甲狀腺功能亢進(jìn)癥(可用)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(可用)第一頁(yè)，共52頁(yè)。定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，甲亢)是由多種病因?qū)е聽钕偌に兀═H）分泌過(guò)多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征第二頁(yè)，共52頁(yè)?；A(chǔ)復(fù)習(xí)甲狀腺激素合成和釋放下丘腦-垂體-甲狀腺軸Hypothalamus(TRH)

Pituitary(TSH)

Thyroidgland(Thyroidhormoner)++--下丘腦垂體甲狀腺第三頁(yè)，共52頁(yè)。甲亢分類一、甲狀腺性甲亢(一)Craves病(二)多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢)(三)毒性腺瘤(單發(fā)或多發(fā)，Plummer病)(四)多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢(五)甲狀腺癌(濾泡型腺癌)(六)新生兒甲亢(七)碘甲亢(IOd-Basedow病)(八)TSH受體基因突變致甲亢第四頁(yè)，共52頁(yè)。甲亢分類二、垂體性甲亢(TSH甲亢)(一)垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢(二)垂體型TH不敏感綜合征三、伴瘤綜合征和(或)HCG相關(guān)性甲亢

(一)惡性腫瘤(肺、胃、腸、胰、絨毛膜等)伴甲亢(分泌TSH類似物)(二)HCG相關(guān)性甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等)第五頁(yè)，共52頁(yè)。甲亢分類四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢五、醫(yī)源性甲亢六、暫時(shí)性甲亢(一)亞急性甲狀腺炎1·亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(deQuervain甲狀腺炎)2·亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(產(chǎn)后甲狀腺炎、干擾素、白介素-2、鋰鹽等)3·亞急性損傷性甲狀腺炎(手術(shù)、活檢、藥物等)4·亞急性放射性甲狀腺炎(二)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎第六頁(yè)，共52頁(yè)。Graves病Graves病(簡(jiǎn)稱GD，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow?。┦且环N伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及較少見的脛前粘液性水腫或指端粗厚等，可次第或單獨(dú)出現(xiàn)第七頁(yè)，共52頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制

以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂抗原特異或非特異性抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts細(xì)胞)功能缺陷，機(jī)體不能控制針對(duì)自身組織的免疫反應(yīng)，減弱了Ts細(xì)胞對(duì)輔助性T淋巴細(xì)胞(Th細(xì)胞)的抑制，特異B淋巴細(xì)胞在特異Th細(xì)胞輔助下，產(chǎn)生異質(zhì)性免疫球蛋白(自身抗體，TRAB)TSAb（甲狀脾興奮性抗體）與TSH受體結(jié)合后，主要通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA兩個(gè)級(jí)聯(lián)反應(yīng)途徑產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，TH合成和分泌增加導(dǎo)致GD第八頁(yè)，共52頁(yè)。

Ts免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功能遺傳缺陷精神刺激感染

體內(nèi)免疫穩(wěn)定破壞

禁忌株細(xì)胞失控B細(xì)胞增生Th細(xì)胞協(xié)助

Th1Th2TGI細(xì)胞增生TsAbTbAb細(xì)胞增生、T3、T4增加TPOAB、TGAB、NISAB應(yīng)激

分泌TRAB

激素減少第九頁(yè)，共52頁(yè)。病理1.甲狀腺?gòu)浡阅[大

甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少T細(xì)胞浸潤(rùn)為主的淋巴組織生發(fā)中心2.黏液性水腫

粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)第十頁(yè)，共52頁(yè)。病理3.浸潤(rùn)性突眼

脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)纖維細(xì)胞增生粘多糖沉積糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉積透明質(zhì)酸增多淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)眼肌纖維增粗、紋理模糊肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)第十一頁(yè)，共52頁(yè)。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)高代謝癥候群甲狀腺腫眼征女性多見，20－40歲為多起病緩慢，少數(shù)有精神創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激后急性起病第十二頁(yè)，共52頁(yè)。一、甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群(一)高代謝癥候群：疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時(shí)可有高熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。負(fù)氮平衡

(二)精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增加，偶有淡漠；震顫(三)心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速心率失常心音和雜音心臟擴(kuò)大、心力衰竭血壓變化、周圍血管征血流加速第十三頁(yè)，共52頁(yè)。一、甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群(四)消化系統(tǒng)多食消瘦、腹瀉、肝大(五)肌肉骨骼系統(tǒng)眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性癱瘓、重癥肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松，“杵狀指”(六)生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽(yáng)萎，偶有乳腺發(fā)育(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及24小時(shí)尿17-烴皮質(zhì)類固醇升高，繼下降，皮質(zhì)醇半衰期縮短(八)造血系統(tǒng)貧血、白細(xì)胞和粒細(xì)胞減少、血小板壽命縮短、紫癜第十四頁(yè)，共52頁(yè)。二、甲狀腺腫對(duì)稱性、彌漫性腫大

柔軟

震顫、雜音第十五頁(yè)，共52頁(yè)。三、眼征單純性突眼(非浸潤(rùn)性突眼)浸潤(rùn)性突眼(Gravesophthalmopathy,GO)甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associatedophthalmopathy,TAO)機(jī)理循環(huán)中存在眶后成纖維細(xì)胞、眼外肌自身抗體；眶后脂肪組織細(xì)胞：TSHRmRNA,表達(dá)TSHR第十六頁(yè)，共52頁(yè)。非浸潤(rùn)性突眼

浸潤(rùn)性突眼(有眼部不適癥狀)

(1)上瞼攣縮眼球疼痛(自痛或運(yùn)動(dòng)痛)、壓迫感

(2)上瞼遲滯(vonGraefer征)眼瞼紅腫、結(jié)膜彌漫性充血及水腫

(3)瞬目減少(Stellwag征)淚埠腫脹

(4)上看前額皮膚不能皺起(Joffroy征)眼球突出、畏光、流淚

(5)輻輳不良(Mobius征)視力下降

(6)突眼度≤18mm角膜潰瘍

第十七頁(yè)，共52頁(yè)。Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別眼部表現(xiàn)0無(wú)癥狀和體征1無(wú)癥狀，體征上瞼攣縮、Stellwag征、vonGraefer征2有癥狀和體征，軟組織受累3突眼度>18mm4眼外肌受累

5角膜受累6視力喪失（視神經(jīng)受累）第十八頁(yè)，共52頁(yè)。第十九頁(yè)，共52頁(yè)。第二十頁(yè)，共52頁(yè)。特殊類型甲亢(一)甲亢危象(二)甲亢性心臟病(三)淡漠型甲亢(apatheticthyrotoxicosis)(四)T3型甲狀腺毒癥(五)T4型甲狀腺毒癥(六)亞臨床甲亢(七)妊娠期甲亢(八)脛前黏液性水腫(九)甲狀腺功能“正?！钡腉raves眼病(十)甲亢性周期性癱瘓第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。甲亢危象甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)TH水平增高、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)有關(guān)。本征的主要誘因包括感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等臨床表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，包括高熱(39~C以上)、心動(dòng)過(guò)速(140~240次/分），伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。血T3.T4升高，TSH顯著下降，但病情輕重與TH值不平行第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病隨年齡增長(zhǎng)而增加，多見于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?、二尖瓣脫垂、心絞痛排除冠心病等器質(zhì)性心臟病，并在甲亢控制后，心律失常、心臟增大相關(guān)心絞痛等均得以恢復(fù)者才診斷為本病第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見于老年患者淡漠、嗜睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干、冷；心率可不快；眼征、甲狀腺腫大可不明顯線索：消瘦、心率失常、心力衰竭易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷原因：機(jī)體嚴(yán)重消耗、交感神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺不敏感、兒茶酚胺耗竭、缺鎂第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。T3型和T4型甲亢T3型甲亢見于早期、治療中或治G后復(fù)發(fā)期以及缺碘，癥狀較輕。

T4型甲亢見于GD伴嚴(yán)重軀體性疾病或碘甲亢

亞臨床型甲狀腺功能亢迸癥特點(diǎn)是血T3，T4正常，TSH降低第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查FT3、FT4直接反映甲狀腺功能狀態(tài)促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定：TSH的波動(dòng)迅速是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，尤其對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義甲狀腺自身抗體測(cè)定TRH興奮試驗(yàn)甲狀腺攝131I率、T3抑制試驗(yàn)BMR（15、30、60%輕、中、重）第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血清甲狀腺激素測(cè)定FT4占T4的0.025%;FT3占T3的0.35%；T480－100μg/d;99.96%與蛋白結(jié)合、80%－90%TBG結(jié)合；T320－30μg/d;99.6%與蛋白結(jié)合;T3/T4<20第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。

TSH測(cè)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸敏感指標(biāo)第三十頁(yè)，共52頁(yè)。

TRH興奮實(shí)驗(yàn)鑒別甲亢

TSH時(shí)間normal甲亢第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。24小時(shí)3小時(shí)吸碘率正常甲亢

131I

攝取率

3h5%~25%；24h20%~45%第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。服T3

后服T3前甲狀腺片60mgtid8天/T320ugtid6天T3抑制實(shí)驗(yàn)

鑒別攝碘率高的甲腫、甲亢療效觀察正常人及甲腫下降50%以上甲亢下降不足50%第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查甲狀腺自身抗體

新診斷GD75%-96%TRAb（+）85%-100%TSAb（+）TG-Ab、TPO-Ab；甲狀腺核素顯像、超聲檢查、細(xì)胞學(xué)檢查第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。

甲狀腺核素掃描第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。甲狀腺CT第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。診斷和鑒別診斷1、功能診斷

2、定位診斷

3、病因診斷

第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。診斷甲亢的診斷高代謝癥狀和體征：注意癥狀的相對(duì)性，如多食、消瘦有或無(wú)甲狀腺腫/伴有或不伴血管雜音TSHT3T4或二者都高第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。GD的診斷甲亢診斷成立彌漫性甲狀腺腫突眼（浸潤(rùn)性？）脛前粘液水腫TRAb和TSAb（+）TPO-Ab,TG-Ab（+）第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。鑒別診斷各種甲狀腺炎致甲狀腺毒癥1.亞急性甲狀腺炎2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3.產(chǎn)后甲狀腺炎甲亢致甲狀腺毒癥1.GD2.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3.Plummer`disease第四十頁(yè)，共52頁(yè)。鑒別診斷其他相關(guān)鑒別診斷1.單純性甲狀腺腫2.嗜鉻細(xì)胞瘤3.神經(jīng)癥4.其他:如低熱、消瘦、與結(jié)核、惡性腫瘤鑒別腹瀉與慢性結(jié)腸炎鑒別突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。治療一般治療

心情舒暢充分休息足夠營(yíng)養(yǎng)

藥物對(duì)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療

根據(jù)患者年齡、性別、病情輕重、病程長(zhǎng)短、甲狀腺病理、有無(wú)其他并發(fā)癥或伴發(fā)病，以及患者的意愿、醫(yī)療條件和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等多種因素慎重選用適當(dāng)?shù)闹委煼桨傅谒氖?yè)，共52頁(yè)?？辜谞钕偎幬镏委焹?yōu)點(diǎn):療效較肯定;一般不引致永久性甲減;方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全缺點(diǎn):療程長(zhǎng);一般需1一2年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年;停藥后復(fù)發(fā)率較高，并存繼發(fā)性失效可能;少數(shù)病例可發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥等第四十三頁(yè)，共52頁(yè)?？辜谞钕偎幬镏委熥饔脵C(jī)制

抑制TH合成抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降PTU還在外周組織抑制5‘-脫碘酶適應(yīng)癥病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者作為放射性131I治療前后的輔助治療惡性突眼禁忌癥

過(guò)敏無(wú)效WBC低哺乳第四十四頁(yè)，共52頁(yè)?？辜谞钕偎幬镏委熆辜谞钕偎幬锏母狈磻?yīng)粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥：用藥后2-3月內(nèi)發(fā)生WBC<3×109/L或N<1.5×109/L停藥皮疹、輕度轉(zhuǎn)氨酶升高可治療觀察中毒性肝炎、剝脫性皮炎、再生障礙性貧血膽汁郁積性黃疸、味覺嗅覺喪失、脈管炎系統(tǒng)性狼瘡樣綜合癥停藥用藥方法長(zhǎng)程療法（治療階段、減量階段、維持階段）單劑量短程療法（4-6月）阻斷-替代療法？聯(lián)合療法（ATD+B受體阻斷劑、碘、TH）第四十五頁(yè)，共52頁(yè)?？辜谞钕偎幬镏委煆?fù)發(fā)與停藥問(wèn)題復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，主要發(fā)生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量?。?.5-5mg），血TH、TSH長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，抗甲狀腺自身抗體(主要是TSAb)轉(zhuǎn)為陰性，T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常等，均提示停藥后復(fù)發(fā)的可能性較小第四十六頁(yè)，共52頁(yè)。放射性131I治療適應(yīng)癥年齡大于30歲、病情不很重ATD無(wú)效、復(fù)發(fā)