老年常見心腦血管疾病合理用藥及典型病例分析

老年常見心腦血管疾病合理用藥及典型病例分析第1頁(yè)/共166頁(yè)患者，男，79歲既往史：高血壓病、心臟病、腦梗塞。用藥史：纈沙坦、地高辛、華法林入院診斷：血尿待查、心功能不全、呼吸道感染。無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿，伴尿頻、尿急、尿痛，并有鼻衄，無(wú)明顯血塊，無(wú)腰酸、腰痛等癥狀,未見結(jié)石排出。凝血酶原時(shí)間，96.7秒，部分凝血活酶時(shí)間，132.7秒，抗凝血酶III，69.2%，活動(dòng)度，5%，APTT比值，4.41，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，7.63

？

我院案例2第2頁(yè)/共166頁(yè)選擇藥物停用藥物更換藥物藥物相互間的作用藥物的監(jiān)測(cè)多病共存患者的不依從…關(guān)注的問(wèn)題3第3頁(yè)/共166頁(yè)老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療老年心房顫動(dòng)患者的抗心律失常藥物維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)

講座提綱4第4頁(yè)/共166頁(yè)老年患者心腦血管病特點(diǎn)患病率70%普通人群的3.2倍受心理、精神因素影響明顯焦慮、憂郁、孤獨(dú)、急躁、多疑等加重疾病癥狀多病共存5平均患?。ǚN）第5頁(yè)/共166頁(yè)心腦血管疾病是全球的首位致死原因6ChronicDiseasesandHealthPromotion–/chp/en心血管疾病包括心臟病和腦卒中第6頁(yè)/共166頁(yè)我國(guó)心腦血管死亡構(gòu)成比超40%7死亡構(gòu)成比（%）2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》第7頁(yè)/共166頁(yè)老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療老年心房顫動(dòng)患者的抗心律失常藥物維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)

講座提綱8第8頁(yè)/共166頁(yè)老年人用藥特點(diǎn)9第9頁(yè)/共166頁(yè)人體各重要器官功能

隨增齡而減退的情況第10頁(yè)/共166頁(yè)老年人用藥特點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)吸收、分布、代謝、排泄均改變藥效學(xué)特點(diǎn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高對(duì)抗凝藥物的敏感性增高對(duì)利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高對(duì)β受體激動(dòng)劑與阻斷劑的敏感性降低第11頁(yè)/共166頁(yè)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率同時(shí)接受5種以下藥物的病人，其藥物反應(yīng)發(fā)生率為18.6%同時(shí)服用超過(guò)5種以上的藥物時(shí)，其發(fā)生率為19.8%-84.1%第12頁(yè)/共166頁(yè)老年人藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)發(fā)生率高不良反應(yīng)嚴(yán)重與用藥的種類數(shù)量和年齡成正比具有老年人特有的表現(xiàn)跌倒、精神癥狀、大小便失禁、運(yùn)動(dòng)障礙等第13頁(yè)/共166頁(yè)老年人的用藥注意事項(xiàng)不用或少用藥物（3-4種）合理選擇藥物選擇適當(dāng)?shù)膭┝浚ㄐ┝?合適劑量）藥物的治療要適度注意藥物對(duì)老年人其他疾病的影響提高老年人的用藥依從性第14頁(yè)/共166頁(yè)15常用心腦血管藥物第15頁(yè)/共166頁(yè)老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療老年心房顫動(dòng)患者的抗心律失常藥物維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)

講座提綱16第16頁(yè)/共166頁(yè)下肢動(dòng)脈硬化冠狀動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化狹窄動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈硬化上肢動(dòng)脈硬化17顱內(nèi)動(dòng)脈硬化第17頁(yè)/共166頁(yè)我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高患病率和高致殘率的特點(diǎn)18《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2006》患病人數(shù)第18頁(yè)/共166頁(yè)北美3000萬(wàn)患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%Heart2007;93;303-308EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.下肢動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康19第19頁(yè)/共166頁(yè)下肢動(dòng)脈疾病患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件第20頁(yè)/共166頁(yè)動(dòng)脈硬化預(yù)防的三大基石21生活方式改變第21頁(yè)/共166頁(yè)沒有血栓就沒有事件血小板是動(dòng)脈粥樣血栓形成的主要成分血小板是動(dòng)脈粥樣硬化炎癥因子的主要來(lái)源抗血小板治療可減少動(dòng)脈粥樣血栓形成事件

抗血小板治療的重要性22第22頁(yè)/共166頁(yè)常用口服抗血小板藥物COX抑制劑阿斯匹林ADP受體抑制劑氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷23第23頁(yè)/共166頁(yè)降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25%，其中

非致命性心肌梗死

1/3

非致命性腦卒中

1/4

所有血管事件

1/6阿司匹林用于心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防24第24頁(yè)/共166頁(yè)抗血小板藥物治療的時(shí)機(jī)25抗血小板治療越早越好急性心肌梗死患者一經(jīng)確診立即開始急性缺血性腦卒中患者的抗血小板治療應(yīng)該從急診室開始2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治療指南中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010第25頁(yè)/共166頁(yè)常用抗血小板藥的維持劑量第26頁(yè)/共166頁(yè)一項(xiàng)納入287項(xiàng)研究的薈萃分析顯示：阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例不足15%75mg-150mg/d，下降32%，為最大值150mg-325mg/d，下降不足25%常用抗血小板藥的維持劑量第27頁(yè)/共166頁(yè)抗血小板藥物的維持治療單藥預(yù)防10年嚴(yán)重心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)>5%患者的一級(jí)預(yù)防冠心病、腦卒中或其他部位動(dòng)脈硬化的二級(jí)預(yù)防首選阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板阿斯匹林＋氯吡格雷冠狀動(dòng)脈裸支架植入后至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用1年冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架植入后，至少服用1年阿司匹林＋潘生丁單用阿司匹林治療不滿意的腦卒中預(yù)防中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012中國(guó)腦血管病防治指南2006第28頁(yè)/共166頁(yè)服用抗血小板藥物注意29服用前血壓穩(wěn)定（＜150/90mmHg）篩查消化道出血的高危因素潰瘍病及其并發(fā)癥史服用皮質(zhì)類固醇、其他抗凝藥、或非甾體類抗炎藥消化道出血高危患者篩查與治療幽門螺旋桿菌感染預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林第29頁(yè)/共166頁(yè)氯吡格雷片+阿司匹林應(yīng)監(jiān)測(cè)INR值2.0-2.5氯吡格雷+PPI可能會(huì)增加心臟突發(fā)事件及死亡率氯吡格雷前藥經(jīng)CYP2C19代謝，15%活性產(chǎn)物。奧美拉唑鎂CYP2C19強(qiáng)抑制劑選用雷貝拉唑（對(duì)CYP2C19影響較?。?/p>

服用抗血小板藥物注意第30頁(yè)/共166頁(yè)病例1：抗血小板藥物的合理應(yīng)用男性，88歲憋悶、出汗1小時(shí)心電圖V1－V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖急性前壁心肌梗死31第31頁(yè)/共166頁(yè)病例1：既往史冠心病

陳舊性前壁心肌梗死PCI術(shù)后4年前，回旋支、前降支各植入2枚藥物涂層支架5天前，冠狀動(dòng)脈CT提示支架通暢支架后持續(xù)雙聯(lián)（阿斯匹林＋氯吡格雷）抗血小板10天前為行內(nèi)鏡檢查停抗血小板藥物，2天前恢復(fù)高血壓病2級(jí)

極高危32第32頁(yè)/共166頁(yè)病例1：轉(zhuǎn)歸急診冠狀動(dòng)脈造影前降支遠(yuǎn)端支架完全閉塞支架內(nèi)血栓形成抽吸血栓、植入藥物涂層支架再次介入后抗血小板方案雙聯(lián)抗血小板（阿斯匹林＋氯吡格雷）病情平穩(wěn)33第33頁(yè)/共166頁(yè)該患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓的原因？停用抗血小板藥物病例1：?jiǎn)栴}34第34頁(yè)/共166頁(yè)病例1：討論35第35頁(yè)/共166頁(yè)內(nèi)鏡操作與抗血小板藥物使用的指南介紹,中華消化內(nèi)鏡雜志，2012第36頁(yè)/共166頁(yè)血脂特別是LDL-Ch升高是AS的主要危險(xiǎn)因素降脂治療可以減少冠心病的患病率和死亡率他汀類藥物擁有最多的循證學(xué)證據(jù)降脂與動(dòng)脈硬化（AS）37第37頁(yè)/共166頁(yè)低密度脂蛋白（LDL-ch）治療目標(biāo)38極高?；颊?/p>

<80mg/dl（2.07mmol/L）急性冠脈綜合征合并心血管疾病的糖尿病患者高?；颊?/p>

<100mg/dl(2.59mmol/L)有臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈硬化性疾病冠心病、缺血性卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤等糖尿病高血壓患者合并>2項(xiàng)危險(xiǎn)因素藥物無(wú)法達(dá)標(biāo)者

較基線降30～40%第38頁(yè)/共166頁(yè)常用調(diào)脂藥物他汀類阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀辛伐他汀可降LDL-ch18~55%量效相關(guān)，但非線性劑量加倍，效果增6%膽固醇吸收抑制劑依折麥布貝特類非諾貝特吉非羅齊煙酸類阿西莫司煙酸肌醇其他普羅布考、魚油、中藥39第39頁(yè)/共166頁(yè)調(diào)脂治療策略40以LDL-ch達(dá)標(biāo)為主要目標(biāo)，首選他汀單藥治療他汀藥物減量/停藥肝酶升高>3倍正常上限肌酸磷酸激酶>5倍正常上限老年患者慎聯(lián)合用他?。愄乜晒┻x擇的聯(lián)合用藥方案他?。懝檀嘉找种苿┧。珶熕峋忈屍?0頁(yè)/共166頁(yè)應(yīng)避免使用或減少他汀類藥物劑量的情況高齡瘦弱體型多系統(tǒng)疾病慢性肝腎功能不全尤其是糖尿病腎病嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期肌病病史或家族史酗酒合并應(yīng)用以下藥物貝特類藥物環(huán)孢霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素維拉帕米胺碘酮西柚汁抗真菌藥ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議第41頁(yè)/共166頁(yè)他汀類藥物與其他藥物的相互作用辛伐他汀、阿托伐他汀等通過(guò)細(xì)胞色素P4503A4代謝CYP3A4強(qiáng)抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素、紅霉素咪唑類抗真菌藥：伊曲康唑合并用藥導(dǎo)致他汀類血漿濃度增加；服用較低的阿托伐他汀維持劑量。柚子汁：包含抑制細(xì)胞色素P4503A4的一種或更多成分可增加經(jīng)過(guò)該酶代謝的藥物血漿濃度。攝入240mL柚子汁使阿托伐他汀AUC增加37%

第42頁(yè)/共166頁(yè)他汀類藥物與其他藥物的相互作用第43頁(yè)/共166頁(yè)老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的藥物治療老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)

講座提綱44第44頁(yè)/共166頁(yè)45超過(guò)50%的中國(guó)老年人患高血壓

老年人約占高血壓患者總數(shù)的一半趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;

86(16):1148-1152中國(guó)14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n＝29,076；年齡≥35歲）年齡年齡第45頁(yè)/共166頁(yè)中國(guó)心血管病報(bào)告2006高血壓是中國(guó)心腦血管疾病的第一危險(xiǎn)因素46中國(guó)不同地區(qū)14組人群主要心血管病危險(xiǎn)因素與患缺血性心血管病的相對(duì)危險(xiǎn)第46頁(yè)/共166頁(yè)AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.47老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加

年齡、SBP和卒中風(fēng)險(xiǎn)

年齡、SBP和缺血性心臟病

之間的相關(guān)性

風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性亞太隊(duì)列研究（n＝425,325）第47頁(yè)/共166頁(yè)亞洲高血壓患者并發(fā)腦卒中率更高48腦卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國(guó)英格蘭歐洲中國(guó)中國(guó)日本患病率（事件/1000高血壓患者）第48頁(yè)/共166頁(yè)HYVET研究：

積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)49NEJM.2008;358:1887-9830%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210事件數(shù)/100名患者所有卒中0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時(shí)間（年）543210第49頁(yè)/共166頁(yè)

積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施中國(guó)高血壓指南50

2010中國(guó)高血壓防治指南第50頁(yè)/共166頁(yè)老年高血壓特點(diǎn)多病共存單純收縮期高血壓體位性血壓變異餐后低血壓難治性高血壓高鹽飲食51第51頁(yè)/共166頁(yè)單純收縮期高血壓

52弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型老年男性ISH患病率57.3%

老年女性ISH患病率65.2%單純舒張壓升高12.4%高血壓30.3%ISH單純舒張壓升高高高血壓?jiǎn)渭兪鎻垑荷?.1%高血壓27.7%超過(guò)六成的老年人是單純收縮期高血壓第52頁(yè)/共166頁(yè)中國(guó)人群食鹽攝入普遍較高牟建軍等,中華高血壓雜志2010;18(3):201-202.中國(guó)南方、北方地區(qū)每天的食鹽攝入量分別高出WHO標(biāo)準(zhǔn)的

0.5和1.5倍！而老年人由于味覺退化，鹽的攝入量更高！第53頁(yè)/共166頁(yè)INTERSALT研究研究了食鹽攝入量和高血壓發(fā)病率的關(guān)系ElliottP,etal.BMJ.1996;312(7041):1249-53.每日鈉鹽增加5-6g收縮壓升高3-6mmHg鹽攝入量與血壓呈明顯正相關(guān)第54頁(yè)/共166頁(yè)高鹽攝入與心腦血管事件StrazzulloPetal.BMJ2009;339:b4567.事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)p卒中1.23(1.06–1.43)23%

CVD事件1.17(1.02–1.34)17%2009年發(fā)表在BMJ雜志中的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食會(huì)使高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生率增高第55頁(yè)/共166頁(yè)舒張壓>60mmHg收縮壓第一目標(biāo)<150mmHg

在保證重要臟器灌注的前提下可嘗試140、130mmHg

卒中、PAD、房顫最好<140mmHg

冠心病、心力衰竭、糖尿病、腎功不全最好<130mmHg老年人目標(biāo)血壓56第56頁(yè)/共166頁(yè)個(gè)體化治療采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量防止降壓過(guò)低、過(guò)快降壓過(guò)程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過(guò)程中控制鹽的攝入老年高血壓患者血壓調(diào)控原則57第57頁(yè)/共166頁(yè)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，A）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，A）β受體阻滯劑（B）鈣拮抗劑（CCB，C）利尿劑（D）固定劑量復(fù)方降壓藥物（F）α受體阻滯劑老年人常用降壓藥58第58頁(yè)/共166頁(yè)降壓治療流程592010中國(guó)高血壓防治指南第59頁(yè)/共166頁(yè)2010中國(guó)高血壓防治指南D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑聯(lián)合降壓方案推薦60第60頁(yè)/共166頁(yè)ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑特殊人群降壓藥的選擇61第61頁(yè)/共166頁(yè)D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素II受體拮抗劑降壓藥禁忌證62第62頁(yè)/共166頁(yè)病例2：老年高血壓患者的降壓方案調(diào)整高血壓2型糖尿病高脂血癥腔隙性腦梗塞前列腺增生癥高尿酸血癥非洛地平片（波依定）氯沙坦鉀片（倍怡）阿司匹林片鹽酸坦索羅辛膠囊（哈樂(lè)）復(fù)方丹參片病史服藥單男，74歲，診室血壓160/90mmHg63第63頁(yè)/共166頁(yè)病例2：動(dòng)態(tài)血壓晝夜平均收縮壓及舒張壓均升高，晝夜節(jié)律倒置64第64頁(yè)/共166頁(yè)病例2：輔助檢查平均心率79次/分，最快148次/分，最慢43次/分房早104個(gè)，成對(duì)房早5次，短陣房速105陣多源性室早111個(gè)，部分室早呈二聯(lián)律不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

多處動(dòng)脈斑塊雙側(cè)頸動(dòng)脈雙側(cè)股總動(dòng)脈左側(cè)腘動(dòng)脈動(dòng)態(tài)心電圖血管超聲65第65頁(yè)/共166頁(yè)病例2：化驗(yàn)檢查甘油三酯1.39總膽固醇4.96高密度脂蛋白1.41低密度脂蛋白3.34空腹血糖10.6↑餐后血糖16.2↑糖化血紅蛋白9.4%↑血脂血糖注：未標(biāo)單位均為mmol/L66第66頁(yè)/共166頁(yè)診斷及心血管危險(xiǎn)分層？血壓、血糖治療目標(biāo)？最佳的聯(lián)合降壓方案？動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防病例2問(wèn)題67第67頁(yè)/共166頁(yè)病例2：診斷原發(fā)性高血壓病，3級(jí)（極高危）2型糖尿病高脂血癥周圍動(dòng)脈硬化性疾病腔隙性腦梗塞良性前列腺增生高尿酸血癥68第68頁(yè)/共166頁(yè)病例2:目標(biāo)與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)血壓<130/80mmHg

目標(biāo)HbA1c

6.5-7.0%目標(biāo)LDL-C<2.1mmol/L糖尿病周圍動(dòng)脈硬化性疾病腔隙性腦梗塞平均血壓149/87mmHgHbA1c

9.4%LDL-C3.34mmol/L治療目標(biāo)患者狀態(tài)均未達(dá)標(biāo)69第69頁(yè)/共166頁(yè)ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；CCB：鈣通道阻滯劑病例2:降壓藥物調(diào)整CCB：波依定已達(dá)推薦劑量，不再增加ACEI福辛普利/ARB氯沙坦鉀片（倍怡）：合并糖尿病優(yōu)選降壓藥物β阻滯劑：血壓不滿意且平均心率79次/分，多源性室早阻滯劑：前列腺增生癥70選擇ACEI因盡量選擇安全性、依從性較好第二、第三代ACEI，如福辛普利等第70頁(yè)/共166頁(yè)病例2：動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防抗血小板單一維持量抗血小板治療阿司匹林

或

氯吡格雷（不耐受阿斯匹林時(shí)）他汀類藥物服用期間注意監(jiān)測(cè)血糖、血脂出現(xiàn)消化道癥狀或肌肉癥狀時(shí)盡快復(fù)查肝功和肌酶降糖考慮增加口服降糖藥物71第71頁(yè)/共166頁(yè)高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì)

（患病率%）＊方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434＊＊杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊從目前的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中國(guó)高尿酸血癥的患病率逐年增加第72頁(yè)/共166頁(yè)25%1mgl/dl中國(guó)(N=1,480)中位隨訪4年尿酸平均增加

(mg/dl)高血壓發(fā)病危險(xiǎn)增加高尿酸與高血壓的關(guān)系----出自《無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)》當(dāng)血尿酸每升高1mg/dl，高血壓的發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加25%。因此，高尿酸是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第73頁(yè)/共166頁(yè)血清尿酸水平較基線的變化9080706050403020100四周治療八周治療時(shí)間氯沙坦鉀片厄貝沙坦

血清尿酸水平變化

mol/lP<0.0001P<0.0001氯沙坦鉀片是唯一一個(gè)可以降低血清尿酸水平的ARB第74頁(yè)/共166頁(yè)病例3：多病共存老年高血壓患者的治療女性，80歲反復(fù)胸悶、心悸3年，加重伴氣促2周既往史高血壓腦梗塞2型糖尿病糖尿病腎病75入院診斷

冠心病

慢性心功能不全NYHAIII級(jí)第75頁(yè)/共166頁(yè)病例3：化驗(yàn)檢查腎功能血尿素氮

40.6mmol/L血肌酐

227umol/L血尿酸

835umol/L空腹血糖

7.0mmol/L糖化血紅蛋白6.4%肝功能、血脂正常血常規(guī)WBC7.5×109/LRBC2.21×1012/LHGB69g/LMCV76.9fl尿常規(guī)正常尿微量蛋白>150mg/L76第76頁(yè)/共166頁(yè)如何選擇降壓藥物？目前是否可加用-受體阻滯劑？改善該患者心臟功能的其他治療有哪些？貧血與心腎功能衰竭的相互影響？病例3：?jiǎn)栴}77第77頁(yè)/共166頁(yè)ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑病例3：選擇降壓藥78第78頁(yè)/共166頁(yè)病例3：改善心臟功能的其他治療79第79頁(yè)/共166頁(yè)80病例3：延伸閱讀－心腎貧血綜合征第80頁(yè)/共166頁(yè)老年餐后低血壓81第81頁(yè)/共166頁(yè)餐后低血壓與進(jìn)餐的關(guān)系82三

主餐

要均

在可

早發(fā)

餐

第82頁(yè)/共166頁(yè)病例4：老年餐后低血壓患者的治療男性，88歲血壓升高17年，早餐后嗜睡及雙下肢水腫3月余既往史冠心病呼吸睡眠暫停焦慮抑郁癥慢性阻塞性肺部疾病83第83頁(yè)/共166頁(yè)病例4：服藥單84第84頁(yè)/共166頁(yè)病例4：入院時(shí)動(dòng)態(tài)血壓85全天血壓呈現(xiàn)反杓型，夜間高，白天低。餐后低血壓（早餐后出現(xiàn)，最低收縮壓在80mmHg，持續(xù)時(shí)間大約2小時(shí)）第85頁(yè)/共166頁(yè)早餐后嗜睡原因？早餐后低血壓的原因？存在餐后低血壓的高血壓患者還能降壓?jiǎn)?？餐后低血壓患者如何調(diào)整降壓藥物？病例4：?jiǎn)?/p>

題86第86頁(yè)/共166頁(yè)病例4：治療經(jīng)過(guò)87第87頁(yè)/共166頁(yè)病例4：3周后動(dòng)態(tài)血壓88全天整體回升，仍有早餐后低血壓時(shí)間特點(diǎn)同入院，但程度減輕第88頁(yè)/共166頁(yè)病例4：結(jié)論早餐后嗜睡與餐后低血壓有關(guān)早餐后低血壓的主要原因：進(jìn)餐和降壓藥調(diào)整藥物前后均存在早餐后低血壓降壓藥物推遲后早餐后低血壓程度減輕治療老年高血壓要兼顧高血壓和低血壓時(shí)段避開低血壓時(shí)段服用降壓藥物選擇藥物代謝動(dòng)力學(xué)與血壓規(guī)律匹配的降壓藥89第89頁(yè)/共166頁(yè)老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的治療老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)

講座提綱90第90頁(yè)/共166頁(yè)人群患病率1-2%40-50歲<0.5%>80歲5-15%男性>女性我國(guó)800-1000萬(wàn)未來(lái)50年患病率翻一番Miyasakaetal,Circulation2006房顫流行病學(xué)91第91頁(yè)/共166頁(yè)老年人房顫的常見誘因92高血壓心肌缺血心力衰竭嚴(yán)重感染外科手術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)第92頁(yè)/共166頁(yè)房顫嚴(yán)重并發(fā)癥-卒中

房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍1/5的卒中源于房顫WolfPAetal,ArchIntMed1987.房顫卒中患病率房顫卒中的死亡率和致殘率高年齡93第93頁(yè)/共166頁(yè)老年房顫的治療策略控制心室率和預(yù)防卒中貫穿全過(guò)程控制心室率常用藥物β阻滯劑地高辛硫氮卓酮、維拉帕米胺碘酮口服抗凝藥物華法令新型口服抗凝藥阿哌沙班、立伐沙班、達(dá)吡加群有條件者盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮普羅帕酮伊布列特電轉(zhuǎn)復(fù)房顫射頻消融術(shù)94第94頁(yè)/共166頁(yè)用于預(yù)防房顫患者卒中的口服抗凝藥代表藥物華法令缺點(diǎn)需監(jiān)測(cè)INR調(diào)整劑量目標(biāo)INR<70歲：2-3≥70歲：1.6-2.5代表藥物利伐沙班阿派沙班達(dá)吡加群優(yōu)點(diǎn)服用方便不需監(jiān)測(cè)INR注意目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)房顫適應(yīng)癥95維生素K拮抗劑新型口服抗凝劑第95頁(yè)/共166頁(yè)華法林使用注意事項(xiàng)用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR，PT（應(yīng)保持25—30秒），凝血因子Ⅱ活性至少為正常值的25%-40%，并嚴(yán)密觀察是否有口腔黏膜、鼻腔粘膜或皮下出血療程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝腎功能應(yīng)隨訪檢查大便潛血或尿潛血等患者用藥教育

第96頁(yè)/共166頁(yè)我院華法林案例二89歲男既往史與用藥史：發(fā)現(xiàn)高血壓病四余年，自服藥物，血壓控制可，發(fā)現(xiàn)房顫病史四余年，服用地高辛，拜阿司匹林大約20余天前出現(xiàn)反復(fù)胸悶、氣促，遂至蘇州市某院求診，給予利尿、改善循環(huán)、抗凝、控制血壓、抗肺部感染等治療后癥狀緩解，于四天前患者訴左下肢疼痛，伴腫脹，左下肢血腫急診凝血系列：凝血酶原時(shí)間，>120秒，部分凝血活酶時(shí)間，171.2秒，凝血酶時(shí)間，17.1秒，抗凝血酶III，63.6%。INR值無(wú)法給出。第97頁(yè)/共166頁(yè)華法林案例二考慮左下肢腫脹為華法林所致出血，予以維生素K1拮抗后出血漸止，左下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)。兩天后：急診凝血系列：凝血酶原時(shí)間，14.1秒，部分凝血活酶時(shí)間，40.4秒，凝血酶時(shí)間，18.6秒，纖維蛋白原，2.93g/L，抗凝血酶III，66.8%，活動(dòng)度，70%，TT比值，1.06，APTT比值，1.34，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，1.21；第98頁(yè)/共166頁(yè)華法林使用注意事項(xiàng)與很多藥物有相互作用——增加華法林的作用

阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎貝特、羧基尿苷、塞內(nèi)克西、克拉霉素、水合氯醛、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、環(huán)磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲狀腺素、地高辛、雙硫醒、紅霉素、鬼白乙叉甙、降脂異丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非貝齊、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干擾素、異環(huán)磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、滅滴靈、咪康唑(及其口服凝膠劑)、拉氧頭孢、萘啶酸、諾氟沙星、氧氟沙星、奧美拉唑、羥基保養(yǎng)松、吡氧噻嗪、撲熱息痛(連續(xù)用1至2周后作用會(huì)顯示)，保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎寧、奎尼丁、羅紅霉素、辛伐他汀、磺胺異啞唑、磺胺甲噻二唑、復(fù)方磺胺甲基異啞唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、蘇靈大、(促蛋白合成及促雄激素)甾體類激素、三苯氧胺、替加氟、四環(huán)素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎魯司特、維生素A、維生素E

第99頁(yè)/共166頁(yè)華法林使用注意事項(xiàng)與很多藥物有相互作用——降低華法林的作用硫唑嘌呤、巴比妥類、卡馬西平、利眠寧、氯噻酮、鄰氯青霉素、環(huán)孢菌素、雙氯青霉素、雙異丙吡胺、灰黃霉素、異煙肼、乙氧萘青霉素、巰基嘌呤、美沙拉嗪、鄰對(duì)滴滴滴、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、羅?？宋?、丙戌酸鈉、安體舒通、氯哌三唑酮、維生素C

第100頁(yè)/共166頁(yè)華法林使用注意事項(xiàng)與很多藥物有相互作用——草藥的作用部分草藥可增加華法林鈉效果：例如銀杏(銀杏葉)、大蒜(作有機(jī)制不清楚)，當(dāng)歸(含香豆素)，木瓜(作用機(jī)制不清楚)，或丹心(降低華法林鈉清除)，有的草藥可能降低華法林鈉作用，例如人參、貫葉連翹。

第101頁(yè)/共166頁(yè)華法林使用注意事項(xiàng)華法林鈉治療期間進(jìn)食含維生素K食物應(yīng)盡量穩(wěn)定。最多維生素K來(lái)源為綠色蔬菜及葉子，例如：凡菜紅葉，鱷梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、葉蝦夷蔥、元荽籽、黃瓜皮(脫皮黃瓜不是)、苣荬菜、芥蘭葉、奇異果、萵苣葉、薄荷葉、綠芥菜、柑欖油、荷蘭芹、豆、開心果、紫熏衣水草、菠菜葉、發(fā)條詳蔥、黃豆、黃豆油、茶葉(茶不是)、綠蕪菁或水芹。

第102頁(yè)/共166頁(yè)華法林使用注意事項(xiàng)一些疾病也會(huì)影響華法林的作用甲狀腺功能亢進(jìn)，發(fā)燒及非代償性心力衰竭會(huì)增加華法林鈉效果。甲狀腺功能減退癥會(huì)減少華法林鈉效果。

第103頁(yè)/共166頁(yè)老年房顫患者常用抗心律失常藥物104第104頁(yè)/共166頁(yè)105注:Ⅰna:快鈉內(nèi)流;ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流;ⅠCaL:L型鈣電流;β代表腎上度腺素能β受體;+表示作用強(qiáng)第105頁(yè)/共166頁(yè)有明顯協(xié)同作用每種藥物均減小劑量服用期間密切監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用106第106頁(yè)/共166頁(yè)心動(dòng)過(guò)緩心律失常低血壓心衰抗心律失常藥物常見心血管副作用107第107頁(yè)/共166頁(yè)108常用抗心律失常藥維持量及心外副作用第108頁(yè)/共166頁(yè)服抗心律失常藥物患者的隨訪第1年：1次/3月第2年：1次/6月隨訪內(nèi)容：病史、查體、心電圖、肝腎功、電解質(zhì)服胺碘酮者:需增加甲功、肺功、胸片（必要時(shí)肺部CT）109第109頁(yè)/共166頁(yè)病例5：房顫患者抗心律失常的維持治療男性，85歲發(fā)作性胸悶憋氣7月余，加重5h心電圖：心率40次/分

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定心肌酶正常既往史冠心病

陳舊性心肌梗死PCI術(shù)后心律失常

陣發(fā)房顫

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胺碘酮治療后房顫轉(zhuǎn)復(fù)，改維持量出院高血壓病1級(jí)

高危110第110頁(yè)/共166頁(yè)病例5：入院心電圖111心率40次/分PR間期266msQTc間期464ms竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)延遲完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第111頁(yè)/共166頁(yè)心率慢的原因？病例5：討論112第112頁(yè)/共166頁(yè)病例5：病史0.2每日一次胺碘酮出院醫(yī)囑實(shí)際服用劑量0.2每日三次出院后服用胺碘酮總量共6g3倍于出院醫(yī)囑113誤讀說(shuō)明書第113頁(yè)/共166頁(yè)病例5：停胺碘酮后心率變化114第114頁(yè)/共166頁(yè)115病例5:停胺碘酮1月后心電圖心率60次/分PR間期246msQT間期464ms竇性心律房室傳導(dǎo)延遲完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第115頁(yè)/共166頁(yè)病例5：結(jié)論116本例因誤讀說(shuō)明書服用胺碘酮過(guò)量導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩服胺碘酮注意事項(xiàng)第116頁(yè)/共166頁(yè)胺碘酮使用注意事項(xiàng)200mg/d相當(dāng)于75mg有機(jī)碘—甲狀腺肺損害最嚴(yán)重。不一定長(zhǎng)時(shí)間大劑量出現(xiàn)。高度親脂性，沉積在肝臟、脂肪、細(xì)胞膜——多器官毒性長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)光線過(guò)敏，藍(lán)灰色皮膚。AST/ALT升高、腹水、黃疸、肝硬化第117頁(yè)/共166頁(yè)胺碘酮使用注意事項(xiàng)第118頁(yè)/共166頁(yè)胺碘酮使用注意事項(xiàng)第119頁(yè)/共166頁(yè)胺碘酮使用注意事項(xiàng)用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查：

(1)血壓；

(2)心電圖，口服時(shí)應(yīng)特別注意Q-T間期；

(3)肝功能；

(4)甲狀腺功能，包括T3、T4及促甲狀腺激素，每3～6個(gè)月1次；

(5)肺功能、胸部X射線片或胸部CT掃描，一般每6～12個(gè)月1次；

(6)眼科檢查。

第120頁(yè)/共166頁(yè)胺碘酮使用注意事項(xiàng)用藥隨訪服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次，評(píng)價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無(wú)副作用發(fā)生；此后每6個(gè)月就診一次。《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)》第121頁(yè)/共166頁(yè)病例6：房顫患者服用抗心律失常的維持治療男性，91歲一過(guò)性意識(shí)喪失伴心率血壓下降3小時(shí)夜間洗澡時(shí)發(fā)生心率30次/分，收縮壓70mmHg心電圖房顫、III度房室傳導(dǎo)阻滯、無(wú)急性心肌缺血多巴胺、阿托品治療后心率40－60次/分122第122頁(yè)/共166頁(yè)病例6:入院時(shí)心電圖123心室率41次/分QTc間期454ms房顫伴心室長(zhǎng)間歇肢導(dǎo)低電壓第123頁(yè)/共166頁(yè)病例6：既往史冠心病

陳舊性前壁心肌梗死

永久性心房顫動(dòng)慢性心功能不全2型糖尿病慢性腎功能不全（血肌酐131umol/L）胃空腸吻合口癌124第124頁(yè)/共166頁(yè)病例6：入院2周前心電圖125心室率100次/分QTc間期446ms心房顫動(dòng)低電壓第125頁(yè)/共166頁(yè)病例6：近期藥物變動(dòng)126入院1周前第126頁(yè)/共166頁(yè)急性心肌缺血？藥物副作用？電解質(zhì)紊亂？血管迷走神經(jīng)性暈厥？病例6討論127心率、血壓下降原因第127頁(yè)/共166頁(yè)病例6:臨床轉(zhuǎn)歸128第128頁(yè)/共166頁(yè)病例6：出院時(shí)心電圖129心室率86次/分QTc間期416ms心房顫動(dòng)低電壓第129頁(yè)/共166頁(yè)病例6：延伸閱讀

阿爾馬爾代謝特點(diǎn)作用于α、β受體更易發(fā)生低血壓低血壓常發(fā)生在剛開始服藥第一周半衰期10－12h主要在肝、腎代謝老年、腎功能障礙者半衰期延長(zhǎng)130第130頁(yè)/共166頁(yè)131第131頁(yè)/共166頁(yè)病例6：結(jié)論－阿爾馬爾過(guò)量132第132頁(yè)/共166頁(yè)β-阻滯劑是快速房顫的基礎(chǔ)用藥胺碘酮是目前常用的廣譜抗心律失常藥物老年人易并發(fā)緩慢心律失常小劑量開始，嚴(yán)密觀察心律、心率等變化房顫患者常用抗心律失常藥小結(jié)133第133頁(yè)/共166頁(yè)老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的治療老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)

講座提綱134第134頁(yè)/共166頁(yè)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）因局部大腦、脊髓或視網(wǎng)膜局部缺血造成的一過(guò)性神經(jīng)功能障礙沒有腦梗死癥狀持續(xù)時(shí)間一般<24小時(shí)大多數(shù)病例癥狀持續(xù)<1小時(shí)135第135頁(yè)/共166頁(yè)TIA－最有治療價(jià)值的腦血管病第136頁(yè)/共166頁(yè)老年TIA的特點(diǎn)病原和危險(xiǎn)因素常多種共存TIA發(fā)作本身增加腦對(duì)缺血的耐受性改善側(cè)支循環(huán)內(nèi)在性神經(jīng)保護(hù)機(jī)制137第137頁(yè)/共166頁(yè)病例7：短暫性腦缺血發(fā)作患者的診治老年男性，72歲一過(guò)性言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體麻木4小時(shí)后癥狀消退血壓156/85mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體(-)138第138頁(yè)/共166頁(yè)病例7：輔助檢查超聲心動(dòng)圖(－)頸動(dòng)脈多普勒超聲(－)心電圖(－)血清膽固醇4.99mmol/L139第139頁(yè)/共166頁(yè)病例7:頭部MRI140MRI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)腔隙性梗死腔隙性腦梗死可能源于深部細(xì)小穿通動(dòng)脈閉塞第140頁(yè)/共166頁(yè)病例7:問(wèn)題該患者診斷？短暫性腦缺血發(fā)作該患者的治療？抗血小板降壓調(diào)脂141第141頁(yè)/共166頁(yè)病例7:臨床轉(zhuǎn)歸和隨訪142隨后沒有發(fā)生類似事件第142頁(yè)/共166頁(yè)老年患者心腦血管疾病特點(diǎn)老年人用藥特點(diǎn)老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療老年高血壓的治療老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng)

講座提綱143第143頁(yè)/共166頁(yè)藥物相互作用對(duì)于老年患者至關(guān)重要藥物間相互作用必然導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加藥物相互作用144第144頁(yè)/共166頁(yè)145第145頁(yè)/共166頁(yè)病例8:服用CCB