急性腎衰竭護(hù)理查房概要

急性腎衰竭護(hù)理查房概要第一頁，共24頁。腎衰竭護(hù)理查房一、病史二、ARF的基本概念三、ARF的病因四、ARF的癥狀五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六、治療計(jì)劃及過程七、護(hù)理診斷及問題八、護(hù)理措施及依據(jù)九、健康指導(dǎo)第二頁，共24頁。病史1床，沈愛蓮，因“發(fā)熱伴肌酐升高1月，胸悶氣促半月”入院?；颊?月前出現(xiàn)發(fā)熱，查肌酐升高（具體不詳），半月前出現(xiàn)胸悶氣促，病情明顯加重，遂至浙醫(yī)二院急診，予抗感染、護(hù)胃、激素沖擊、吸氧等治療，后因氧合差，行氣管插管后收入ICU，繼續(xù)予抗感染、機(jī)械通氣、CRRT治療，診斷為：“急性腎功能衰竭，ANKAA相關(guān)性血管炎，重癥肺炎，重度貧血”。因效果差、病情惡化，遂自動出院，轉(zhuǎn)我院繼續(xù)治療，遂收入院。初步診斷：

1.急性腎功能衰竭

2.ANKAA相關(guān)性血管炎

3.重癥肺炎

4.重度貧血

5.血小板減少癥第三頁，共24頁。急性腎衰竭的基本概念急性腎衰竭（ARF）是指腎小球?yàn)V過率突然或持續(xù)下降，引起氮質(zhì)廢物體內(nèi)儲留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，所導(dǎo)致各系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來無腎臟病的患者，也可發(fā)生在原以穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，突然腎功能急劇惡化。2005年急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）網(wǎng)絡(luò)（AKIN）將急性腎衰竭命名為急性腎損傷（AKI）：腎功能（腎小球?yàn)V過功能）突然（48小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量<0.5ml/(kg.h)持續(xù)超過6小時（排出梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。第四頁，共24頁。ARF的病因急性腎衰竭的病因多種多樣，可分為腎前性、腎性和腎后性三類。腎前性ARF的常見病因包括血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血）、有效動脈血容量減少、低心排血量、腎內(nèi)血流動力學(xué)改變（包括腎臟血管收縮、擴(kuò)張失衡）和腎動脈機(jī)械性阻塞等。腎后性急性腎衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭是指腎實(shí)質(zhì)損傷，常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞（如急性腎小管壞死，ATN），也包括腎小球疾病、腎血管病和間質(zhì)病變所伴有的腎功能急劇下降。隨著發(fā)患者群及所處環(huán)境的不同，ATN的病因多種多樣，ATN常有感染、導(dǎo)致有效循環(huán)容量下降或血壓下降的各種因素、各種腎毒性藥物等誘因，ATN發(fā)生的易感人群包括存在基礎(chǔ)腎臟病、高血壓、糖尿病、心血管疾病和高齡患者第五頁，共24頁。ARF癥狀(1)尿量改變是本病的主要癥狀。在少尿期，尿量少(每日<400mL)，甚至無尿(每日<lOOmL)，一般持續(xù)7~14日；當(dāng)尿量突然或逐日增加，每日超過400mL時即進(jìn)入多尿期，多尿期每日尿量可多達(dá)3000~5000mL或更多，大約維持2周；當(dāng)尿量逐漸恢復(fù)正常，即每日尿量在l500～2500mL時，即進(jìn)入恢復(fù)期。而非少尿型急性腎功能衰竭則尿量改變不顯著，每日尿量超過400mL。第六頁，共24頁。ARF癥狀(2)腰痛多數(shù)病人有不同程度的腰部脹痛、酸痛癥狀。(3)消化道癥狀包括食欲不振、惡心嘔吐、腹脹便秘等。(4)精神癥狀包括精神不振、煩躁不安、嗜睡、意識模糊等。(5)呼吸道癥狀包括呼吸深大、呼氣可有尿臭味或胸悶氣急等。(6)全身癥狀包括面色蒼白、軟弱無力等，而出血熱所致者可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，或伴出血。第七頁，共24頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2016-7-6降鈣素原(PCT):44.9ng/ml↑,血小板計(jì)數(shù):44*109/L尿素氮(BUN):38.38mmol/L↑，肌酐(Cr):503.1μmol/L↑2016-07-07血紅蛋白:73g/L↓，血小板計(jì)數(shù):60*109/L↓，C反應(yīng)蛋白:51.0mg/L↑，N端腦鈉肽:15500pg/ml↑。白蛋白(Alb):34.2g/L↓，無機(jī)磷(P):2.12mmol/L↑，直接膽紅素(DBil):10.1μmol/L↑，尿素氮(BUN):38.38mmol/L↑，肌酐(Cr):503.1μmol/L↑，前白蛋白:202.0mg/L↓。2016-07-08降鈣素原(PCT):38.1ng/ml↑。血紅蛋白:74g/L↓，血小板計(jì)數(shù):51*109/L↓，C反應(yīng)蛋白:49.7mg/L↑。肌酐(Cr):304.0μmol/L↑，淀粉酶(a-Amy):268U/L↑2016-07-11血紅蛋白:75g/L↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.58*1012/L↓，白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.12*109/L，中性粒細(xì)胞百分比:64.5%，血小板計(jì)數(shù):107*109/L，C反應(yīng)蛋白:21.4mg/L↑第八頁，共24頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2016-07-13鉀(K):5.67mmol/L↑，鈉(Na):129.1mmol/L↓，氯(Cl):94.7mmol/L↓，無機(jī)磷(P):0.33mmol/L↓，尿素氮(BUN):44.57mmol/L↑，肌酐(Cr):341.7μmol/L↑，β2微球蛋白:23.0mg/L↑。

血紅蛋白:72g/L↓，紅細(xì)胞壓積:22.2%↓，白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.67*109/L，中性粒細(xì)胞百分比:62.3%，血小板計(jì)數(shù):139*109/L，C反應(yīng)蛋白:19.2mg/L↑，超敏C反應(yīng)蛋白:>5.0mg/L↑。2016-07-14血紅蛋白:72g/L↓，白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.67*109/L，中性粒細(xì)胞百分比:62.3%，血小板計(jì)數(shù):139*109/L，C反應(yīng)蛋白:19.2mg/L↑。鉀(K):5.33mmol/L，鈉(Na):132.8mmol/L↓，尿素氮(BUN):33.99mmol/L↑，肌酐(Cr):251.3μmol/L↑第九頁，共24頁。治療計(jì)劃1.心電監(jiān)護(hù)，鼻飼流質(zhì)，及時復(fù)查肺部CT，了解肺部情況；完善相關(guān)化驗(yàn)如血常規(guī)、痰培養(yǎng)、生化等檢查。2.氣管插管，機(jī)械通氣，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持氣道通暢，翻身拍背吸痰，改善氧合。3.抗感染：泰能針1.0q12h，據(jù)療效及培養(yǎng)調(diào)整。4.擴(kuò)張支氣管，化痰，護(hù)胃等治療。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，可聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，繼續(xù)床邊CRRT治療。.疾病情況需要向其家屬言明，住院期間病情可能加重或出現(xiàn)心腦血管意外、猝死、多臟器功能衰竭、感染加重、敗血癥、誤吸、窒息、繼發(fā)出血、肺部感染、褥瘡等可能。告病危，匯報上級醫(yī)師。第十頁，共24頁。治療過程07-06呼吸機(jī)模式PC：15cmH2O，PEEP：5cmH2O，VT：255ml，F(xiàn)IO2：40%，SPO2：94%，2016-07-0711:03右鎖骨下靜脈穿刺，右股靜脈透析導(dǎo)管穿刺置管07-0816:30尿量180ml,托拉塞米10mg靜注；19:00血糖24.2mmol/l,胰島素使用后恢復(fù)正常暫停使用07-11痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果(鮑曼不動桿菌+肺克)停用泰能，予哌拉西林舒巴坦針3.0靜滴每日二次及依替米星針0.1靜滴每日二次聯(lián)合抗感染治療第十一頁，共24頁。治療07-128:00改呼吸機(jī)模式PSV，呼吸頻率25次/分，潮氣量400ml，PEEP:5cmH2O，PS:15cmH2O，F(xiàn)iO2:35%，SPO2：97%。07-14停用丙泊酚呼吸機(jī)參數(shù)改為PS:8cmH2O，PEEP:3cmH2O07-1516:20拔除ET管文丘里40%呼吸正常、氧飽和度正常，血壓偏高予欣康40mg微泵對癥處理07-199:00胸前背部可見皮疹予地塞米松5mg靜注，葡酸鈣2g微泵處理14:10轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療備注：轉(zhuǎn)科時仍可見皮癥，住院期間血糖時有偏高予胰島素處理cvp值低時告知醫(yī)生均未處理第十二頁，共24頁。CVVH治療開始時間結(jié)束時間抗凝治療超濾量07-0712:3007-0803:00低鈣4100+NS50ml2100ml07-0911:4007-0911:40低鈣4100+NS50ml4500ml07-1115:0007-1204:50低鈣4100+NS50ml3250ml07-1310:3007-1400:30低鈣4100+NS50ml6400ml07-1515:2007-1604:30低鈣4100+NS50ml4500ml07-1815:4007-1822:30低鈣4100+NS50ml2500ml07-18超濾前躁動明顯予力月西5mg肌注，效果不明顯后力月西3mg靜注，16:30患者仍躁動予力月西2mg靜注第十三頁，共24頁。護(hù)理診斷及問題清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)體液過多：腎功能衰竭引起調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。有感染的危險：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。第十四頁，共24頁。護(hù)理措施及依據(jù)清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)觀察評估患者痰液色量性狀注意病人呼吸、血氧飽和度變化有無呼吸梗阻情況加強(qiáng)翻身拍背，及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑使用化痰藥物，加強(qiáng)氣道濕化保持病室溫濕度適宜:濕度50%-60%、溫度18-22℃做好口腔護(hù)理第十五頁，共24頁。護(hù)理措施及依據(jù)體液過多：腎功能衰竭引起調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)密切觀察病情：尿量水腫部位程度及變化，高血壓或心衰征象有無水中毒低鈉血癥，意識狀態(tài)等監(jiān)測生命體征、腎功能、血離子變化，有異常及時報告處理維持水平衡，補(bǔ)液量為：前一日出量加500ml遵醫(yī)囑透析并加強(qiáng)護(hù)理告知病人積極配合治療的意義第十六頁，共24頁。護(hù)理措施及依據(jù)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

飲食護(hù)理：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。腸外營養(yǎng)及時腸內(nèi)營養(yǎng)改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，加強(qiáng)口腔護(hù)理。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。第十七頁，共24頁。護(hù)理措施及依據(jù)皮膚完整性受損

評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染等皮膚的護(hù)理：①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可進(jìn)行中藥足浴，達(dá)到活血化瘀，化氣利水消腫的功效③及時翻身拍背，使用氣墊床，并按摩受壓部位。④床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷⑤嚴(yán)格無菌操作，提高靜脈穿刺的準(zhǔn)確率，拔針后，按壓穿刺點(diǎn)，防止液體從傷口溢出。觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時量體溫。第十八頁，共24頁。護(hù)理措施及依據(jù)有感染的危險：觀察感染的征象：如按時監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，準(zhǔn)確留取各種血、尿標(biāo)本。預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴(yán)格無菌操作，并加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，尤其是口腔和會陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。第十九頁，共24頁。護(hù)理措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢維持與監(jiān)測水平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量。嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫，2、血清鈉濃度是否正常，3、中心靜脈壓監(jiān)測，4、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留，5、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類，2、限制鈉鹽，3、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。第二十頁，共24頁。健康教育1、疾病知識指導(dǎo)2、合理飲食、維持營養(yǎng)3、維持出入液量的平衡4、預(yù)防感染5、治療指導(dǎo)與定期隨訪第二十一頁，共24頁。ARF分期

1、腎功能代償期：正常人的腎小球?yàn)V過率為每分鐘120毫升。此期腎小球?yàn)V過率減少至30－60毫升/分，腎單位減少約20%－25%。此時腎貯備能力雖已喪失，但對于排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡能力尚好，故臨床上無特殊表現(xiàn)，血肌酶及血尿素氮通常正常或有時輕度升高。

2、氮質(zhì)血癥期：此期腎小球?yàn)V過率減少至