醫(yī)療機構(gòu)病案管理組織架構(gòu)及職責

醫(yī)療機構(gòu)病案管理組織架構(gòu)及職責醫(yī)療機構(gòu)病案管理實行院、科兩級責任制。病案管理組織架構(gòu)及職能分工應體現(xiàn)決策層、控制層與執(zhí)行層三個層級。第一節(jié) 病案管理委員會與職責一、病案管理委員會的設(shè)置二級及以上醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C構(gòu)應當設(shè)立病案管理委員會。其他醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立病案管理工作小組并指定專（兼）職人員，負責病案管理的日常工作。病案管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主管業(yè)務的副院長擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、門診、醫(yī)保、信息、財務等職能部門負責人以及相關(guān)臨床、醫(yī)技等科室負責人組成，由病案科（室）具體負責日常管理工作。二、病案管理委員會主要職責（一）依據(jù)病案管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范、標準等，研究、制定本機構(gòu)病案管理制度、工作流程、質(zhì)量評價標準并組織實施。（二）依據(jù)本機構(gòu)總體質(zhì)量與安全管理目標，制定病案質(zhì)量持續(xù)改進計劃、方案并組織實施，督導、推動本機構(gòu)病案管理工作持續(xù)改進。（三）定期檢查本機構(gòu)病案管理制度執(zhí)行情況，組織開展病案質(zhì)量監(jiān)管、分析、考核、評估及反饋工作，定期發(fā)布病案管理信息。（四）負責本機構(gòu)病歷相關(guān)表格、醫(yī)療文書格式模板的制定與更新。（五）建立本機構(gòu)醫(yī)務人員病案管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制定培訓計劃并監(jiān)督實施。（六）定期召開會議（每年不少于2次），充分發(fā)揮委員會的作用。定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。（七）推動、建設(shè)符合國家病歷書寫規(guī)范、電子病歷管理規(guī)范等要求的電子病歷系統(tǒng)和基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，滿足本機構(gòu)病案基本信息采集、病案全程質(zhì)量控制、質(zhì)量指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等，為醫(yī)教研及醫(yī)院管理服務。（八）完成上級部門交辦的相關(guān)工作。第二節(jié)病案科（室）的設(shè)置及職責一、病案科（室）的設(shè)置二級及以上醫(yī)院應當設(shè)立病案科（室），其他醫(yī)療機構(gòu)應有專（兼）職人員。病案管理人員，應滿足工作需要，形成梯隊。二、病案科（室）主要職責（一）貫徹落實國家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范、標準等，定期向醫(yī)院病案管理委員會匯報工作，并執(zhí)行委員會決議。（二）制定并落實病案科（室）管理制度、工作流程和崗位職責。（三）負責門（急）診病案和住院病案管理工作，包括門（急）診病案和住院病案的編號、回收、整理、歸檔、借閱、復制、封存、啟封、保管存儲、質(zhì)量監(jiān)控、病案編碼（編目）、住院病案首頁數(shù)據(jù)審核、查詢檢索等，滿足患者、醫(yī)務人員、醫(yī)院管理及衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門等對病案的需求。（四）按照行政部門要求及醫(yī)院需求，使用并動態(tài)維護疾病、手術(shù)操作編碼字典庫。（五）依法依規(guī)收集病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)，及時、準確報送上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各種病案數(shù)據(jù)及統(tǒng)計報表，定期提供相關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計分析報告。（六）負責審核病案中的各種病歷紙張、表格內(nèi)容是否符合醫(yī)院要求。（七）加強業(yè)務知識學習，積極參加病案專業(yè)繼續(xù)教育，不斷提高病案管理水平。（八）定期對制度、流程落實情況及工作質(zhì)量（如編碼準確率、病案回收率等）進行檢查，匯總、通報病案管理中的缺陷與不足，應用質(zhì)量管理工具對存在的問題與缺陷進行改進，持續(xù)提高病案管理質(zhì)量和效率。（九）定期與服務對象進行溝通、調(diào)研，指導、滿足其需求。（十）完成主管部門交辦的其他工作。第三節(jié)臨床科室病歷質(zhì)量管理職責臨床科室主任是本科室病歷書寫質(zhì)量與管理的第一責任人，指定兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士負責本科室病歷書寫質(zhì)量管理與質(zhì)控的具體工作，科室病歷質(zhì)量管理與控制是科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組的主要職責之一。第四節(jié)病案科（室）崗位職責一、科（室）主任崗位職責（一）在分管院長領(lǐng)導下，全面負責病案科（室）的行政、業(yè)務工作，是本科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。（二）組織制定本科室病案質(zhì)量與安全管理工作制度、崗位職責、工作流程、操作標準、考核方案、工作計劃、學科發(fā)展規(guī)劃等并實施。（三）定期協(xié)調(diào)、督導、檢查各崗位工作情況，對各項病案相關(guān)質(zhì)量管理與控制指標進行收集和分析，提出改進措施。（四）適時協(xié)調(diào)召開病案管理委員會會議，匯報病案管理工作存在的問題、不足及改進措施。（五）定期組織開展科室內(nèi)業(yè)務學習、崗位練兵，不斷提升病案管理的科學化、標準化。積極組織、協(xié)調(diào)全院病案相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章等培訓。（六）完成醫(yī)院交辦的其他工作。副主任協(xié)助主任工作。二、病案回收人員崗位職責（一）遵守病案管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范，嚴格執(zhí)行本崗位管理制度及工作要求。（二）按照醫(yī)院病案回收制度及工作流程做好病案的回收工作。嚴格病案核對、交接、登記、簽收等關(guān)鍵節(jié)點管理，杜絕各回收環(huán)節(jié)的借出、滯留及遺落（失）。（三）按照日清日結(jié)的工作標準，及時催繳未按規(guī)定收回的病案。定期統(tǒng)計匯總回收情況（包括醫(yī)院及各科室病案回收率、遲送份數(shù)、遲送病案及科室、遲送天數(shù)等），報病案科（室）主任審核。（四）密切與臨床科室溝通，不斷聽取、征求臨床意見，定期進行自檢自查，持續(xù)改進病案回收工作。（五）完成科主任交辦的其他工作。三、病案整理裝訂人員崗位職責（一）遵守病案管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范，嚴格執(zhí)行本崗位管理制度及工作要求。（二）負責對簽收至病案科（室）的病案進行排序、整理及裝訂工作。配合做好病案資料的完善，如：各項記錄是否完整、各種檢查報告單是否齊全等。（三）定期統(tǒng)計匯總整理裝訂工作中發(fā)現(xiàn)的問題并提出改進措施，保證終末病案資料的完整。（四）密切與臨床科室的溝通，不斷聽取、征求臨床意見，定期進行自檢自查，持續(xù)改進病案整理裝訂工作。（五）完成科主任交辦的其他工作。四、病案編碼（編目） 崗位職責（一）遵守病案管理相關(guān)法律法規(guī)與規(guī)章規(guī)范，嚴格執(zhí)行本崗位管理制度及工作要求。（二）崗前接受國際疾病分類及手術(shù)操作分類專業(yè)培訓，熟練掌握疾病分類規(guī)則及時限要求，使用規(guī)定的分類字典，按照疾病分類編碼原則及步驟，準確、完整、規(guī)范編碼。（三）定期進行自檢自查，對編碼的準確性進行自我評估和分析，持續(xù)改進編碼工作。（四）密切與臨床科室溝通，不斷聽取、征求臨床意見，編碼過程中對病歷所涉及專業(yè)問題存在疑問時，應及時與醫(yī)師進行求證查實，持續(xù)提升病案編碼質(zhì)量。（五）積極參加疾病及手術(shù)操作分類專業(yè)培訓，掌握最新知識動態(tài)；對臨床科室醫(yī)師進行疾病及手術(shù)操作分類編碼、病案首頁填寫等相關(guān)知識培訓。（六）按照行政部門要求及醫(yī)院需求，使用并動態(tài)維護疾病、手術(shù)操作編碼字典庫。（七）完成科主任交辦的其他工作。五、病案借閱、復制（印）崗位職責（一）遵守病案管理相關(guān)法律法規(guī)與規(guī)章規(guī)范，嚴格執(zhí)行本崗位管理制度及工作要求。（二）按照制度和流程為醫(yī)務人員、管理人員、患者及其授權(quán)委托人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員等提供病案借閱、復制（復?。┓展ぷ鳌栏癫牧蠈徍?，復印病案核對、登記、收費等關(guān)鍵節(jié)點管理。（三）按照日清日結(jié)的工作標準，每日對借閱、復印病案數(shù)量進行匯總，并定期統(tǒng)計分析總結(jié)、反饋。（四）密切與臨床科室的溝通，征求臨床意見，不斷優(yōu)化工作流程，強化窗口服務意識，持續(xù)提升服務質(zhì)量。（五）完成科主任交辦的其他工作。六、病案質(zhì)量控制崗位職責（一）遵守病案管理相關(guān)法律法規(guī)與規(guī)章規(guī)范，嚴格執(zhí)行本崗位管理制度及工作要求。（二）按照病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)量評價標準對病案質(zhì)量進行評價，對存在的缺陷進行記錄并及時反饋至相關(guān)科室、責任醫(yī)師及相關(guān)管理部門。（三）定期對全院病案質(zhì)量檢查情況進行總結(jié)、分析、反饋，提出整改建議。統(tǒng)計分析總結(jié)、反饋。（四）密切與臨床科室的溝通，不斷提升自身崗位勝任能力及臨床病歷書寫質(zhì)量。（五）完成科主任交辦的其他工作。七、病案庫房管理及歸檔崗位職責（一）遵守相關(guān)法律法規(guī)與規(guī)章規(guī)范，嚴格執(zhí)行本崗位管理制度及工作要求。（二）掌握庫房各種設(shè)備及性能，隨時檢查各種設(shè)備運轉(zhuǎn)情況，及時發(fā)現(xiàn)、解決存在的問題和安全隱患，熟知病案科（室）相關(guān)應急預案及處置流程，保持庫房整潔、通風、避光，防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫、防火、防水等措施落實到位，確保庫房安全。（三）嚴格病案歸檔時限管理，歸檔登記準確（至少包含病案號、姓名、住院次數(shù)、出院科別、出院時間、歸檔人、歸檔時間等），規(guī)范、準確完成每份病案的歸檔工作。（四）定期進行自檢自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改進，持續(xù)提升管理技能。（五）完成科主任安排的其他工作。八、病案統(tǒng)計崗位職責（一）遵守病案統(tǒng)計相關(guān)法律法規(guī)、制度規(guī)章、規(guī)范標準，嚴格執(zhí)行本崗位管理制度及工作要求。（二）嚴格執(zhí)行統(tǒng)計保密制度，自覺遵守統(tǒng)計職業(yè)道德，深入調(diào)查研究，堅持實事求是，決不弄虛作假。（三）負責病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料的收集、登記、整理、分類、統(tǒng)計分析及保管存儲，定期及時、準確、全面、系統(tǒng)地向本機構(gòu)領(lǐng)導及相關(guān)科室提供相關(guān)病案統(tǒng)計信息，為全院管理提供數(shù)據(jù)支撐。（四）按規(guī)定及時、準確報送各項病案相關(guān)的統(tǒng)計報表及信息。（五）按需完成院內(nèi)、外相關(guān)數(shù)據(jù)檢索、上報工作，運用現(xiàn)代統(tǒng)計學方法和技術(shù)，參與、協(xié)助完成醫(yī)教研數(shù)據(jù)的檢索和統(tǒng)計分析等。（六）定期發(fā)布統(tǒng)計報告?？砂丛?、季、半年、年度對醫(yī)院病案相關(guān)信息進行統(tǒng)