危重癥患者的評(píng)估與觀察

危重癥患者的評(píng)估與觀察第一頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第1頁(yè)，共35頁(yè)。主要123456護(hù)理評(píng)估的概念、重要性護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、方法入科前評(píng)估入科時(shí)全身評(píng)估入科后持續(xù)性評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)或外出檢查時(shí)評(píng)估內(nèi)容第二頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第2頁(yè)，共35頁(yè)。護(hù)理評(píng)估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡?wèn)題細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查第三頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第3頁(yè)，共35頁(yè)。護(hù)理評(píng)估的重要性1、是護(hù)理程序的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。2、危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評(píng)估能準(zhǔn)確的幫助護(hù)士掌握患者的病情，并加強(qiáng)往后的護(hù)理決策及行動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3、一個(gè)全面及精確的評(píng)估能夠提供一個(gè)有力的專業(yè)判斷，及確保患者的護(hù)理質(zhì)量。第四頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第4頁(yè)，共35頁(yè)。護(hù)理評(píng)估內(nèi)容生命體征病情專科護(hù)理對(duì)癥處理治療效果管道環(huán)境安全心理護(hù)理評(píng)估注意輕重緩急第五頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第5頁(yè)，共35頁(yè)。護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估護(hù)理評(píng)估間接評(píng)估第六頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第6頁(yè)，共35頁(yè)。護(hù)理評(píng)估的方法問(wèn)觸嗅叩視01聽0204050603直接評(píng)估第七頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第7頁(yè)，共35頁(yè)。間接評(píng)估法01020304監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料第八頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第8頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者評(píng)估入科前評(píng)估接到患者準(zhǔn)備入科的通知了解患者來(lái)源、入科的原因、基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器根據(jù)病情備物：心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧用物、急救用物、藥品等第九頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第9頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者評(píng)估入科前評(píng)估急診科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位肺結(jié)核的患者，請(qǐng)問(wèn)你如何溝通？情景第十頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第10頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者評(píng)估入科室時(shí)評(píng)估遵循A-B-C-D-E順序系統(tǒng)A--氣道評(píng)估B--呼吸評(píng)估C--循環(huán)評(píng)估D--藥物和診斷性檢查E--儀器和監(jiān)測(cè)管道第十一頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第11頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者評(píng)估入科時(shí)評(píng)估評(píng)估的主要內(nèi)容包括氣道的完整性、呼吸和循環(huán)狀況、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)價(jià)。上述部分中的任何問(wèn)題均要立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。第十二頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第12頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者的評(píng)估入科時(shí)評(píng)估氣道評(píng)估--A評(píng)估氣道完整性非常重要。需要通過(guò)視診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道是否梗阻。視診時(shí)還要注意心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。第十三頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第13頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者評(píng)估入科時(shí)評(píng)估氣道評(píng)估--A聽診時(shí)需要注意有無(wú)喘鳴音。注意：1、氣道嚴(yán)重阻塞病人可沒(méi)有喘鳴音2、SPO2正常不能排除氣道阻塞3、高碳酸血癥及其導(dǎo)致的意識(shí)變化提示失代償4、心動(dòng)過(guò)緩提示很快發(fā)生呼吸心跳停止第十四頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第14頁(yè)，共35頁(yè)。思考如果存在氣道堵塞，應(yīng)采取哪些措施？第十五頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第15頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者的護(hù)理評(píng)估入科時(shí)評(píng)估呼吸評(píng)估--B

床旁觀察評(píng)估、儀器分析評(píng)估

監(jiān)護(hù)儀血?dú)夥治龊粑\(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音第十六頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第16頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者的護(hù)理評(píng)估異常呼吸的觀察—節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是中樞呼吸衰竭的表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后做一次大呼吸，伴嘆息聲。第十七頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第17頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者的護(hù)理評(píng)估血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)PH:7.35-7.45PaO2：80-100mmHgPaCO2：35-45mmHgHCO3：21.3-24.8mmol/L1、PaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)

2、PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留3、PaCO2<35mmHg為通氣過(guò)度第十八頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第18頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者護(hù)理評(píng)估入科時(shí)評(píng)估--循環(huán)--C心電監(jiān)測(cè)：心率快慢、節(jié)律血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估第十九頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第19頁(yè)，共35頁(yè)。中心靜脈壓

目的1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或者無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)第二十頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第20頁(yè)，共35頁(yè)。中心靜脈壓第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第21頁(yè)，共35頁(yè)。周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（>2-3S）末梢溫度（肢端發(fā)涼）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（<17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第22頁(yè)，共35頁(yè)。出血量的評(píng)估1、判斷有無(wú)活動(dòng)性出血2、溫度—引流管內(nèi)液體溫?zé)?、性質(zhì)—鮮紅色，血性4、量-->100ml/h5、傷口敷料—有無(wú)滲血滲液引流液生命體征血壓下降脈搏細(xì)速進(jìn)行性呼吸困難末梢循環(huán)1、面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白-灰白-紫紺2、手足發(fā)涼，四肢淺表靜脈變細(xì)3、尿量減少第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第23頁(yè)，共35頁(yè)。藥物和診斷性檢查--D.盡快建立靜脈通道.開始記錄出入量.如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度.重要化驗(yàn)標(biāo)本和檢查:血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、電解質(zhì)、胸片.快速回顧化驗(yàn)和檢查結(jié)果，找出異常結(jié)果或與潛在并發(fā)癥有關(guān)的報(bào)告.第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第24頁(yè)，共35頁(yè)。儀器和監(jiān)測(cè)管道--E.快速評(píng)估各類管道的部位及是否通暢.觀察引流量、顏色和氣味.確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標(biāo)記第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第25頁(yè)，共35頁(yè)。危重患者持續(xù)評(píng)估危重患者持續(xù)評(píng)估每班對(duì)患者現(xiàn)狀做出評(píng)估，評(píng)價(jià)所實(shí)施治療、護(hù)理的效果.在每天每班中進(jìn)行第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第26頁(yè)，共35頁(yè)。持續(xù)評(píng)估的內(nèi)容.神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)、瞳孔、反射、.心血管系統(tǒng)：血壓、心率、心律、脈搏、毛細(xì)血管充盈.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和節(jié)律、呼吸音、血?dú)夥治觥⒎置谖镱伾土?、呼吸機(jī)參數(shù).泌尿系統(tǒng)：尿量和尿色、出入量.胃腸系統(tǒng)：腸鳴音、引流管位置、引流量和顏色.內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)：電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類.皮膚：顏色、溫度、完整性、壓瘡部位第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第27頁(yè)，共35頁(yè)。轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估.對(duì)于需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或者生命體征維持的患者來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)運(yùn)可視為一件大事。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可增加危重患者的并發(fā)癥發(fā)病率。.因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)前須認(rèn)真評(píng)估患者病情，處理一些緊急情況如嚴(yán)重酸中毒、氣胸、血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定等。第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第28頁(yè)，共35頁(yè)。轉(zhuǎn)運(yùn)中注意事項(xiàng).解釋：清醒的病人，家屬.氣道管理：吸痰，導(dǎo)管固定，氧氣，呼吸機(jī)參數(shù).生命體征：尤其是血壓、心率、血管活性藥的使用.各類引流管的管理.急救用物：藥物、呼吸囊等第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第29頁(yè)，共35頁(yè)。提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)

血壓SBP＜90或MAP＜70mmHg

心率HR＞150或＜50bpm

呼吸R＞30或＜8次/min少尿尿量＜0.5ml/Kg/min

血Na＜120或＞150mmol/L

血K＜2.5或＞6mmol/L

血碳酸氫跟＜18mmol/L第三十頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第30頁(yè)，共35頁(yè)。常見危重癥處理最基本的五項(xiàng)急救首要措施

---適用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道—保持呼吸道通暢（3）有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路—應(yīng)暢通可靠（5）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡—酌情靜脈輸液（可多選平衡鹽液和糖水）第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十四點(diǎn)十一分。第31頁(yè)，共35頁(yè)。小結(jié)

危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被得以挽