兒童肺功能系列指引六：支氣管激發(fā)試驗(yàn)

兒童肺功能系列指南(六)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)(完整版)氣管和支氣管受各種物理、化學(xué)、藥物、變應(yīng)原等刺激后所引起的氣道阻力(Rrs)變化稱為氣道反應(yīng)性(airwayresponsiveness,AR)。正常氣道對(duì)輕微刺激不發(fā)生收縮反應(yīng)或僅有微弱反應(yīng)，是正常生理反應(yīng)。氣管和支氣管受輕微物理、化學(xué)、藥物、變應(yīng)原等刺激后，Rrs明顯增高的現(xiàn)象稱為氣道高反應(yīng)性(airwayhyper-responsiveness,AHR)［1］。其是基于氣道慢性炎癥的一種病理生理狀態(tài)。AHR是支氣管哮喘的主要病理生理特征臨床上通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)來測(cè)定AHR判斷其嚴(yán)重程度及臨床療效。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是通過吸入抗原或非特異性刺激物來誘發(fā)氣道平滑肌收縮及氣道炎性反應(yīng)的一種方法，以通過測(cè)定刺激前后肺功能指標(biāo)的改變，判定氣道收縮程度，對(duì)AHR作出定性或定量判斷［2］。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是檢測(cè)AHR最常用的臨床檢查［3］。根據(jù)刺激物的作用機(jī)制，支氣管激發(fā)試驗(yàn)可分為直接和間接2類激發(fā)試驗(yàn)，直接激發(fā)試驗(yàn)主要包括乙酰甲膽堿(Methacholine,Mch)、組胺、白三烯D4等；間接激發(fā)試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)、甘露醇、腺苷、高滲鹽水、冷空氣等［4］。根據(jù)我國(guó)兒科臨床應(yīng)用支氣管激發(fā)試驗(yàn)的現(xiàn)況和發(fā)展趨勢(shì)，本指南著重闡述Mch直接支氣管激發(fā)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)和高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)中嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，但仍需重視，做好安全防范措施。應(yīng)有具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師在場(chǎng)。試驗(yàn)地點(diǎn)最好設(shè)在易于搶救受試者的地方，配備相關(guān)的監(jiān)護(hù)設(shè)備、急救物品和吸氧裝置。操作過

程中應(yīng)對(duì)受試者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)均有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案［5］。1受試者準(zhǔn)備試驗(yàn)前詳細(xì)了解受試者的病情，應(yīng)在哮喘非發(fā)作期進(jìn)行；近期未接觸變應(yīng)原，至少1周內(nèi)無哮喘發(fā)作；近4周無氣道感染病史，無喘息及呼吸困難癥狀，無甲狀腺功能亢進(jìn)及心臟病史，了解近期藥物使用情況，進(jìn)行體格檢查，試驗(yàn)前第1秒用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)370%預(yù)計(jì)值［6］,必要時(shí)行心電圖檢測(cè)。試驗(yàn)前停用影響氣道收縮或反應(yīng)性的藥物以避免影響結(jié)果的判讀，降低AR的因素見表［［6］。a?訃瓜工加區(qū)「河中圓園索'LuMhtIlNuriiliT--lr.I-J-;1：r*iL-.能堀國(guó)國(guó) 母時(shí)國(guó)Ik京汽廿Efffi后能MtAU劃西丹-u麻醉崖并他F+卜中1ft體內(nèi)出母杵］詫其升借村打二卜CJCQ■，事:IMH由礎(chǔ)11中銀蚊工口悻茂■，事:IMH由礎(chǔ)11叫人叫由電用明-*■占#.內(nèi)由歸國(guó)果快)恰用?薄肥席卜加派敏凸mlid三片更即蜘.冽執(zhí)皿Hf印*Jhe定］冷管h/lwE枇科串年圖鵬狀H：大把吧扣電定用博t也"BE曲JFI.：國(guó)貨節(jié)嫌牌制Utt事*4閨3箝財(cái))/理施星、*工啜人.喂用表1降低氣道反應(yīng)性的因素Factorsthatdecreaseairwayresponsivenessresponsiveness2Mch直接支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法主要依據(jù)吸入Mch的霧化方式（手動(dòng)簡(jiǎn)易或自動(dòng)觸發(fā)的霧化設(shè)備）、呼吸模式（深吸氣或潮氣呼吸）、激發(fā)劑最大濃度和遞增劑量濃度區(qū)間設(shè)定、評(píng)價(jià)肺功能的方法參數(shù)（FEV1或Rrs）和激發(fā)試驗(yàn)判定的參數(shù)指標(biāo)［當(dāng)基線FEV1值下降20%時(shí)激發(fā)藥物的濃度（PC20-FEV1）、當(dāng)基線FEV1值下降20%時(shí)激發(fā)藥物的累積劑量（PD20-FEV1）、最小誘發(fā)累積劑量（Dmin）］。臨床常用的5種Mch支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法見表2表2臨床常用的乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法ClinicalcommonlyusedmethodsofMethacholinechallengetesting3吸入激發(fā)劑的準(zhǔn)備采用不同的吸入方法和激發(fā)規(guī)程，激發(fā)劑的配制方法亦不相同。臨床應(yīng)用中一般為現(xiàn)用現(xiàn)配。通常是先配制"原液”及最大濃度的Mch。需要時(shí)將原液稀釋（稀釋液通常采用9g/L鹽水）。不同濃度的激發(fā)劑分別密封存儲(chǔ)于不同的容器中，容器上應(yīng)標(biāo)明濃度與配制時(shí)間，置于4℃冰箱內(nèi)保存，不超過2周。不要將配制好的激發(fā)劑直接保存在霧化器的儲(chǔ)液槽中，以避免結(jié)晶阻塞毛細(xì)管孔口而影響霧化量。使用前需從冰箱取出并在室溫下放

置30min，溫度過低會(huì)影響霧化量[5],并導(dǎo)致受試者吸入冷的霧滴后出現(xiàn)氣道痙攣。定量霧化吸入法-經(jīng)氣霧激發(fā)系統(tǒng)（aerosolprovocationsystem,AP/吸入激發(fā)齊I」Mch的配制方法見表2[7],Astograph測(cè)定法中激發(fā)劑Mch的配制方法見表^[8]。Cockcroft測(cè)定法（2min潮氣吸入法）、Yan測(cè)定法（簡(jiǎn)易手捏式霧化吸入法）、Chai五次吸入測(cè)定法（間歇吸入法）的Mch原液濃度分別參照表2中最大激發(fā)液濃度配制后，采用倍比稀釋獲得試驗(yàn)規(guī)程所設(shè)置的相應(yīng)濃度，故不贅述。來J熱氣引施重票我嗖人曲般的乙心印制H的見的人.在1'uiW3l^iljJiuim h*imkJiI|iruiim^mh0口間idlirwdkmiHp[sw-li-rcliilrH和可"L置卡型TJ廂或5L0M力游雁胸也J$0跟5R用微■糊量加IIP-L8&匈■0禺景3-nL工125小看表3經(jīng)氣霧激發(fā)系統(tǒng)吸入激發(fā)劑乙酰甲膽堿的配制方法DilutionschemesforaerosolprovocationsystemMethacholinedosingschedulesani*32KOani*32KOq湃清肥肚』ml.h洸?咕瀛加心』nd.*“與T罪施此曲』面.1W€蝌府時(shí)料」ml.73-1sBMWHL*力.*期1■百底或曲1ml.邙$博海翻的，曲.l疆Z虐扈變曲*nJ.*抖果4-川的曲陽汽油中中密網(wǎng)部乙中服我電林方怩「㈤依4"iluimuMnn，F(xiàn)or4帆udNiiir1gLirdhrdufe加岫斷 加中yL看詠丹汽l始mZI ~出油社L比他那治Iff濟(jì)溶IA蕭蕭表4Astograph測(cè)定法中激發(fā)劑乙酰甲膽堿配制方法DilutionschemesforAstographMethacholinedosingschedules4支氣管激發(fā)試驗(yàn)操作步驟4.1足量霧化吸入法［7］（1）受試者先休息15min。（2）測(cè)定肺通氣功能，F(xiàn)EV1取3次中高值為基線值。（3）吸入9g/L鹽水，2min后重復(fù)上述肺通氣功能檢查（參照值），與基線值比較：若FEV1下降之10%，則休息5min，然后重復(fù)，若仍之10%則終止；若FEV1下降＜10%，貝監(jiān)繼續(xù)。（4）從最低濃度開始吸入Mch,通過APS系統(tǒng)定量霧化器已設(shè)計(jì)完善的激發(fā)規(guī)程（空）自動(dòng)觸發(fā)霧化藥物，受試者從殘氣位緩慢深吸氣至肺總量位，要求按照標(biāo)準(zhǔn)吸氣方式完成各濃度下設(shè)定的吸入次數(shù)。每一劑量吸入后2min測(cè)定肺通氣功能，若FEV1下降＜20%，則吸入下一濃度，直至FEV1下降達(dá)20%基線值。同時(shí)觀察受試者的癥狀，詢問受試者的感受。（5）FEV1下降達(dá)20%后立即停止激發(fā)，記錄受試者的癥狀、體征。即刻吸入支氣管舒張劑。（6）15min后復(fù)查肺通氣功能，至FEV1恢復(fù)至基線值，若未恢復(fù)，持續(xù)觀察15min再次復(fù)查，復(fù)查受試者的體征。953零加度票稅限人由受劇肚型1'alilrS^bllhirlinliiii81'hiilk-mp*-SEliiipflimit『耐iw暄打y'msEi，|-nKwr-^iE!iHi.ki.^iuii咨指MilKS(X)仙腌町腳koiC廿)Kln:MkCI9.MBX2.CQ51n岫丸}.i25出力12D.?5內(nèi)喝卜LISITS1j第2Hdt6M110.20地小MCO5iOL-MF?Midi2>.WPT^ODi；值和愜毗2S.UUJJiftJXi21LtU網(wǎng)Whh1S.IMDJI2-CD4上1.3)叫口Hih酬nro祖?1j亂并pii加由SJ.OW12COS2［工初1」亡佳;；算佗黨券鼻:乙瓶曰利若i）曾觸臟號(hào)皮R白咕以書文謫檸發(fā)魯科度口躁KU工少本謂人陶次取UrhSJkrlli-M-hiLanr;“uiJ|in■l|mlril,^r-ri4Fvun?i u.iamui 工numiM-ri4inlulol詢kwyEkmth"rmpliaw曲IIf?uh>i：t!imlcb?a-nwu;￡iriTE^iL.iliic表5氣霧激發(fā)系統(tǒng)吸入激發(fā)劑規(guī)程MethacholinechallengetestingsequenceformasterscreenaerosolprovocationsystemCockcroft測(cè)定法（2皿，潮氣吸入法）采用射流霧化器持續(xù)霧化，用壓縮氣源與霧化器連接，霧化量可通過氣體流量進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般要求為0.13mL/min（±10%）。試驗(yàn)時(shí)讓受試者用口含住接口器，囑受試者平靜、均勻地潮氣呼吸（霧化器需直立，否則影響釋霧量）。吸入的10個(gè)激發(fā)劑質(zhì)量濃度依次為0.030、0.060、0.125、0.250、0.500、1.000、2.000、4.000、8.000、16.000g/L,每個(gè)濃度潮氣呼吸吸入2min，霧化顆粒直徑為1.0?3.6pm，吸入后分別在30s和90s檢測(cè)FEV1，取其高值；間隔5min吸入下一濃度，F(xiàn)EV1下降20%以上或達(dá)到最高藥物濃度，停止試驗(yàn)。采用連續(xù)潮氣呼吸形式，需受試者吸入配合較少，較適用于兒童［4,6］。Yan測(cè)定法（簡(jiǎn)易手提式霧化吸入法）國(guó)內(nèi)鐘南山等采用簡(jiǎn)易手捏式霧化吸入法測(cè)定AR,該方法采用手捏式霧化器輸送一定霧粒直徑和霧化量的激發(fā)劑（組胺或Mch）,見表6［5］。起始質(zhì)量濃度為3.125g/L按累積劑量倍增式吸入最大質(zhì)量濃度為50.000g/L。受試者從功能殘氣位吸入，在吸氣開始后同步噴入藥物，1?2s吸至肺總量位，屏氣3s。每次吸入后60s測(cè)定FEV1,FEV1下降20%以上或達(dá)到最大吸入累計(jì)劑量，終止試驗(yàn)。笊隨同史式十北理人二世人加出印現(xiàn)轉(zhuǎn)Ts'Wrb huiwlquLWM?r由常比有用"偶造*卜他It或序1*濟(jì)渤If］UK甲戟戚竄粗密&i飛耳當(dāng)曲:*卜察嗝尸1J1RW 1口』岫但他1kL25 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萬部HR密表6簡(jiǎn)易手捏式霧化吸入法吸入激發(fā)劑規(guī)程SimplehandpinchtypeMethacholinechallengetestingsequenceChai五次吸入測(cè)定法（間歇吸入法）該試驗(yàn)方法通過定量霧化吸入器從低濃度至高濃度逐漸定量吸入霧化液；受試者在吸氣開始時(shí)經(jīng)定量霧化吸入器吸入霧化藥物，每次均從殘氣位緩慢深吸氣至肺總量位，吸氣時(shí)間5s，每一濃度吸入5次，總時(shí)間不超過2min，吸入后3min測(cè)定FEV1，要求按照標(biāo)準(zhǔn)吸氣方式完成各濃度下設(shè)定的吸入次數(shù)，直至FEV1下降20%以上或達(dá)到最高設(shè)定吸入量，終止試驗(yàn)［4］。Astograph測(cè)定法通過強(qiáng)迫振蕩法，在受試者的口腔側(cè)施加一正弦波形的振蕩壓力，連續(xù)測(cè)定呼吸阻力，兒童測(cè)試時(shí)選擇振蕩頻率7Hz［8］。（1）儀器校準(zhǔn)，開機(jī)前檢查是否電源連接可靠，打開主機(jī)電源及儀器，等待儀器預(yù)熱（15min左右），進(jìn)行偏流檢查并記錄偏流值（＞150mL/s為正常）；進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)試檢查各霧化罐是否正常噴霧；進(jìn)行零點(diǎn)校正、3L定標(biāo)筒容量校正、（low）標(biāo)準(zhǔn)阻抗管校正1.9?2.2cmH2O/(L-s)(1cmH2O=0.098kPa)和(High)標(biāo)準(zhǔn)抵抗管10.2?10.7cmH2O/(L-s)o(2)吸入9g/L鹽水，記錄好穩(wěn)定的基礎(chǔ)呼吸阻力(Rrscont)，若基礎(chǔ)阻力＞15.0cmH2O/(L?s),則此次激發(fā)試驗(yàn)暫緩。(3)吸入濃度逐漸遞增的Mch并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)Rrs,Mch質(zhì)量濃度依次為49、98、19、391、781、1563、3125、6250、12500、25000mg/Lo每一濃度吸入1min，儀器將自動(dòng)切換為下一濃度，連續(xù)測(cè)定Rrs,直至Rrs升高到基礎(chǔ)水平的2倍或受試者肺部出現(xiàn)哮鳴音及劇烈咳嗽需停止激發(fā)。如Rrs無明顯升高，則最高濃度吸入結(jié)束后終止。(4)即刻吸入支氣管舒張劑至Rrs恢復(fù)接近基礎(chǔ)阻力水平。(5)15min后復(fù)查肺通氣功能。5間接支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法間接支氣管激發(fā)試驗(yàn)方法包括運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)、甘露醇干粉激發(fā)試驗(yàn)、冷空氣過度通氣激發(fā)試驗(yàn)、高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)、蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)。所用激發(fā)物并非直接作用于氣道平滑肌引起收縮，而是主要通過刺激支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞，使其釋放細(xì)胞介質(zhì)或細(xì)胞因子，作用于支氣管平滑肌引起氣道收縮。運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)基本原理為運(yùn)動(dòng)時(shí)通氣量增大引起氣道內(nèi)襯液層溫度改變和滲透壓變化從而誘發(fā)支氣管收縮。常用運(yùn)動(dòng)器械是平板或踏車，可調(diào)節(jié)平板的坡度、速度或踏車的功率調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量。帶鼻夾，呼吸空氣的相對(duì)濕度＜50%，環(huán)境溫度20?25℃,同時(shí)監(jiān)測(cè)心率及血氧飽和度[6]。⑴平板跑步：平板坡度一般為10%,速度5?8km/h,運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間12歲以上兒童一般8min,12歲以下至少6min[6],起始速度在最初2?3min可以緩慢，逐漸加快，使心率達(dá)到最高預(yù)計(jì)值的80%?90%，最高預(yù)計(jì)值為［220-年齡(歲)］［6］,通氣量達(dá)到最大通氣量(maximumvoluntaryventilation,MVV)預(yù)計(jì)值的40%?60%,MVV約為FEV1的35倍，運(yùn)動(dòng)停止后1min、5min、10min、15min、20min分別測(cè)定FEV1，任一監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)FEV1下降之10%為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性［4］。(2)踏車法：采用自行車功率計(jì)測(cè)定，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)估公式為：功率二(53.76xFEV1實(shí)測(cè)值)-11.07,第1min運(yùn)動(dòng)負(fù)荷為60%,第2min為75%，第3min為90%，第4min為100%，并持續(xù)4?6min，由于水分丟失的速度是誘導(dǎo)支氣管收縮的關(guān)鍵因素，若長(zhǎng)時(shí)間處于次級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，可能使受試者耐受，引起假陰性，因此，在4min內(nèi)達(dá)到目標(biāo)心率或通氣量是非常重要的，運(yùn)動(dòng)停止后時(shí)間同上，分別測(cè)定FEV1，任一監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)FEV1下降之10%為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性［6］。運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是特異度高，但敏感性差，尤其對(duì)于早期、非典型哮喘、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘等［9］。無平板或踏車試驗(yàn)條件時(shí)，可采用簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)(即6min跑步試驗(yàn))，受試者連續(xù)跑步運(yùn)動(dòng)6min，運(yùn)動(dòng)前后測(cè)定FEV1下降之15%為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性，可作為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘篩查試驗(yàn)［10］。高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)方法較簡(jiǎn)單、安全，適用于兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查或慢性咳嗽鑒別診斷等［4］,可有2種方法選擇。(1)采用固定濃度的高滲鹽水，通過逐漸加倍延長(zhǎng)吸入時(shí)間的方式，多用4.5%(45g/L)的高滲鹽水，通過超聲霧化產(chǎn)生霧化液吸入，吸入前和吸入后測(cè)定FEV1，首次吸入霧化液30s,隔60?90s重復(fù)測(cè)定肺功能，若FEV1下降＞10%，重復(fù)目前吸入時(shí)間；若FEV1下降＜10%，加倍時(shí)間吸入，相繼為1min、2min、4min、8min,此過程中若FEV1下降由15%診斷為高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)陽性，若吸入8min后FEV1下降＜10%,則高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)陰性，試驗(yàn)停止［4,11］;(2)逐步增加高滲鹽水吸入濃度，每一濃度吸入時(shí)間固定，此種方法可同時(shí)行誘導(dǎo)痰檢測(cè)。一般依次霧化吸入濃度為2.5%(25g/L)?10%(100g/L)的高滲鹽水，每一濃度吸入2min，同時(shí)霧化期間留取痰液。重復(fù)測(cè)定FEV1，任一濃度高滲鹽水吸入后尸￡丫1下降之15%或咳嗽、胸悶、氣促且肺部哮鳴音時(shí)，試驗(yàn)終止，診斷為高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)陽性［12］。運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)及高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)作為生理性刺激，操作方便，安全性高，臨床上更易被兒童及監(jiān)護(hù)人接受。其他間接激發(fā)試驗(yàn)，例如甘露醇干粉激發(fā)試驗(yàn)、冷空氣過度通氣激發(fā)試驗(yàn)、蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)等未見國(guó)內(nèi)兒科臨床應(yīng)用的資料報(bào)道，上述方法僅限于研究，故未列入本指南闡述。6結(jié)果判定指標(biāo)選擇試驗(yàn)方法不同，判定指標(biāo)不同。6.1乂曲直接激發(fā)試驗(yàn)中以FEV1作為監(jiān)測(cè)肺功能的各種方法以上Mch直接支氣管激發(fā)試驗(yàn)的方法1?4均采用FEV1作為監(jiān)測(cè)肺通氣功能指標(biāo)，激發(fā)結(jié)果的判定指標(biāo)采用累積激發(fā)劑量(PD)定量判斷AR,為目前肺通氣功能測(cè)定法最常用的定量指標(biāo)。(1)PC20-FEV1(provokingconcentration):FEV1基線值在下降20%時(shí)激發(fā)藥物的濃度；PC20計(jì)算方式:其中C1:使FEV1下降20%前的濃度；C2:使FEV1下降20%時(shí)或后的濃度；R1：C1濃度下的FEV1下降百分比；R2:C2濃度下的FEV1下降百分比。(2)PD20-FEV1(provokingdose):FEV1基線值在下降20%時(shí)激發(fā)藥物的累積劑量。APS實(shí)例見圖1圖1定量霧化吸入法--陽性實(shí)例Figure1ThepositiveMethacholinechallengeresultforaerosolprovocationsystem6.2Astograph法結(jié)果主要指標(biāo)Rrs［單位cmH2O/(L?s)］指在吸入9g/L鹽水時(shí)的呼吸阻力；傳導(dǎo)率［Grs，單位L/(s-cmH2O)］為Rrs的倒數(shù)；傳導(dǎo)率下降斜率［SGrs，單位L/(s?cmH2O?min)］為單位時(shí)間內(nèi)Grs的變化；最小誘發(fā)累積劑量或反應(yīng)閾值(Dmin，單位Unit)指呼吸阻力開始呈線性上升時(shí)的藥物累積量，用1g/L的Mch每吸入1min為1Unit來表示；PD35（單位Unit）指Rrs升高到基礎(chǔ)水平135%所需Mch的累積劑量。以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的Dmin、PD35能反映氣道敏感性，56e/60SGrs是反映AR的指標(biāo)。7報(bào)告解讀采用的試驗(yàn)方法不同，報(bào)告解讀的指標(biāo)也不同。定性判斷激發(fā)試驗(yàn)陽性⑴Mch直接激發(fā)試驗(yàn)以FEV1為常用的判斷指標(biāo)，呼氣峰值流量（PEF）、比氣道傳導(dǎo)^sGaw）等在臨床上也可應(yīng)用于判斷AR。以尚未完全在最高濃度吸入后FEV1、PEF較基礎(chǔ)值下降之20%或sGaw下降之35%可判斷為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性［7,13,14］。Astograph測(cè)定法以尚未在達(dá)到最高吸入濃度即出現(xiàn)Rrs上升至基礎(chǔ)阻力2倍，或受試者肺部出現(xiàn)哮鳴音及劇烈咳嗽可判斷為激發(fā)試驗(yàn)陽性［8,15］。（2）間接激發(fā)試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)為FEV1下降之10%,高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)為FEV1下降之15%。Astograph測(cè)定法的直接Mch激發(fā)試驗(yàn)陽性和陰性的實(shí)例見圖2、圖3圖2哮喘患兒劑量-反應(yīng)曲線

Figure2Thedose-responsecurvesfortheasthmachildrenFigure2健康兒童劑量-反應(yīng)曲線Figure3Thedose-responsecurvesforthehealthchildren7.1.2激發(fā)試驗(yàn)陰性如果直接激發(fā)試驗(yàn)的Mch吸入達(dá)最大濃度或劑量，或間接激發(fā)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量達(dá)標(biāo)或高滲鹽水最大吸入量在各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)FEV1未達(dá)到激發(fā)陽性標(biāo)準(zhǔn)，則激發(fā)試驗(yàn)陰性。7.2定量判斷Mch直接激發(fā)試驗(yàn)定量判斷以及嚴(yán)重度分級(jí)以PC20-FEV1和PD20-FEV1作為判定Mch直接激發(fā)試驗(yàn)的指標(biāo)時(shí)，可參照表7[5]對(duì)AHR進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)。頁下網(wǎng)11亢用意加'L通篇底住行邊TOC\o"1-5"\h\zT-llhk*7 Clzi.li-||iHi^.ii：h>flLI』Iwirihlii-Hlm fmliiN*rhiJIr-Hipi^15m 片'廚X【咽一十i時(shí)強(qiáng)0%i：ML廠qfS mi.q0.幢-0.NJm/加，L劃) <1.0整崖 口.皿-I,由打I-±40U] !.□^-4.0叮愛更他也FtLO?H6-i3.5(?(5.S?-p]J.KO> -附?！?￡!■工露苒i修用力”工亦果押1入」：*. 蛻麗?麗儲(chǔ) irtu-rtA『s耳出浦FKV|KTftM?墟舟黑的修，?點(diǎn)I貴EDA=hinTvic-Ri|iinilM--iiy匹th~inuerncml:.P1J*糟泮?百 pfimfciwllw刈十?*MlinFE”；Eg-tP.l?~4'nK^rrjlnalHm,iniauM-iiliirT-rBvc11tJeumn3?耳l/lanIki,表7Mch直接激發(fā)試驗(yàn)氣道高反應(yīng)性分級(jí)Table7CategorizationofbronchialresponsivenessforMethacholinechallengetesting7.2.2Astograph法Dmin、PD35是反映氣道敏感性的定量指標(biāo)，閾值越低，氣道越敏感;SGrs/Grs、SGrs是AR的定量指標(biāo)。但上述各定量指標(biāo)用于AHR的程度分級(jí)尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。8支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果臨床意義支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性典型哮喘患者的支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性通常以中重度多見，或在激發(fā)試驗(yàn)過程中出現(xiàn)明顯的喘息、胸悶等癥狀［5］，而經(jīng)過治療達(dá)哮喘控制狀態(tài)者可見激發(fā)陽性的程度較治療前減輕，可用于監(jiān)測(cè)治療療效。慢性咳嗽患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性支持哮喘診斷。止匕外，其他相關(guān)因素導(dǎo)致的AHR，如接觸暴露環(huán)境變應(yīng)原、變應(yīng)性鼻炎、慢性支氣管炎、上氣道感染等也可出現(xiàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，但程度較典型哮喘患者輕。對(duì)于結(jié)果可疑者（如FEV1下降15%?20%，無氣促喘息發(fā)生），可預(yù)約2?3周復(fù)查，必要時(shí)2個(gè)月后復(fù)查［5］。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性可考慮排除哮喘。但應(yīng)除外是否有以下可能原因所致直接支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陰性。（1）藥物因素：是否曾使用影響AR的藥物或停藥時(shí)間不足，如花受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、抗組胺藥、茶堿類藥物、白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等。（2）儀器的影響：如霧化裝置及霧化量等未達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（3）操作人員的影響：如手捏式霧化吸入時(shí)，操作人員未能充分捏滿橡皮球，使受試者吸入霧化液量不足。（4）受試者配合不佳，吸入激發(fā)劑不足。（5）激發(fā)劑過期或未按要求保存。（6）部分運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘患者可能對(duì)Mch等直接支氣管激發(fā)試驗(yàn)不敏感，需通過間接支氣管激發(fā)試驗(yàn)等才可誘導(dǎo)出來。9適應(yīng)證和禁忌證本指南主要適用于36歲且配合良好的兒童。9.1適應(yīng)證協(xié)助支氣管哮喘的診斷臨床對(duì)于不典型哮喘（胸悶變異性哮喘）及咳嗽變異性哮喘、過敏性咳嗽的診斷相對(duì)較困難，若支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可協(xié)助臨床診斷[13,16,17,18,19,20]。協(xié)助哮喘治療效果的評(píng)估了解治療前后AR是否發(fā)生改變：哮喘患者經(jīng)長(zhǎng)期治療后，病情緩解，維持哮喘良好控制水平，此時(shí)可進(jìn)行AR檢測(cè)，若支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果為陰性，或AHR程度減輕，可調(diào)整治療方案，減藥或停藥［4,21,22］。對(duì)變成性鼻炎患者下氣道炎癥狀態(tài)的評(píng)估變應(yīng)性鼻炎與哮喘均屬于氣道過敏性疾病，發(fā)病密切相關(guān)，常同時(shí)存在，或先后發(fā)生。2001年變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響（allergicrhinitisanditsimpa