女性激素替代治療骨質(zhì)疏松新進展ppt-我的市級繼續(xù)教育課件

女性激素替代治療骨質(zhì)疏松新進展ppt-我的市級繼續(xù)教育課件第一頁，共35頁。1941年Albright提出雌激素降低時,

尿鈣排出增多， 提示雌激素可以預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。第二頁，共35頁。雌激素與成骨細胞上的受體相結(jié)合，促進成骨細胞分泌膠原酶、釋放細胞因子、生長因子等產(chǎn)生蛋白基質(zhì)構(gòu)成主要的膠原，迅速鈣化，形成礦物質(zhì)的骨；雌激素直接抑制破骨細胞性骨吸收，促進破骨細胞的凋亡，從而抑制成骨細胞的凋亡；雌激素還通過鈣調(diào)激素發(fā)揮對骨代謝的調(diào)節(jié)作用，如甲狀旁腺激素、維生素D、降鈣素等：如雌激素降低骨對甲狀旁腺激素的敏感性：甲狀旁腺激素在雌激素缺乏時，促進骨吸收的作用增強；雌激素還可降低腎排鈣量。第三頁，共35頁。雌激素缺乏是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的重要發(fā)病因素，絕經(jīng)早期的雌激素替代治療，是預(yù)防絕經(jīng)后小梁骨及皮質(zhì)骨丟失的首選方案（抑制骨吸收，治療圍絕經(jīng)期癥狀及絕經(jīng)后的泌尿生殖道萎縮）。第四頁，共35頁。“圍絕經(jīng)期應(yīng)該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)”KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-25814013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年齡的變化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)圍絕經(jīng)期雌二醇絕經(jīng)后期FSH雌酮第五頁，共35頁。骨量隨婦女年齡的改變 0 10 20 30 40 50 60 70 8001020304050

青春期

骨密度高峰期

絕經(jīng)

老年骨量(kg)年齡(歲)第六頁，共35頁。骨質(zhì)疏松的脊柱演變過程75歲以上

駝背有髖部骨折危險55歲以上

絕經(jīng)后期脊椎骨折比其它類型的骨折危險性更高健康的脊柱駝背后的脊柱50歲絕經(jīng)期有血管收縮癥狀第七頁，共35頁。骨量丟失的危險如果骨量輕度丟失，各個部位發(fā)生骨折率將增加2倍髖部骨折的婦女中50%在以后的生活中不能獨立髖部骨折的婦女中20－30％在發(fā)生骨折后一

年內(nèi)死亡，死亡的相對危險度是7骨質(zhì)疏松各個部位發(fā)生骨折率將是3－9倍，

尤其是髖關(guān)節(jié)第八頁，共35頁。

骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)早期常無任何癥狀。一旦出現(xiàn)癥狀，骨質(zhì)已經(jīng)丟掉了20%以上疼痛骨骼變形骨折第九頁，共35頁。骨骼的健康重在預(yù)防預(yù)防骨骼結(jié)構(gòu)的喪失預(yù)防第一次骨折的發(fā)生預(yù)防繼發(fā)的骨折絕經(jīng)早期就應(yīng)考慮！第十頁，共35頁。絕經(jīng)后骨丟失加速的過程與血E水平密切相關(guān)：血E2低于40pg/ml-80pg/ml時發(fā)生骨丟失。絕經(jīng)5年內(nèi)，E下降約為總丟失量的50%，是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的最佳時期。第十一頁，共35頁。性激素補充療法(HormoneReplacementTherapy－HRT)

外源地給予具有性激素活性的藥物 以糾正與性激素不足有關(guān)的健康問題第十二頁，共35頁。HRT對骨骼的益處雌激素有效地抑制絕經(jīng)后所有部位的骨丟失椎體骨對HRT敏感髖部骨對HRT反應(yīng)慢HRT降低髖關(guān)節(jié)的骨折率27％第十三頁，共35頁。預(yù)防永遠不晚

50歲開始HRT－－預(yù)防骨微結(jié)構(gòu)

的損壞，保護正常的骨結(jié)構(gòu)

70歲開始HRT－－只能期望預(yù)防

再次發(fā)生骨折

60歲開始HRT－－只能預(yù)防發(fā)生

第一次骨折第十四頁，共35頁。各地區(qū)及歐洲婦女使用HRT的情況%婦女徐苓.等，中國地區(qū)絕經(jīng)調(diào)查，2006第十五頁，共35頁。對HRT的恐懼心理體重增加導(dǎo)致癌癥藥物成癮第十六頁，共35頁。關(guān)于骨質(zhì)疏松60歲以前：HRT是預(yù)防骨丟失合理的一線治療60歲以后：以預(yù)防骨折為唯一目的時是否應(yīng)用HRT,應(yīng)根據(jù)個體情況，應(yīng)考慮可能的長期影響酌情而定。國際絕經(jīng)學(xué)會（IMS）

關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦（2011）第十七頁，共35頁。2012年北美絕經(jīng)學(xué)會激素治療立場聲明：骨質(zhì)疏松RCT證據(jù)顯示：標準劑量的HT減少絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，包括髖部、脊柱及所有非脊柱的骨折。即使無骨質(zhì)疏松的婦女也可預(yù)防骨折發(fā)生。低劑量對維持或提高骨密度有效?，F(xiàn)有的HT產(chǎn)品皆未得到官方批準用于治療骨質(zhì)疏松。但是很多全身應(yīng)用的HT產(chǎn)品已獲官方批準用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。當其他骨質(zhì)疏松療法不合適或造成不良反應(yīng)時，長期應(yīng)用HT是治療骨質(zhì)疏松性骨折高危婦女的選擇。除非有禁忌證，提早絕經(jīng)的婦女如需預(yù)防骨量丟失，最好給予HT或口服避孕藥治療，而不是其他針對骨的治療，直到正常絕經(jīng)年齡時再評估病情。第十八頁，共35頁。（一）

適應(yīng)證

1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀（潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、易怒、輕度抑郁等）

2.泌尿生殖道萎縮（陰道干澀及疼痛、反復(fù)陰道炎、膀胱尿道炎等）

3.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及低骨量（低體重、早絕經(jīng)、家族史、體育運動少等）第十九頁，共35頁。（二）

禁忌證

1.已知或懷疑妊娠

2.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生

3.已知或懷疑患有乳腺癌

4.已知或懷疑患有性激素相關(guān)的惡性腫瘤

5.6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病

6.嚴重肝腎功能障礙

7.血卟啉病、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

8.與孕激素相關(guān)的腦膜瘤

第二十頁，共35頁。（三）慎用情況

1.子宮肌瘤

2.子宮內(nèi)膜異位癥

3.尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓

4.血栓栓塞史或血栓形成傾向

5.膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘

6.高泌乳素血癥

7.乳腺良性疾病

8.乳腺癌家族史

第二十一頁，共35頁。（四）應(yīng)用流程

1.HRT前評估

是否有HRT適應(yīng)證

是否有HRT禁忌癥

是否存在慎用情況

2.評估項目

1）病史

2）檢查：常規(guī)婦查、肝腎功、血脂血糖、乳腺彩超、盆腔彩超（宮內(nèi)膜厚度為必查）

第二十二頁，共35頁。開始HRT的最佳時機？期限？絕經(jīng)早期（圍絕經(jīng)期），受益最大。沒有理由對HRT期限做強行限制，但應(yīng)用HRT至少每年進行一次個體化危險/受益評估，然后再決定是否繼續(xù)用。第二十三頁，共35頁。如何選擇HRT藥物

口服雌激素雌激素經(jīng)皮吸收雌激素陰道用雌激素孕激素雄激素第二十四頁，共35頁。HRT常用藥物雌激素：

口服：結(jié)合雌激素（倍美力紅麗來）：0.625mg、0.3mg/片戊酸雌二醇（補佳樂）：1mg、0.5mg/片經(jīng)皮膚吸收：貼劑、霜劑陰道吸收:結(jié)合雌激素軟膏栓劑、霜劑孕激素：安宮黃體酮2mg/片微粒化黃體酮組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑：替勃龍片(利維愛)：具有雌、孕、雄三種激素樣活性，2.5mg/片，適合已絕經(jīng)的患者第二十五頁，共35頁。治療方案選擇原則單雌激素治療適用于沒有子宮的患者，倍美力0.3-0.625mg/天或補佳樂0.5-2mg/天第二十六頁，共35頁。治療方案選擇原則雌孕激素周期治療

適用有子宮，有雌激素缺乏癥狀希望來月經(jīng)雌孕序貫治療（1）復(fù)方制劑：克齡蒙。（2）補佳樂1—2mg/天或倍美力0.625mg/天x20天，后10天加用安宮黃體酮2-6mg/天第二十七頁，共35頁。治療方案選擇原則雌孕激素連續(xù)聯(lián)合治療適用于絕經(jīng)后補佳樂1mg或倍美力0.625mg/天加用安宮黃體酮2-6mg/天或微?；S體酮50-100mg/天。替勃龍1.25-2.5mg/天，組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為雌激素、孕激素、雄激素三種活性代謝產(chǎn)物，對不同的組織有特異性作用第二十八頁，共35頁。一些研究證實，HRT在絕經(jīng)婦女中增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌以及心腦血管疾病發(fā)生的危險性，影響了對HRT的可接受性。因此；傳統(tǒng)的HRT受到了強大的挑戰(zhàn)，如何繼續(xù)保持其益處，而降低其風(fēng)險性，將是目前面臨的重大課題，在進行激素替代治療前應(yīng)從多方面權(quán)衡得失。第二十九頁，共35頁。乳癌與HRT的關(guān)系：文獻報道不完全一致，多數(shù)認為，連用>5年，乳癌發(fā)生率升高。英國:50-70歲普通婦女 不用HRT的乳癌危險性：45/1000婦女 用HRT5年，增2例/1000婦女

HRT10年，增6例/1000婦女

HRT15年，增12例/1000婦女WHI：HRT4年后 乳癌比安慰劑組增加8例/10000病人年第三十頁，共35頁。文獻報道不完全一致：1、過去，大部分預(yù)防研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后長時間用HRT發(fā)生冠心病事件危險性降低；2、但也有顯示HRT對心血管事件的發(fā)生存在潛在風(fēng)險。發(fā)現(xiàn)既往有冠心病者用HRT提前了冠心病的危險峰值，在激素應(yīng)用伴冠心病者第1年危險度增加。但健康婦女中未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，提示HRT對既往有冠心病史的婦女有早期不良反應(yīng)。3、美國婦女健康促進計劃（Women’sHealthInitiative，WHI）的研究證明HRT不產(chǎn)生心血管保護效應(yīng)，并增加健康絕經(jīng)后婦女心血管事件和缺血性腦卒中的發(fā)生率，尤其在使用激素的第1年內(nèi)。健康絕經(jīng)后婦女任何年齡組都沒有觀察到HRT能使心血管受益。心腦血管疾病與HRT的關(guān)系：第三十一頁，共35頁。而近年研究成功的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(sERMs)的出現(xiàn)，如雷諾昔芬等，對骨、脂肪代謝和腦組織有雌激素激動劑的活性，而對乳腺和子宮有雌激素拮抗劑的作用。它能增加股骨頸與椎體骨密度2．1％一2．7％，顯著降低腰椎骨折危險性30％～50％，對雌激素受體陽性的乳腺癌的危險性降低84％，不增加子宮內(nèi)膜厚度，不引起陰道出血，而且對血脂代謝有良好作用。由于SERMs不是雌激素，因此它不能緩解更年期癥狀。其少見而嚴重的副作用是深靜脈血栓栓塞。第三十二頁，共35頁。植物雌激素對預(yù)防骨丟失與增加骨密度有作用，但其不同劑量對骨骼有雙相作用。另外，植物雌激素對激素水平降低所引起的相關(guān)疾病有預(yù)防作用，其依