有機磷殺蟲藥中毒3

有機磷殺蟲藥中毒廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診教研室周紅教授2011.4WHO1972年報告，每年約有50萬人發(fā)生急性農(nóng)藥中毒，5000人死亡南京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院統(tǒng)計，1979-1987年中毒病人533人：其中農(nóng)藥中毒267例，占50.09%；安眠藥和抗精神失常藥中毒者137例，占25.73%有機磷農(nóng)藥種類有機磷農(nóng)藥是使用最多的殺蟲劑它的種類較多，包括甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）、特普、敵百蟲、樂果、馬拉松（4049）、甲基對硫磷（甲基1605）、二甲硫吸磷、敵敵畏、甲基內(nèi)吸磷（甲基1059）、氧化樂果、久效磷等[病因]一.職業(yè)性中毒主要原因是生產(chǎn)設(shè)備不夠完善或生產(chǎn)管道發(fā)生故障，以及制造、包裝、運輸、保管時防護(hù)不嚴(yán)格，殺蟲劑可通過皮膚、呼吸道吸收所致。二.使用性中毒常見的原因是配藥或施藥是，藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收，以及吸入空氣中殺蟲藥所致。三.生活性中毒主要由于誤服、自服，或攝入被殺蟲藥污染的水源和事物；也有誤用有機磷農(nóng)藥滅蚤、治癬等原因引起中毒者。中毒機制（一）抑制膽堿酯酶

失去分解乙酰膽堿能力，造成乙酰膽堿體內(nèi)大量積聚——產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)興奮，再由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制膽堿能神經(jīng)分4種乙酰膽堿為中樞神經(jīng)細(xì)胞突觸間及膽堿能神經(jīng)的遞質(zhì)膽堿能神經(jīng)分4種交感與副交感神經(jīng)節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)后纖維部分交感神經(jīng)接后纖維，如支配汗腺分泌及橫紋肌血管舒張的神經(jīng)運動神經(jīng)有機磷殺蟲藥中毒時，上述神經(jīng)功能紊亂，故出現(xiàn)一系列的癥狀和體征機理——毒蕈堿樣作用M受體即毒蕈堿樣受體興奮副交感神經(jīng)抑制心血管，收縮平滑肌，增加腺體分泌，收縮虹膜擴約肌及睫狀肌瞳孔縮小，心率變慢，大汗、流涎等結(jié)合乙酰膽堿（Ach）阿托品可阻斷臨床常用胃腸解痙和擴瞳藥N受體即煙堿樣受體分N1、N2兩種興奮運動神經(jīng)肌肉震顫甚至痙攣重度中毒可致癱瘓、呼吸肌麻痹興奮自主神經(jīng)節(jié)、節(jié)前纖維、腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素HR↑、BP↑、心律失常中毒晚期可因血管運動神經(jīng)麻痹而發(fā)生循環(huán)衰竭N1受體N2受體結(jié)合Ach機理——煙堿樣作用機理——中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用

有機磷農(nóng)藥中毒抑制腦內(nèi)ChE腦內(nèi)Ach升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸間沖動異常加快先興奮不安后抑制(意識模糊)中毒晚期可表現(xiàn)為呼吸中樞麻痹[臨床表現(xiàn)]急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6小時發(fā)病口服中毒癥狀常在5～30min內(nèi)發(fā)生一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情可迅速發(fā)展一.毒蕈堿樣癥狀二.煙堿樣癥狀三.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一.毒蕈堿樣癥狀這組癥狀出現(xiàn)最早主要由于副交感神經(jīng)末梢興奮所致與毒蕈堿中毒引起的癥狀相似表現(xiàn)為臟器平滑肌興奮及腺體、汗腺分泌增加臨床上可出現(xiàn)多汗、流淚、流涎、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、尿頻、心跳減慢和瞳孔縮小嚴(yán)重時有呼吸困難、紫紺、肺水腫二.煙堿樣癥狀主要由于橫紋肌和交感神經(jīng)節(jié)功能異常所致，與煙堿樣中毒引起的癥狀相似骨骼肌興奮，出現(xiàn)肌纖維震顫，常開始于眼瞼、顏面、舌、四肢的小肌群，逐漸發(fā)展為肌肉跳動、牙關(guān)緊閉，甚至全身肌肉強直性痙攣嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)肌肉無力、癱瘓，最后可因呼吸肌麻痹而死亡交感神經(jīng)節(jié)興奮，其節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常三.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭痛、頭昏、言語不清、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷也可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭急性中毒可分為三級輕度中毒有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、多汗、視力模糊、瞳孔縮小中度中毒除上述癥狀外，還有流涎、大汗淋漓、胸部壓迫感、腹痛、腹瀉、肌束震顫、供濟失調(diào)、瞳孔明顯縮小重度中毒昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫最有助于診斷的有機磷中毒體征是瞳孔縮小肌肉震顫或痙攣暫時性血壓升高流涎、多汗、口吐白沫急性肺水腫[實驗室診斷]血液中膽堿酯酶活性受抑制血液中膽堿酯酶活性正?？膳懦袡C磷中毒輕度中毒膽堿酯酶活性下降至正常值的50～70％中度中毒膽堿酯酶活性下降至正常值的30～50％重度中毒膽堿酯酶活性下降至常值的30％以下全血、血漿、紅細(xì)胞膽堿酯酶活性

在急性有機磷農(nóng)藥中毒病程中的變化及意義

<<中華急診醫(yī)學(xué)雜志>>2001年第10卷第4期53例治愈者各組各時刻全血、血漿、紅細(xì)胞ChE較對照組顯著降低(P＜0.01)輕度和中、重度中毒組全血、血漿、紅細(xì)胞ChE分別在中毒后12、24h降至最低，在中毒后24、48h已回升輕度中毒組中毒后12h和中、重度組中毒后24h全血、紅細(xì)胞ChE與中毒后6h比較差異非常顯著(P＜0.01)但與入院后即刻比較差異無顯著性(P＞0.05)三組血漿ChE在此三個時刻比較差異無顯著性(P＞0.05)3例死亡者全血、血漿、紅細(xì)胞ChE在入院后即刻已明顯降低在治療過程中大都繼續(xù)降低或偶有一過性回升后又再次持續(xù)降低急救原則

緊急心肺復(fù)蘇：維持病人呼吸、循環(huán)清除毒物：防止毒物繼續(xù)吸收應(yīng)用解毒藥：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)支持對癥治療:吸痰、護(hù)肝、激素、脫水劑必要時血液灌流和透析[治療]體表受污刊染者立即嚷脫離現(xiàn)場職、脫去污救染衣物，艷用清水或終肥皂水清勞洗全身眼部受穴污染者忌，迅速需用2％膊碳酸氫喝鈉溶液綁或生理李鹽水沖行洗十分轉(zhuǎn)鐘，并都用1％微阿托品速滴眼催吐（而適用于振神志清芒醒者）機械性：飲300釀—500耕ml清水假，刺激咽放部致嘔吐獨；藥物性：藜蘆6合防宅風(fēng)10犧瓜較蒂（或梢明礬）籮6終水煎服洗熊胃口服中毒棗者立即用康清水或生蜻理鹽水，勉2％Na燙HC03(敵百蟲械中毒忌用康)，l／陣5000侍高錳酸鉀京（硫代磷理酸酯類忌襖用）反復(fù)狠洗胃直至洗倉出液清效晰無農(nóng)寨藥氣味漂為止洗胃術(shù)導(dǎo)瀉洗胃后纖將硫酸身鈉或硫桂酸鎂3遼0克沖踩水20必0毫升趁灌胃或20%尤甘露醇1銷00ml脊導(dǎo)瀉不用油類易瀉劑中藥灌胃候或灌腸：媽大承氣湯加加+綠豆子甘草湯解毒劑的遠(yuǎn)應(yīng)用在清除浮毒物同究時立即陣給予足彼量特效解毒憐劑輕度中就毒可單獨使貼用阿托品截或膽堿酯決酶復(fù)能劑中、重興度中毒時兩者耀并用、以阿托品墨用量適剖當(dāng)減少對膽堿況酯酶復(fù)蛋能劑效挎果不佳結(jié)者仍以添阿托品湖為主阿托品能拮抗乙酰膽柳堿對副界交感神低經(jīng)和中熟樞神經(jīng)則系統(tǒng)作鴉用消除和賽減輕毒蕈堿每樣癥狀舍和中樞丈神經(jīng)系屢統(tǒng)癥狀興奮呼吸中樞阿托品不能拮榴抗有機磷中閣毒所致的煙堿樣欺作用，不能秩消除神折經(jīng)，肌減肉傳導(dǎo)熔阻滯(饅特別是停呼吸肌幣麻痹等穿)，也不能恢咳復(fù)膽堿縮慧酯酶活店性應(yīng)用阿宿托品注省意事項（1）及局時、足量墻給藥在急性有糊機磷中毒埋時要早期夜應(yīng)用阿托治品，且用壺量要足，頸但要防止獅過量原則上劑綿量先大后小，間隔愈時間先短后長，用藥要族及早，撤膏藥要緩慢胃，隨癥加陡減托品化后繭即改為維送持量24～木48小明時后停確藥觀察（2）戒反復(fù)給至藥應(yīng)在搶救饒的最初1消～2小時于內(nèi)反復(fù)給筒藥，至癥土狀和體征僵消失或基做本消失后絹(阿托品譯化)改為宴維持量給藥維持尾時間一般輕度中毒軟12～2飯4小時中度中毒盜24～4僻8小時重度中毒被48小時煙以上個別病余例用藥蠢時間維引持?jǐn)?shù)日瘡甚至一枕周以上(3)光中度以秤上中毒液病人，束須與膽綢堿酯酶蓬復(fù)能劑朝合用(4)有掉機磷中毒蜻所致的心制動過速和融肺水種仍頭然是應(yīng)用蜂阿托品的奔指征，但定宜同時配遺合氧療(5)齊阿托品爭應(yīng)用過顆程中應(yīng)姿密切觀財察病情巖，防止蛋過量中欣毒主要毒性無作用抑制乙酰維膽堿酯酶更，使其失答去水解乙預(yù)酰膽堿的虹作用導(dǎo)致乙酰怎膽堿積聚處，引起中夢毒表現(xiàn)毒蕈堿啞樣癥狀塞、煙堿盤樣癥狀炮和神經(jīng)山系統(tǒng)癥筆狀和體君征治療聯(lián)阿鑼托品嶺解弓磷定緩解煙沫堿癥狀?！叹徑舛靖晦A癥順狀宏√緩解神經(jīng)曾系統(tǒng)癥狀悼√恢復(fù)膽巾堿酯酶對活力反√阿托品化的表現(xiàn)口干、皮捷膚干燥、東肺部羅音牧消失、雙擠瞳孔散大交、心率1娛00-1容20次/釋分阿托品蹈中毒的表現(xiàn)阿托品化密表現(xiàn)的基版礎(chǔ)上加上兵高熱阿托品主佩要經(jīng)腎排竭泄血漿半衰育期2-5喘小時5個半衰甚期后基本耍排泄完膽堿酯更酶復(fù)能戶劑主要通驕過化學(xué)愁競爭作紙用，奪蝴取磷酰梨化膽堿盼酯酶分撲子中的肥磷酰基使被有延機磷抑亦制的膽己堿酯酶閥重新恢株復(fù)活性(1)氯何磷定用法輕度中疤毒0．2暈5～0父．5克指，肌注必要時舍每2小聞時一次龜。中度中頭毒0．5～帝0．75誦克，肌注宇或稀釋后炒緩慢靜脈斃注射，或食靜脈滴注根據(jù)病辭情減量狼停藥。重度中毒0．7例5～1伏．0克米稀釋后眼緩慢靜搶脈注射寶，必要沿時一小棗時后再博給一劑病情好轉(zhuǎn)鹿后延長給召藥時間或麥逐步停藥(2)忘解磷定用法15～3嚷0毫克／廣公斤體重晃，或0．遇8～1．狼2克／次筑，用注射銹用水稀釋殊至20～壟40毫升納，每l／卡2～l小致時緩慢靜語脈注射，古或配成0意．25％部溶液靜脈耽滴注與阿托隙品合用喚可減少扶阿托品懷的用量使用膽成堿酯酶侵復(fù)能劑縣注意事描項(1)復(fù)吧能劑對急勵性中毒應(yīng)透早期、足頸量使用，疏對已老化劍的酶則復(fù)占能作用很摘差一般應(yīng)是在中毒蹦后24德小時內(nèi)眉用足量頃，用藥洗應(yīng)維持盒72小勝時左右(2)核不同復(fù)遷能劑對累不同品瞎種的有止機磷農(nóng)動藥中毒肚療效也豪不同(3)復(fù)置能劑劑量綁過大會抑謠制膽堿酯凳酶的活性以氯磷定廳計，一日蘆內(nèi)不超過父8克為宜胸(0．4劣克解磷定消相當(dāng)于0行．25克窄氯磷定)必須稀瞎釋后緩?fù)杪⑸湔J(rèn)，一般裂以靜滴佳為宜(4)悉復(fù)能劑易遇堿不盒穩(wěn)定，僵易水解纏成劇毒吸的氰化代物，故宇忌與堿宗性藥物塌配伍(5)復(fù)衡能劑宜選男用一種，濕不宜兩種另或三種同鮮時使用，耐以免引起渡中毒(6)掃復(fù)能劑頓與阿托與品合用您時療效變增強，莖二者應(yīng)搞注意酌毫減劑量中醫(yī)病因版病機毒邪侵犯弱人體使氣越血陰陽失新和，臟腑盜功能受損辯證要點鈴：實證植虛歉癥中醫(yī)辨證難論治1、濕棍毒壅結(jié)晝腸胃：酷峻下濕踢毒，清牛解除腸算—承氣幕綠豆湯2、火熱妨內(nèi)擾陽明匠：清熱通繼腹，養(yǎng)陰爛生津—白導(dǎo)虎湯3、濕濁始阻滯胸脘嘆：理氣建喘中，驅(qū)毒際泄?jié)帷╆悳细屎尾菥G豆湯4、濕思濁內(nèi)淫問脾胃：弄芳香化嫩濁，和哈胃止嘔滔—藿香宵正氣散典型病太案患者女役性，3族2歲。節(jié)因口服冒農(nóng)藥“抹敵敵畏贊”50獄毫升后閉神志不粒清半小簡時入院入院癥秩見口中蒜善臭，反橋復(fù)涌吐悉白沫及供清涎，夠肢端青蘇灰，體戶冷汗出饑，面色笑灰白，果手指震惱顫，神纏志不清體格檢查T:36鄰.5℃炮,P:1晝10次/川min，投R：36平次/mi風(fēng)n，BP騾：100虜/80m駛mHg昏睡，瞳椒孔針尖樣路縮小，多徐汗流涎，責(zé)肌纖維顫壤動，頸軟科，面色青叼灰，張口代呼吸，口態(tài)角見多量解清涎夾有堵泡沫狀白惡痰胸廓對啞稱，胸顆腹式呼更吸，叩跡診清音肚，雙肺諷可聞及啟大量中轎小水泡逼音及痰評鳴音，欺心率1嗽10次則/mi膽n，腸賽鳴音活侍躍，四端肢肌張艘力對稱傘、稍低冊，舌質(zhì)雨淡紅，痕苔白膩眉，脈細(xì)負(fù)數(shù)欲絕實驗室和劉其他檢查血常規(guī)WBC餃1.謹(jǐn)2×1冤09/診L,N因E0英.88彈,嗜酸烈粒細(xì)胞充：0.交05，被LY桶0.0疏6,R煙BC糾4.5唇6×1森012儉/L,林Hb鈔138色g/L著,PL顫T1脹93×濤109柜/LChE跪900U電/L(<率30%正蜜常值)診斷思路西醫(yī)診斷君：急性有鈴機磷農(nóng)藥禿中毒（重挑度）明確有林機磷中匹毒診斷椅：患者這有毒物賢接觸史語，入院關(guān)癥見患靠者口中躺有大蒜消樣臭味隊，多汗壇流涎，蹄并有瞳饑孔針尖時樣縮小善，肌纖眉維顫動彈，Ch挑E活性駛降低患者昏竹睡，張嗓口呼吸擋，雙肺雞可聞及技大量中酬小水泡寫音及痰正鳴音提示肺水濱腫合并腦綢水腫，結(jié)求合實驗室奪檢查Ch綠E活性<麗30％正挎常值中醫(yī)診嬸斷：卒皂受藥毒雖（濕毒票壅結(jié)腸猶胃）患者因“病口服農(nóng)藥資“敵敵畏下”50m誘l后神志趣不清半小脹時”入院癥見：毅口中蒜朵臭，反在復(fù)涌吐秧白沫及昌清涎，傲肢端青粥灰，體腳冷汗出劈燕，面色單灰白，違手指震壯顫，神紡志不清衛(wèi)。故中予醫(yī)診斷傅為卒受曠藥毒綜合分析已，當(dāng)屬濕弊毒壅結(jié)腸啊胃之證治療思路西醫(yī)最主要的沃搶救手段批是早期、倉徹底洗胃乏，最主要割的搶救藥傻物是阿托醫(yī)品早期應(yīng)紅足量應(yīng)晨用阿托堵品，以匹達(dá)到“念阿托品陪化”，錄消除肺噴水腫，鴿同時應(yīng)娘用膽堿嶄