抗菌學(xué)課件：血流感染診斷治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

血流感染診斷治療現(xiàn)狀及進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)容定義流行病學(xué)病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療

Bloodstreaminfection,BSI

Definition&criteriaBacteremiaandfungemiaarestatesinwhichbacteriaandfungi,respectively,circulatethroughthevascularsystem,asconfirmedbybloodculture血流感染是各種病原微生物（細(xì)菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染為敗血癥與菌血癥統(tǒng)稱菌血癥（bacteremia）細(xì)菌短暫入血，無(wú)毒血癥毒血癥（toxemia）細(xì)菌毒素所致，全身癥狀敗血癥（septicemia）細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)膿毒血癥（pyemia）敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長(zhǎng)者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染血流感染分類原發(fā)性血流感染繼發(fā)性血流感染社區(qū)獲得性血流感染醫(yī)院獲得性血流感染單數(shù)菌血流感染復(fù)數(shù)菌血流感染復(fù)雜性血流感染非復(fù)雜性血流感染ClassificationofBacteremiaCommunity-acquiredNosocomialHealthcare-associatedBacteremiaindwellingcathetersHDreceivingotheroutpatienttherapyWoundcarenursinghomeresidents非復(fù)雜性血流感染血培養(yǎng)陽(yáng)性并具有以下情況：除外心內(nèi)膜炎；無(wú)植入人工裝置；初始血培養(yǎng)2-4天后隨訪轉(zhuǎn)陰；進(jìn)行有效治療后72小時(shí)內(nèi)退熱；無(wú)遷徙病灶導(dǎo)管相關(guān)血流感染

Catheter-relatedbloodstreaminfection菌血癥或真菌血癥患者有血管內(nèi)裝置，靜脈血標(biāo)本至少有一次陽(yáng)性，并且有相應(yīng)的臨床癥狀或體征（例如：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，和/或低血壓），而且除導(dǎo)管外無(wú)其他病灶?；颊叻弦韵轮辽僖豁?xiàng)：導(dǎo)管半定量培養(yǎng)＞15CFU，或定量培養(yǎng)＞102CFU，導(dǎo)管和外周血培養(yǎng)出相同病原；導(dǎo)管與血標(biāo)本定量培養(yǎng)比值＞3:1CFU/mL；陽(yáng)性時(shí)間差（例如中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性比外周血至少早2小時(shí)）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145內(nèi)容定義流行病學(xué)病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療血流感染：全球和美國(guó)全球：1800萬(wàn)病例美國(guó)：確診病例130萬(wàn)歐洲和日本：確診病例190萬(wàn)每年治療費(fèi)用：167億美金－美國(guó)67億美金－歐洲美國(guó)導(dǎo)致死亡病種排名第十位每年導(dǎo)致大約40萬(wàn)人死亡血流感染在10年間增加了139％非心內(nèi)ICU病區(qū)最常見(jiàn)的死亡病因在130萬(wàn)病例中，有78萬(wàn)例發(fā)生在ICU病區(qū)1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)CRBSI流行病學(xué)MajorityofcasesassociatedwithCVCsAvg.rateof5.3CRBSIper1,000catheterdays1Estimated250,000casesannually2ICU=80,000casesCosts=$25,000/caseAnnualcost=$6.25billionMortalityrangesfrom12%-35%1,2單病原HA-BSI發(fā)病率及病死率PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3CID2004,39:309-17,USA49所醫(yī)院，1995.3-2002.9,24179例醫(yī)院BSI前瞻調(diào)查FactorsAssociatedwithHighestMortalityRespiratory>abdominal>urinaryNosocomialinfectionHypotension,anuriaIsolationofenterococciorfungiGram-negativebacteremia,polymicrobialBodytemperaturelowerthan38℃Age>40Underlyingillness:cirrhosisormalignancy全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)對(duì)醫(yī)院獲得BSI調(diào)查

(中華醫(yī)學(xué)雜志2003，83:395-98)98.7－01.12住院患者488+萬(wàn)，30+所醫(yī)院發(fā)?。横t(yī)院內(nèi)BSI2371例次，發(fā)病率48.6/10萬(wàn)EpidemiologyofBloodstreamInfections

血流感染的流行病學(xué)革蘭陽(yáng)性菌感染呈上升趨勢(shì)特別是葡萄球菌和腸球菌廣譜耐藥菌株（VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA）真菌血癥呈上升趨勢(shì)（特別是念珠菌）革蘭陰性菌感染基本穩(wěn)定,但耐藥菌增多（CRE問(wèn)題）厭氧菌/混合感染呈下降趨勢(shì)（某些地區(qū)特例；如愛(ài)爾蘭梅奧地區(qū)的厭氧菌菌血癥呈上升趨勢(shì)）分枝桿菌血癥呈下降趨勢(shì)（美國(guó)）/美國(guó)以外呈上升趨勢(shì)Martinetal.NEJM2003;348:1546-54.美國(guó)膿毒血癥流行病學(xué)1979-2000Gram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungusGram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungus內(nèi)容定義流行病學(xué)病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療社區(qū)獲得血流感染來(lái)自非洲的薈萃分析：回顧性研究：22個(gè)研究，58296個(gè)病人其中成人15166人發(fā)生2051（14%）血流感染兒童43130發(fā)生3527（8%）血流感染病原體：成人最常見(jiàn)的為沙門(mén)菌屬，其中58%為非傷寒沙門(mén)菌兒童最常見(jiàn)的為肺炎鏈球菌；其他有金葡菌531（9.5%）大腸埃希菌412（7.3%）社區(qū)獲得血流感染南亞和東南亞發(fā)展中國(guó)家：1990-201019772個(gè)研究，最后僅17個(gè)研究入選病人因發(fā)熱入院行血培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率9%（1%~51%）（3506/40644）12%成人1784/143867%兒童1722/26258發(fā)病率：分離的病原體1分離的病原體2醫(yī)院獲得性血流感染病原菌MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655單病原HA-BSI病原菌分布%CID2004,39:309-17,USA49所醫(yī)院，1995.3-2002.9,24179例醫(yī)院BSI前瞻調(diào)查1997－2002BSI首9位病原菌分布*1997-2002SENTRYprogram.DiagnMicrobialInfectDis2004,50:59-69%血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012)

李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2012-2014年（CHINET)ICU血流感染的微生物檢出狀況CurrOpinCritCare2012,18:479–48628ICU血流感染的病原菌Timsitetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:489病原菌耐藥性呈增高趨勢(shì)MRSA或MRSEVRE產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌MDR、PDR不動(dòng)桿菌MDR、PDR銅綠假單胞菌內(nèi)容定義流行病學(xué)病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療2005-2014年CHINET金葡菌中MRSA檢出率2012年CHINET血標(biāo)本MSSA與MRSA的耐藥率（%）MRSA占50.8%略高于同期所有標(biāo)本的檢出率李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812012年CHINET血標(biāo)本MSCNS與MRCNS的耐藥率（%）MRCNS占61.7%低于同期所有標(biāo)本的檢出率李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812005-2014年CHINET

VRE檢出率36李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-481VRE3.5%,高于同期所有標(biāo)本的檢出率2012年CHINET血標(biāo)本腸球菌屬的耐藥率（%）2012年CHINET血標(biāo)本鏈球菌屬的耐藥率（%）李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-481李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812012年CHINET血標(biāo)本肺炎鏈球菌的耐藥率（%）CHINET2005～2014CRE的檢出情況

中國(guó)感染與化療雜志.2008;8:1-9;2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334;2011;11:321-329*。2005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)肺炎克雷伯菌

碳青霉烯類耐藥率（%）2012年CHINET血標(biāo)本大腸埃希菌的耐藥率（%）李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812012年CHINET血標(biāo)本克雷伯菌屬的耐藥率（%）CRKP占11.6%,略高于同期所有標(biāo)本的檢出率李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812012年CHINET血標(biāo)本腸桿菌屬的耐藥率（%）CRE占2.4%略低于同期所有標(biāo)本的檢出率李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812012年CHINET血標(biāo)本沙門(mén)菌屬的耐藥率（%）李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812012年CHINET血標(biāo)本2711株腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率（%）李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌屬

碳青霉烯類耐藥率（%）year%耐藥率2012年CHINET血標(biāo)本不動(dòng)桿菌屬的耐藥率（%）CRAB占71.6%,高于同期所有標(biāo)本的檢出率李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812005-2014年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌

對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）2012年CHINET血標(biāo)本銅綠假單胞菌的耐藥率（%）CRPA占29.1%，與同期所有標(biāo)本的檢出率相仿李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812012年CHINET血標(biāo)本伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-4812012年CHINET血標(biāo)本994株非發(fā)酵菌的耐藥率（%）李光輝等中國(guó)感染與化療雜志2014;14(6):474-481內(nèi)容定義流行病學(xué)病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療診斷臨床毒血癥表現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實(shí)盡早留取血標(biāo)本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，連續(xù)3次，每次至少10ml（≤30ml），間隔1h，疑有厭氧菌、真菌時(shí)送特殊有關(guān)培養(yǎng)診斷如膿毒癥持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天以上且伴有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱體溫>38℃或<36℃,并伴有下列情況之一者有入侵門(mén)戶或遷徒病灶；有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶；有皮疹出血點(diǎn)、肝、脾腫大、血液中性細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其他原因可以解釋；診斷確診血流感染有賴于血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)分離出常見(jiàn)的皮膚寄殖菌（如CNS、微球菌、桿菌屬、棒狀桿菌及丙酸桿菌）一般為污染，但下列情況具有意義留置靜脈導(dǎo)管患者單次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性；未留置靜脈導(dǎo)管患者多次培養(yǎng)陽(yáng)性；患者有明顯膿毒癥表現(xiàn)；除導(dǎo)管外無(wú)其他明顯膿毒癥原因血培養(yǎng)“陽(yáng)性”結(jié)果解讀血流感染:

不太可能

不肯定很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險(xiǎn)因素人工裝置臨床證據(jù)培養(yǎng)后的可能性#陽(yáng)性/#培養(yǎng)比較耐藥譜比較基因型有臨床意義的前10位細(xì)菌

(WeinsteinMPetal.ClinClinInfectInfectDisDis,24:584,584602,1997)-Microorganism(No.ofIsolates)No.(%)ofIsolatesperIndicatedCategoryTruePathogenContaminentUnknownPropionibacteriumacnes(48)048(100)0Corynebacteriumspp.(53)1(1.9)51(96.2)1(1.9)Bacillusspp.(12)1(8.3)11(91.7)0CoNS(703)87(12.4)575(81.9)41(5.8)Viridansstreptococci(71)27(38.0)35(49.3)9(12.7)Gram-positiveanaerobesincludingClostridiumspp.(35)19(54.3)15(42.8)1(2.9)Otherstreptococci(31)21(67.7)6(19.4)4(12.9)Enterococcusspp.(93)65(69.9)15(16.1)13(14.0)血培養(yǎng)污染率高的前8位細(xì)菌

(1990-1993):CID1997

ContaminantSepticShock

MetastaticInfection

ResistanceS.aureus Rare 3+ 4+ 4+ CoagNegStaph 4+ Rare 1+* 4+ Enterococcus 1+ 1+1+* 4+Gramnegative Rare 4+ 1+ 4+Candida: Normalhost 1+ Rare1+* 1+

Compromisedhost1+ 1+2 3+ *PrimarilywithintravascularforeignbodiesOrganismscausingBloodstreamInfectionsPatternsofpositivityinsequentialbloodculturesasanaidtothedifferentiationofclinicallyimportantinfectionversuscontaminationCLINICALSIGNIFICANCEOFStaphylococcusepidermidisPositivePredictiveValue(%)

5520985

Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333內(nèi)容定義流行病學(xué)病原菌分布藥物敏感性診斷抗感染治療抗菌治療原則盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療（留取血標(biāo)本后）根據(jù)細(xì)菌藥敏調(diào)整用藥盡量采用殺菌劑，必要時(shí)采用有效的藥物聯(lián)合血清殺菌滴度宜1:8以上，至少1:4治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收劑量大于一般治療量療程宜較長(zhǎng)，一般體溫平后7～10d，有遷徙病灶者酌情延長(zhǎng)DecisiontreeincludingmaindeterminantsguidingthechoiceofthemostappropriateantimicrobialtherapyBMCInfectiousDiseases2014,14:489治療血流感染的注意事項(xiàng)血培養(yǎng)陽(yáng)性患者應(yīng)依據(jù)體外藥敏結(jié)果予以針對(duì)性抗菌藥物治療；獲取細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏報(bào)告后24h內(nèi)應(yīng)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)治療是否恰當(dāng)；當(dāng)BSI合并腦膜炎時(shí)，所選用藥物必須能透過(guò)血腦屏障；患者避免應(yīng)用有過(guò)敏反應(yīng)及其它嚴(yán)重ADR的藥物；治療MDR感染需聯(lián)合用藥，必要時(shí)需加作藥敏試驗(yàn)；部分BSI患者（例如粒細(xì)胞缺乏、IE或免疫缺陷患者）需聯(lián)合治療；少數(shù)情況下，藥敏報(bào)告敏感無(wú)臨床相關(guān)性。例如，MRSA需報(bào)告對(duì)所有β內(nèi)酰胺類耐藥，無(wú)論體外藥敏結(jié)果如何經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的依據(jù)

BasisforEmpiricalTherapy應(yīng)當(dāng)參考：流行病學(xué)：病原菌分布及敏感性危險(xiǎn)因素原發(fā)病診斷革蘭染色涂片顯色培養(yǎng)基篩選

經(jīng)驗(yàn)治療新生兒血流感染早期發(fā)?。?周內(nèi)）常見(jiàn)病原菌為B組溶鏈、大腸、克雷伯菌屬、腸桿菌屬，金葡菌及李斯特菌少見(jiàn)，經(jīng)驗(yàn)治療：氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可選用氨芐西林+慶大霉素。晚期發(fā)病（1~4周）常見(jiàn)病原菌除上述外，尚有流感嗜血桿菌及凝固酶陰性葡萄球菌，經(jīng)驗(yàn)治療：氨芐西林+頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可選用氨芐西林+慶大霉素。如疑為金葡菌加用萬(wàn)古霉素。熱病2014

p61-63經(jīng)驗(yàn)治療兒童血流感染病原菌：主要為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和金葡菌，流感嗜血桿菌少見(jiàn)原發(fā)病灶：多為腦膜炎或肺炎經(jīng)驗(yàn)治療：頭孢噻肟或頭孢曲松+萬(wàn)古霉素；亦可選用氨曲南+利奈唑胺熱病2014

p61-63經(jīng)驗(yàn)治療成人危及生命的血流感染如無(wú)明顯感染灶，則抗菌治療需覆蓋需氧GNB、GPC和其它病原菌經(jīng)驗(yàn)治療：碳青霉烯類或PIP/TAZ+萬(wàn)古霉素，亦可選用達(dá)托霉素+頭孢吡肟或PIP/TAZ或TC/CL熱病2014

p61-63SuggestedempiricalantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsaccordingtosourceofinfectionandplaceofacquisitionBMCInfectiousDiseases2014,14:489經(jīng)驗(yàn)治療粒細(xì)胞缺乏患者敗血癥的常見(jiàn)病原菌為包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的需氧GNB、葡萄球菌、鏈球菌屬，以及念珠菌經(jīng)驗(yàn)治療選用頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、PIP/TAZ有指證時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素、或利奈唑胺、或達(dá)托霉素?zé)岵?014

p61-63導(dǎo)管相關(guān)感染處理一般原則MRSA高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)驗(yàn)治療建議應(yīng)用萬(wàn)古霉素。如萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA的MIC≥2mg/L,可考慮替換為達(dá)托霉素。不推薦利奈唑胺用于疑似或確診CRBSI的經(jīng)驗(yàn)治療。根據(jù)當(dāng)?shù)乜股孛舾行院图膊?yán)重程度,決定經(jīng)驗(yàn)治療是否覆蓋GNB。粒細(xì)胞缺乏患者/重癥患者伴發(fā)膿毒癥、或MDR定植患者疑為CRBSI時(shí)，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)聯(lián)合用藥以覆蓋MDR

GNB，如銅綠假單胞菌，而后根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果實(shí)施降階梯治療ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145ManagementofCRBSIsTreatmentofchoice:RemovethecatheterSystemicantibioticsAntibioticlocktherapyFurtherdiagnosticsPatient&organismspecificMermelLA,etal.ClinInfectDis.2001;32:249-72.RosenAB,etal.AnnInternMed.1999;130:810-20.FowlerVG,etal.JAmCol.Cardiol.1997;30:1072-78.針對(duì)性病原體治療使經(jīng)驗(yàn)治療更加有效患者?病因

?耐藥

?GPC治療推薦ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145MRSA指南:患有菌血癥的成人1推薦的治療持續(xù)時(shí)間非復(fù)雜性菌血癥–至少2周（血培養(yǎng)陽(yáng)性并具有以下情況：除外心內(nèi)膜炎；無(wú)植入人工裝置；初始血培養(yǎng)2-4天后隨訪無(wú)MRSA生長(zhǎng)；進(jìn)行有效治療后72小時(shí)內(nèi)退熱；無(wú)遷徙病灶）復(fù)雜性菌血癥–4-6周自患有菌血癥或自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的成人的抗菌治療選擇匯總治療成人用量等級(jí)*評(píng)論萬(wàn)古霉素15-20mg/kg/劑IVq8-12hA-II不建議在萬(wàn)古霉素中加入慶大霉素(A-II)或利福平(A-I)達(dá)托霉素6mg/kg/劑IVQDA-I一些專家建議使用更高劑量，8-10mg/kg/天IVQD(B-III)*推薦度和證據(jù)等級(jí)分類1.LiuC,BayerA,ofAmericaforthe藥劑ofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsin成人sandchildren.ClinInfectDis.2011Jan4[Epubaheadofprint]萬(wàn)古霉素是此類治療的主流治療藥物達(dá)托霉素是萬(wàn)古霉素的替代治療藥物1.LiuC,BayerA,CosgroveSEetal.ClinicalpracticeguidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthe藥劑ofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsin成人sandchildren.ClinInfectDis.2011Jan4[Epubaheadofprint]ESCMID/ISC專家共識(shí)-MRSA血流感染的治療策略GouldIM,CaudaR,EspositoS,etal.Managementofseriousmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfections:whatarethelimits?IntJAntimicrobAgents2011;37:202-209MRSA感染一線治療二線治療菌血癥/心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療萬(wàn)古霉素：初始治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇，尤其當(dāng)：感染并不致命aMIC≤1mg/L或未知對(duì)于嚴(yán)重感染，應(yīng)加用半合成青霉素以覆蓋MSSA滿足下列情況時(shí)，應(yīng)改為達(dá)托霉素b：治療反應(yīng)緩慢復(fù)雜性