梨狀肌與坐骨神經(jīng)

梨狀肌與坐骨神經(jīng)第一頁，共29頁。梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征亦稱梨狀肌損傷、梨狀孔狹窄綜合征或坐骨神經(jīng)出口綜合征。系指因梨狀肌發(fā)生損傷、痙攣、變性以致坐骨神經(jīng)的梨狀孔出口狹窄，從而使通過該孔的坐骨神經(jīng)和其他骶叢神經(jīng)及臀部血管遭受牽拉、壓迫并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。本病是引起干性坐骨神經(jīng)痛常見的原因之一。第二頁，共29頁。梨狀肌解剖梨狀肌起自小骨盆的內(nèi)面，始于S2-4椎的前面，通過坐骨大孔出骨盆進入臀部，處于股骨大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)之間，以狹細的肌健止于股骨大粗隆尖，開如梨狀。梨狀肌將坐骨大孔分隔為兩部分，即梨狀肌上、下二孔。第三頁，共29頁。梨狀肌解剖梨狀肌上孔有臀上神經(jīng)及臀上動、靜脈通過，而梨狀肌下孔有坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)及臀下動、靜脈通過。因此，當梨狀肌發(fā)生痙攣、變性與增粗時，即可造成梨狀肌上、下二孔狹窄，進而使上述的神經(jīng)及血管受壓并產(chǎn)生反應(yīng)性神經(jīng)炎，以致出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。第四頁，共29頁。坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系坐骨神經(jīng)全部由梨狀肌下緣穿出者為正常類型，占71.7%。坐骨神經(jīng)干在未穿出骨盆前即分為二支，一支由梨狀肌中間穿出，另一支由肌下緣穿出，占19.3%。坐骨神經(jīng)一支由梨狀肌上緣穿出，另一支由肌下緣穿出，占5.7%。坐骨神經(jīng)仍為一支，全部由梨狀肌中間穿出，占3.3%。以上后三類為畸形，共占28.3%。也有坐骨神經(jīng)支由上緣穿出，另一支由梨狀肌中間穿出的報道，此類型也屬畸形。梨狀肌綜合征好發(fā)于解剖關(guān)系畸形的病人，且多以腓總神經(jīng)受累為主表現(xiàn)。第五頁，共29頁。病因下肢的屈、伸、展、旋任何活動對梨狀肌均有影響。因此，下肢過度伸展、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋均會損傷梨狀肌。突然由蹲位變直立位也會傷及梨狀肌。肩扛重物行走可使梨狀肌負擔加重，久之就容易發(fā)生勞損。第六頁，共29頁。病因因此，引起梨狀肌改變的原因主要有爭性損傷與慢性勞損。梨狀肌可因某種激烈或不協(xié)調(diào)的運動如下肢突然過度外展、外旋或由蹲位猛然起立等而發(fā)生急性損傷，以致該肌痙攣、出血及腫脹。臀部受風著涼時，可引起局部血管收縮、梨狀肌痙攣，以致梨狀肌發(fā)生病變而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。第七頁，共29頁。臨床表現(xiàn)主要為通過梨狀肌上、下孔的神經(jīng)，血管及梨狀肌本身損害的癥狀，其中最突出的乃是干性坐骨神經(jīng)痛。起病可急可緩，病前多有外傷、緊張體力勞動或受涼史。病程大多為慢性間歇性經(jīng)過，通常累及一側(cè)下肢。癥狀多為臀部鈍痛、刺痛并伴有緊困、酸脹感，且疼痛常向大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)乃至足背或足外緣放射，走路或其他體力活動時加劇。第八頁，共29頁。臨床表現(xiàn)嚴重者臀部呈“刀割樣”或“跳膿樣”劇痛，夜不能寐，雙下肢屈曲，生活不能自理；當大小便、咳嗽、打噴嚏等增加腹壓時，也可引起沿一側(cè)下肢的竄痛。病人自覺患肢變短，走路跛行，不能著地用力。第九頁，共29頁。診斷常見病人走路跛行，姿勢特殊，如上半身略向前和向患側(cè)傾斜、患側(cè)臀部抬高、下肢膝髖微屈、小心碎步，患側(cè)臀肌松馳，臀襞較對側(cè)降低，病程較長者可顯示臀部及小腿肌肉萎縮。觸診有梨狀肌緊張、增厚、壓痛，偶爾感到部分肌束呈條索狀隆起。臀點、腘窩點等坐骨神經(jīng)徑路常有顯著的壓痛，但腰部一般無壓痛點。第十頁，共29頁。診斷直腿抬高試驗：令病人仰臥做直腿抬舉試驗，患側(cè)下肢抬高30°~60°時痛逐加重，而抬高超過60°后，疼痛反而減輕，此外，亦常見小腿外側(cè)皮膚感覺過敏或減退及跟腱反射改變等。第十一頁，共29頁。診斷梨狀肌緊張試驗：病者俯臥位，兩下肢伸直。檢查者先用一手握住患側(cè)踝部，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°，另一手按住對側(cè)骶髂部以固定骨盆，然后將小腿用力向外側(cè)推壓，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋以致梨狀肌緊張。若出現(xiàn)臀部疼痛并向下肢放射者，即為陽性，說明坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受損，多由于梨狀肌損傷、痙攣壓迫坐骨神經(jīng)所致。第十二頁，共29頁。治療原則：舒筋通絡(luò)，活血化瘀，消炎止痛。施術(shù)部位：患側(cè)臀部及下肢。取穴：患側(cè)居繆、環(huán)跳、風池、委中、足三里、承山、懸鐘、昆侖、陽陵泉。主要手法：推揉、撥、壓、動。第十三頁，共29頁。手法操作急性梨狀肌損傷彈撥理筋鎮(zhèn)定法病人取俯臥位，兩下肢伸直，足尖內(nèi)收，使臀部肌肉放松。術(shù)者立于傷側(cè)（首先觸清損傷部位與傷情），用手掌撫摩、按揉臀骶部數(shù)分鐘。而后，一手拇指順該肌纖維方向上牽，另手拇指彈撥該肌２到３次，或?qū)㈦x位之纖維束順滑按壓于原位，恢復其解剖位置；繼之，雙手拇指順該肌纖維方向抵止端施理筋手法數(shù)次，以舒順筋肉；再以拇指壓于病變部位鎮(zhèn)定１分鐘。揉壓委中、承山穴１分鐘（或?qū)?cè)扭傷穴），達到舒筋通絡(luò)，解痙鎮(zhèn)痛之目的。第十四頁，共29頁。手法操作慢性梨狀肌損傷（分以下兩個步驟）按揉撥理滾壓法病人取俯臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用手掌或前臂先輕后重，按揉臀部數(shù)分鐘；拇指或肘尖撥梨狀肌及周圍痛點（以病人耐受為度），雙手拇指重疊順梨狀肌纖維方向向抵止端推理、按壓５到７遍。拇指揉、撥、壓或掌指關(guān)節(jié)滾下肢坐骨神經(jīng)路線５到７分鐘。指壓環(huán)跳、委中、承山、昆侖等穴各零點五到一分鐘?；匦轮ú∪巳⊙雠P位，術(shù)者立于傷側(cè)，一手握其踝部，另手扶膝部，將傷肢盡力屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋撥直下肢；然后，屈拉傷肢數(shù)次。拇指揉壓居繆、風市、陽陵泉，大魚際部壓放氣沖穴。第十五頁，共29頁。坐骨神經(jīng)疼痛綜合征第十六頁，共29頁。坐骨神經(jīng)疼痛綜合征坐骨神經(jīng)為混合神經(jīng)，有運動神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維，來自骶叢。骶叢由L4~S3神經(jīng)的前支所組成，位于骨盆的后壁，其后面緊貼梨狀肌，前方為盆結(jié)腸、腹下動脈及輸尿管。坐骨神經(jīng)為骶叢的主要終支，其鞘膜內(nèi)含脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)。多數(shù)情況下，坐骨神經(jīng)總干通過梨狀肌下緣出骨盆，也有坐骨神經(jīng)總干從梨狀肌中間穿出的；約1/3脛總神經(jīng)由梨狀肌下緣穿出骨盆，也有腓總神經(jīng)由梨狀肌上緣出骨盆的。第十七頁，共29頁。坐骨神經(jīng)疼痛綜合征（neurodyniaischiadicussyndrome）系指由多種原因、多種病理因素所引起的一種沿坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)疼痛的臨床綜合征，而不是一個獨立的疾病。其發(fā)病率相當高，是引起腰腿痛的主要原因之一。第十八頁，共29頁。從解剖關(guān)系來看，坐骨神經(jīng)痛可分為3種類型：根性坐骨神經(jīng)痛：為坐骨神經(jīng)上段病變，即腰骶神經(jīng)根病變所引起的癥狀。叢性坐骨神經(jīng)痛：為坐骨神經(jīng)中段病變，即骶叢病變所引起的癥狀。干性坐骨神經(jīng)痛：為下段坐骨神經(jīng)病變，即坐骨神經(jīng)干及其分支病變所引起的癥狀。根性坐骨神經(jīng)痛是最常見的周圍神經(jīng)疾患，約占全身疾病的3%干性坐骨神經(jīng)痛較根性少見，叢性坐骨神經(jīng)痛較根性更為少見第十九頁，共29頁。叢性坐骨神經(jīng)疼痛綜合征病因絕大多數(shù)的骶神經(jīng)叢病變?yōu)槔^發(fā)性，而原發(fā)性或中毒性則罕見。其發(fā)病原因常為骶骼關(guān)節(jié)病變、骨盆腫瘤、骨盆外傷、骼腰肌和梨狀肌損傷或炎癥、盆腔器官疾病、慢性前列腺炎以及糖尿病等。第二十頁，共29頁。臨床表現(xiàn)疼痛：以骶部為主，向下肢放射的區(qū)域較廣泛，除沿坐骨神經(jīng)通路放射外，尚可向腹股溝、會陰部，即股神經(jīng)及陰部神經(jīng)的分布區(qū)放射。壓痛：即坐骨大孔區(qū)及坐骨神經(jīng)干徑路常有明顯壓痛，有時股神經(jīng)也有壓痛。神經(jīng)牽拉試驗：即直腿抬高試驗一般輕度陽性。第二十一頁，共29頁。治療對癥處理有臥床休息，使用一定劑量的止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、B族維生素、血管擴張劑等，爭性期可配合應(yīng)用脫水藥物，病情嚴重者可短期使用激素治療等。第二十二頁，共29頁。干性坐骨神經(jīng)疼痛綜合征病因臨床上單純的干性坐骨神經(jīng)痛比較少見，一般多為坐骨神經(jīng)干繼發(fā)的反應(yīng)性炎癥所致。發(fā)病原因常為其周圍組織損傷或炎癥，其中梨狀肌病變常為使之受累的因素。坐骨神經(jīng)本身的局限性損傷、神經(jīng)纖維瘤、下肢血管病及個別臀部肌內(nèi)注射刺激性藥物等，均可引起干性坐骨神經(jīng)痛。第二十三頁，共29頁。臨床表現(xiàn)疼痛：如臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及足部劇烈的自發(fā)性疼痛，活動時加劇，但咳嗽、噴嚏等動作對疼痛并無明顯影響。壓痛：如坐骨大孔區(qū)及坐骨神經(jīng)干走行區(qū)明顯壓痛并向遠端放射。一般在腰骶部無壓痛點捫及。神經(jīng)牽拉征：如直腿抬舉征明顯陽性。第二十四頁，共29頁。治療以坐骨神經(jīng)干病變部位的不同，采取不同部位的坐骨神經(jīng)干注射療法，?？墒盏斤@著效果。第二十五頁，共29頁。根性坐骨神經(jīng)痛疼痛：疼痛部位：腰骶部放射區(qū)：沿坐骨神經(jīng)壓痛：棘突旁明顯壓痛坐骨神經(jīng)干壓痛較輕神經(jīng)牽拉征：直腿抬舉試驗陽性治療：參考腰椎間盤突出癥治療方法第二十六頁，共29頁。手法操作施術(shù)部位：腰臀部及傷側(cè)下肢，以腰部為主。取穴：腰部壓痛點，大腸俞、腎俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山、昆侖、陽陵泉等。施術(shù)手法：按、揉、推、抖、動、牽。第二十七頁，共29頁。手法操作常規(guī)手法

病人俯臥位術(shù)者立于病人左側(cè)，用手掌或掌根部由輕到重，自下向上推、揉骶、腰部兩側(cè)５