會(huì)診流程，查看外科、內(nèi)科系全的核心制度，做到人人知曉，410落實(shí)到位。（150）

現(xiàn)場(chǎng)的，每次扣2分；常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成的，每21（12重點(diǎn)要求 檢查方法與檢查內(nèi)容 扣分依據(jù) 實(shí)得分術(shù)前討論制度(15行病歷422死亡病歷討論制度（20）4321、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安3（未全的核心制度，做到人人知曉，記錄發(fā)言人具體意見，對(duì)死亡病因分析不足，無(wú)上級(jí)醫(yī)師參落實(shí)到位。（150）

加，討論無(wú)總結(jié)意見，字跡潦草不易辨認(rèn)，無(wú)記錄醫(yī)師簽名）每次扣2分。交接班制度（10）2131重點(diǎn)要求

檢查方法與檢查內(nèi)容

扣分依據(jù) 實(shí)得分（二）落實(shí)病人安全目標(biāo)，實(shí)施院務(wù)公開，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)（200分）1、落實(shí)病人安全目標(biāo)（40分）

處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（10）。有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度；（記錄）；和處理程序”；培訓(xùn)與教育。以上每項(xiàng)不合格扣2.5分。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性（20）；2有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者或家屬溝通，（隨機(jī)抽查手術(shù)后5位在院患者）；ICU）2.5建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑分)醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程(檢查文件);建立有緊急情況下方可使用的口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程(檢查文件);（其它檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）；以上每項(xiàng)缺少扣4分。2122、落實(shí)病人安全目標(biāo)（40分）

嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（10）；醫(yī)院圍手術(shù)期管理的規(guī)范/制度文件（2）；有手術(shù)確診制度與工作流程（211）；實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2，12）。1055（30）、加強(qiáng)對(duì)本院實(shí)施臨床路徑管理病種的質(zhì)量管理與控制，對(duì)于符合進(jìn)入臨70%35-10（20）規(guī)范臨床診療行為，推3.3、進(jìn)一步細(xì)化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用進(jìn)合理檢查、合理診 的耗材，科學(xué)測(cè)算并嚴(yán)格控制單病種診療費(fèi)用，缺一項(xiàng)扣5分。（15分）療規(guī)范醫(yī)療質(zhì)（803.4、加強(qiáng)對(duì)單病種總費(fèi)用和重點(diǎn)科室（如心血管介入、神經(jīng)血管介入、腫瘤分） 骨科等醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控努力使臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用較前下降或持平，不達(dá)標(biāo)扣5-10分。（15分）重點(diǎn)要求4（25分）5提高急危重癥患者搶救成功率。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，（室入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的管理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科學(xué)、合理、規(guī)范救治。（55分）

檢查方法與檢查內(nèi)容有醫(yī)院院務(wù)公開制度;有向社會(huì)、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān)信息的措施;院務(wù)公開內(nèi)容全面,形式合理,效果明顯;有《醫(yī)師定期考核管理辦法》落實(shí)措施；5按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》檢查。固定（75%以上）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程。15）本院醫(yī)師，有無(wú)低年資醫(yī)師獨(dú)立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立值班，每125.3（10）21155.4（5）急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)（2急救藥品管理（有定期的檢查、定點(diǎn)放臵、符合規(guī)定數(shù)量）情況（3）；5.5（10）檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲）24（有專人值班）135.6（10）ICU；ICU15

扣分依據(jù) 實(shí)得分重點(diǎn)要求 檢查方法與檢查內(nèi)容（三）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（150分）6.1(10分)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度,無(wú)制度扣10分;6.2(10分)建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案,無(wú)醫(yī)療技術(shù)檔案扣10分,不健全扣3-5分;6.3(101046.4(10分)組織本機(jī)構(gòu)對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理;6.5(106、貫徹落實(shí)《醫(yī)療6.6（25）3法》和《心血管疾病2015介入診療技術(shù)管理規(guī)6.7（20分）建立、落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度：無(wú)制度扣20分；已建立手術(shù)分級(jí)管理范》，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)制度，但未按照手術(shù)分級(jí)管理制度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理扣5-10分；和人員資格準(zhǔn)入，維6.8（10）護(hù)患者安全；嚴(yán)格對(duì)1055技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)6.9（45分）心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理（根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生行政部門提供用管理，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)45）：53-5241管介入診療技術(shù)的臨5

扣分依據(jù) 實(shí)得分床應(yīng)用管理。（150分）

獨(dú)立完成心血管介入診療每1例扣5分；抽取5例心血管介入診療病例，適應(yīng)證不11115103-5重點(diǎn)要求 檢查方法與檢查內(nèi)容 扣分依據(jù) 實(shí)得分（四）加強(qiáng)臨床藥事管理,促進(jìn)臨床合理用藥。（200分）7、執(zhí)行《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。（60分）

）47.2（20分）落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度：對(duì)不合格處方，不合理用藥和超常規(guī)處方是否進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和干預(yù)，并采取行政處臵措施。有無(wú)“落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)”的文檔及記錄，缺一項(xiàng)扣4分；7.3（20分）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查5名門診病人，是否認(rèn)同接受了用藥交代：調(diào)查5名住院病人對(duì)所用藥品及藥品的用法用量等的知曉情況，不符合規(guī)定每1人扣1分。8、根據(jù)衛(wèi)生部《20118.1（30）根據(jù)《2011全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方10藥物臨床應(yīng)用管理，提處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，公示點(diǎn)評(píng)結(jié)果；按規(guī)定上報(bào)抗菌藥物采購(gòu)目錄高抗菌藥物臨床合理 一項(xiàng)不符合要求扣10分；抽查10種抗菌藥物與醫(yī)院上報(bào)抗菌藥物比對(duì)，應(yīng)用水平。（80分）一種不符合扣2分，重點(diǎn)要求 檢查方法與檢查內(nèi)容 扣分依據(jù) 實(shí)得分9.1(25（區(qū)）與第一類精神藥品管理執(zhí)行三級(jí)管理規(guī)定和“五專管理”要求。（1）查藥庫(kù)麻醉藥品與第一類精神藥品的專用帳本，不符合規(guī)定扣5分；9、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l（2）查門診藥房麻醉藥品與第一類精神藥品的專用處方與專用帳例》、《處方管理辦法》、麻醉冊(cè)，不符合規(guī)定扣5分；藥品和精神藥品的購(gòu)臵、保管、處方等管理政策的落實(shí)情況（40（3）查病房（區(qū)）分）理，不符合規(guī)定扣5分。用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，有培訓(xùn)和資格認(rèn)可或證書，不符合510.1（10）建立臨床藥師制，有相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制分10.2（5分）臨床藥師直接參與臨床用藥，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)10、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)護(hù)和書寫藥歷，要求有原始工作記錄和藥歷，缺相應(yīng)資料扣3定》，培養(yǎng)臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)3-5用。（20分）重點(diǎn)要求 檢查方法與檢查內(nèi)容 扣分依據(jù) 實(shí)得分(五)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，落實(shí)護(hù)理工作。(150分)1、成立由一把手院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組）；20105（10）11、加強(qiáng)護(hù)理組織領(lǐng)導(dǎo)（40分）

2、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，制定開展“示范工程”活動(dòng)工作方案，查“示范工程”活55（10）31222（10）4、查看所查醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程病區(qū)開展比例是否達(dá)標(biāo)（到今年六月底開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程病區(qū)占全院病房數(shù)的比例，三級(jí)醫(yī)院比例不低于50%，20%；70%，40%）。（10）12、強(qiáng)化護(hù)理管理（50分）

1、健全并落實(shí)規(guī)章制度 （20分）1、建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度,具有體現(xiàn)護(hù)士責(zé)任制，實(shí)施整體護(hù)理的規(guī)12（2）1.12（2）1.12（2）1.15分）1.2（4）2、落實(shí)護(hù)理管理職能（10分）2.1、根據(jù)《護(hù)士條例》和醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系，查醫(yī)院護(hù)理管理組織體系結(jié)構(gòu)，組織體系不健全扣4分（4分）2.22分）3、合理調(diào)配護(hù)士人力（10分）、護(hù)理部能夠根據(jù)臨床護(hù)理工作需要，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行合理配臵和調(diào)配分）2（4）、科護(hù)士長(zhǎng)、病房護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面根據(jù)工作量調(diào)配護(hù)士，體4（4）2（2）4、績(jī)效考核辦法科學(xué)可行；根據(jù)護(hù)士工作量、質(zhì)量、患者滿意度等要素對(duì)護(hù)士進(jìn)行綜合考評(píng)；將考評(píng)結(jié)果與護(hù)士薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合；護(hù)士的薪酬分配向護(hù)理工作量大、風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜；體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，所涉及內(nèi)容不完善，各扣2分。（10分）重點(diǎn)要求13、完善護(hù)理服務(wù)（40分）

檢查方法與檢查內(nèi)容1、病房管理有序 （10分）1.1、病房環(huán)境安靜、整潔、安全、有序（6分）1.2、不依賴家屬或自聘護(hù)工護(hù)理患者，陪客率有較明顯下降，查2個(gè)病區(qū)4名生活不能自理的患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況（4分）2、公示并落實(shí)服務(wù)項(xiàng)目 （10分）、根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定、患者病情及自理能力，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)2（6）2分）3、護(hù)士配備合理（10分）1室護(hù)士配臵情況。（2）2（2）812（4）62（2）4、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理 （20分）、改變功能制護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制、落實(shí)整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程護(hù)理服務(wù)，查內(nèi)外科各12（2）、責(zé)任護(hù)士履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通、和健康指導(dǎo)等工作職1（4）、每個(gè)責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，每名患者均有相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)2（4）、根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工、分2（10）5、規(guī)范護(hù)理執(zhí)業(yè)行為 （10分）5.1、責(zé)任護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，為患者提供醫(yī)學(xué)照顧，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施診療

扣分依據(jù) 實(shí)得分11（65.2、臨床護(hù)理服務(wù)充分體現(xiàn)?？铺厣?，豐富服務(wù)內(nèi)涵，將基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理有機(jī)結(jié)合，保障患者安全，體現(xiàn)人文關(guān)懷，查科室護(hù)士對(duì)?？谱o(hù)理技術(shù)和疾病護(hù)理的掌握和執(zhí)行情況。提供護(hù)理相關(guān)康復(fù)和健康指導(dǎo)（查健康指導(dǎo)相關(guān)資4）2（4）6、護(hù)患關(guān)系和諧 （10分）6.1、責(zé)任護(hù)士熟悉自己負(fù)責(zé)患者的病情、觀察重點(diǎn)、治療要點(diǎn)、飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況、身體自理能力等情況，并能夠及時(shí)與醫(yī)師溝通（4分）2（4）1（4）7、合理實(shí)施排班 （10分）、兼顧臨床需要和護(hù)士意愿、合理實(shí)施排班、減少交接班次數(shù)。（6）、病房排班有利于責(zé)任護(hù)士對(duì)患者提供全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，查臨床科APN2（4）8、簡(jiǎn)化護(hù)理書寫（10分）省廳文件簡(jiǎn)化書寫。（6）30（4）9、提高患者滿意度 （10分）部、科室每月一次對(duì)患者滿意度調(diào)查情況。（4）、了解患者對(duì)護(hù)理工作的反映，聽取患者意見，根據(jù)反饋意見采取可持續(xù)投訴電話，建立服務(wù)反饋意見箱。（4）、患者滿意度是否不斷提高（2）1、改善護(hù)士工作條件和待遇（10分）1（2）4（4）4（4）14、采取各項(xiàng)配套措施，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程順利開展。（20分）

2、完善支持保障系統(tǒng) （10分）2.1、建立健全支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局，查后勤部門和輔助科室為臨床一線服務(wù)的落實(shí)情況，未落實(shí)扣6分（6分）2.2、采取有效措施盡可能減少病房護(hù)士從事非護(hù)理工作，為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，查藥品下送、后勤陪檢、患者的飲食供應(yīng)、消毒制劑集中配送、物資配送和設(shè)備維修等落實(shí)情況，一項(xiàng)未落實(shí)扣2分。（4分）重點(diǎn)要求 檢查方法與檢查內(nèi)容 扣分依據(jù) 實(shí)得分(六)認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》,預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門,重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染.(150分)建立醫(yī)院感染管理組織,并有工作制度;獨(dú)立設(shè)臵醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu),配備專職人員;醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè),控制與管理工分)

15.1(5分)查閱資料,醫(yī)院是否結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度;15.2(52501)(1劃與總結(jié)(115.4(10(2(22VRE分);15.5(5分)全院醫(yī)院感染情況,耐藥菌感染情況是否與有關(guān)部門溝通,反饋;15.6(53院感染部門的調(diào)查與控制能力);15.7(5劃,實(shí)施,總結(jié).16.1(9分)現(xiàn)場(chǎng)抽查大,中,小手術(shù)器械包各1件(大包可優(yōu)先抽查骨科包,產(chǎn)科包),觀手術(shù)器械,用品 察器械包的大小,外包裝,標(biāo)識(shí)等是否合格(3分),查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況,包的清洗,滅菌,包裝 卡是否符合要求(3分),滅菌方法,滅菌效果的檢測(cè)等是否合格(3分);等過程符合規(guī) 16.2(5分)抽查腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡滅菌包1個(gè),仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無(wú)污垢;范.(20分) 16.3(6分)一次性使用物品的使用及處理是否符合要求,重點(diǎn)查看縫針,縫線,一次刀片.重點(diǎn)要求 檢查方法與檢查內(nèi)容17.1(9(3

扣分依據(jù) 實(shí)得分內(nèi)鏡(胃鏡及腸鏡)清 工清洗消毒流程是否符合要求(3分),活檢鉗滅菌是否合格(3分);洗消毒符合規(guī)范.(20分)17.2(5分)現(xiàn)場(chǎng)查看清洗消毒人員的防護(hù)用品與使用方法是否正確;17.3(6分)查閱是否有內(nèi)鏡清洗消毒登記本并記錄規(guī)范.18.1(2分)是否有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施;18.2(1分)建筑布局及工作流程是否符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求;18.3(4(2配奶無(wú)菌操作規(guī)程符合要求(1新生兒病房及其重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)院感染管備及人員滿足工作需要,消毒隔離情況等符合要求.(20

18.4(231),NICU218.5(1分)是否有嚴(yán)格的探視制度,限制探視人數(shù);18.6(1分)有專門的高危新生兒搶救區(qū)域,并有保護(hù)性隔離措施;18.7(2分)是否有隔離制度,空間,標(biāo)志(標(biāo)識(shí)),措施,有落實(shí)的案例;18.8(1兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù));18.9(3分)有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施(1分),現(xiàn)場(chǎng)觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生是否符合要求(2分);18.10(1分)了解近3年來(lái)醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況;18.11(2分)有醫(yī)院