心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教專家講座

心肺復(fù)蘇新進展于學(xué)忠心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第1頁心肺復(fù)蘇研究內(nèi)容復(fù)蘇學(xué)又稱為心肺腦復(fù)蘇(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)，是研究心跳呼吸驟停后，因為缺血缺氧所造成機體組織細胞和器官衰竭發(fā)生機制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程方法，目標在于保護腦和心、肺等主要臟器不致到達不可逆損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功效。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第2頁心跳驟停定義

心跳驟停定義，而從不一樣臨床角度出發(fā)，心跳驟停定義也不完全相同。WHO要求：發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。美國AHA為冠心病患者心跳驟停所作定義是：冠心病發(fā)病后1小時內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版則要求：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能預(yù)計到時間內(nèi)，心搏突然停頓，即應(yīng)視為心跳驟停。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第3頁心肺復(fù)蘇歷史回顧

1974---開始面向公眾進行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)1980---ACLS指南第一次制訂1986---兒童BLS、ALS指南制訂1992---成立國際心肺復(fù)蘇指南籌備委員會---第一次國際心肺復(fù)蘇指南制訂心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第4頁建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上心肺復(fù)蘇指南尋找證據(jù)質(zhì)量評價研究水平推薦等級心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第5頁研究結(jié)果質(zhì)量評價隨機對照研究前瞻性非隨機研究回顧性非隨機研究個案報道動物試驗心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第6頁推薦等級I級：優(yōu)異，效果確實可靠IIa:良好，能夠接收，有效IIb:普通，能夠接收，可能有效III:不能接收，可能有害不能確定級別，處于研究階段心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第7頁新指南主要改變?nèi)斯ね獬潖?fù)蘇用藥心肌保護心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第8頁TheABC’sofCPRA:AirwayB:BreathingC:Circulation心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第9頁CASE患者，男性，27歲，電工。在施工過程中突然觸電昏倒在地。問：現(xiàn)場工友應(yīng)怎樣進行搶救？

心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第10頁問題口對口通氣在搶救中能否普及？口對口通氣真有效嗎？心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第11頁口對口通氣情況調(diào)查1,大多數(shù)院前搶救人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。

OrnatoJPetal19902,45%醫(yī)生和80%護士不愿對陌生人作口對口通氣。

BrennerBEetal1993

3,85%其它人員不愿對陌生人作口對口通氣。

LockeCJetal1995心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第12頁CPR前12分鐘內(nèi)，

口對口通氣是無須要ICCM:TangWetal:AmJRespirCritCareMed,1994NocMetal:Chest,1995JohnsHopkins:ChandraNCetal:Circulation,1994

UofArizona:BergRAetal:Circulation,1993BergRAeaal:AnnEmergMed,1995心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第13頁Rats,dogs,andpigsarenothumans!

-Dr.Petersafar心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第14頁人體資料_________________________________

No.ROSC%Survival%CConly24140.214.6CC+V27934.110.4HallstromAPetal:NEnglJMed;342:1546心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第15頁新指南在心肺復(fù)蘇過程中假如你不愿意做口對口通氣，則應(yīng)立刻開始胸外心臟按壓?，F(xiàn)有資料證實，及時單做胸外心臟按壓，其預(yù)后要比完全沒有CPR好得多。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第16頁新指南假如你愿意做口對口通氣，其胸外按壓與通氣百分比為15：2，胸外心臟按壓頻率為100次/分。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第17頁Case患者在10分鐘內(nèi)送到了醫(yī)院搶救室，請問：1，患者體內(nèi)因心跳呼吸停頓發(fā)生了什么病理生理改變2，搶救室應(yīng)怎樣實施搶救，說出詳細搶救步驟心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第18頁心跳呼吸

停頓后病理生理改變心跳停頓組織缺血缺氧組織內(nèi)腺苷、乳酸、CO2、H+

血管阻力心輸出量

心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第19頁心跳呼吸

停頓后病理生理改變鈣離子內(nèi)流前列腺素再灌注損傷心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第20頁氣管內(nèi)插管可有效地確保呼吸道通暢并預(yù)防嘔吐物誤吸，故應(yīng)及早進行。插管前應(yīng)先檢驗氣囊有沒有破裂漏氣。管道插入后注好氣囊并妥為固定，即可聯(lián)接呼吸機或麻醉機給予機械通氣及供氧。開始時可給予純氧，自主呼吸心跳恢復(fù)后可依據(jù)動脈血氣分析結(jié)果進行調(diào)整，普通氧濃度控制在50%左右對病人來說是安全。

心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第21頁阻塞食管通氣管（EOA)阻塞食管通氣法含有操作簡單，快速(僅需5秒鐘，而氣管插管需30秒鐘)；成功率高(達90%，氣管插管為50%)；在聲帶看不見時或有嘔吐物時可操作；在頸椎損傷時也可使用等優(yōu)點。主要適合用于牙關(guān)松弛，昏迷或呼吸停頓而又不能或不允許行氣管插管病人，或沒有經(jīng)過氣管插管訓(xùn)練人采取。因為食管已被阻塞，在行正壓通氣時可預(yù)防胃液返流和降低胃充氣。

心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第22頁阻塞食管通氣管（EOA)優(yōu)點：操作簡單，快速（5秒，氣管插管30分鐘）成功率高（90%，氣管插管50%）在聲帶看不見或嘔吐時仍可操作有頸椎損傷時依然可用禁忌癥：食道疾病、清醒病人、兒童、身高<120cm之成人心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第23頁機械通氣機械通氣適應(yīng)癥呼吸機類型選擇參數(shù)調(diào)整氣道管理機械通氣并發(fā)癥心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第24頁胸外心臟按壓按壓部位按壓頻率按壓深度輔助辦法并發(fā)癥心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第25頁胸外心臟按壓注意事項胸外心臟按壓如操作不標準，常會造成并發(fā)癥發(fā)生。按壓部位不正確。搶救者按壓時肘部彎曲，造成用力不垂直，按壓力量不足，按壓深度達不到4-5公分。沖擊式按壓、猛壓、按壓放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓部位錯誤等情況，均可由此引發(fā)骨折。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第26頁基本理論心泵學(xué)說胸泵學(xué)說心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第27頁復(fù)蘇藥品心三聯(lián)新三聯(lián)當(dāng)前用藥心內(nèi)注射靜脈給藥氣管樹給藥心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第28頁腎上腺素最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛兒茶酚胺類藥品，兼有α及β受體興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包含冠狀血管及腦血管），進而增加主動脈舒張壓，改進心肌及腦血液灌注，促進自主心搏恢復(fù)。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第29頁腎上腺素能受體受體組織反應(yīng)α1心臟、平滑肌（胃腸道）收縮力α2血管平滑肌收縮力β1心臟收縮力β2平滑?。ㄑ堋⒅夤埽┦鎻埿姆螐?fù)蘇新進展專題知識宣教第30頁腎上腺素α受體作用外周血管阻力心、腦血流復(fù)蘇成功率心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第31頁腎上腺素β受體作用心肌耗氧量室性心律失常心功效不全復(fù)蘇成功率心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第32頁腎上腺素應(yīng)用劑量標準劑量大劑量心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第33頁腎上腺素應(yīng)用劑量

7mg(N=317)1mg(N=333)No.%No.%ROSC56187623出院率103165StiellIGetal:NEnglJMed1992;327:1045心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第34頁腎上腺素應(yīng)用劑量15mg(N=286)1mg(N=270)No.%No.%ROSC3713228出院率51.731.2CallahamMLetal:JAMA1992;268;2667心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第35頁腎上腺素應(yīng)用劑量0.2mg/kg(N=648)1mg(N=632)No.%No.%ROSC2173319030出院率315264BrownCGetal:NEnglJMed1992;327;1051心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第36頁血管加壓素

腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用為外周血管收縮藥品已被用于替換腎上腺素。一個有希望藥品是血管加壓素，它是一個儲存與垂體后葉激素，血管加壓素是一個強力非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強血管對內(nèi)源性兒茶酚胺敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚血管收縮。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第37頁血管加壓素

受體組織反應(yīng)V1a心、血管平滑肌加壓作用V1b腎上腺-垂體加壓作用V2腎、腎小管細胞抗利尿作用心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第38頁血管加壓素大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。經(jīng)過周圍血管收縮從而使血液灌重視新分配，有效地增加冠脈灌注壓、主要生命器官血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。

心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第39頁胺碘酮

既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇一線藥品，理論是利多卡因能夠提升室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥品。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第40頁胺碘酮胺碘酮作用機制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床普通用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮適應(yīng)證包含：（1）快速房性心律失常伴嚴重左室功效不全患者，使用洋地黃制劑無效時，可嘗試用胺碘酮控制心室率。（2）用于心肺復(fù)蘇時，如患者表現(xiàn)為連續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，提議使用胺碘酮。（3）對血流動力學(xué)穩(wěn)定VT、多形性VT和不明起源各種復(fù)雜心動過速，推薦使用胺碘酮。（4）用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)快速心室率。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第41頁胺碘酮使用劑量：心肺復(fù)蘇時主要用于VF或無脈性VT，初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定VT或有重復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后再追加150mg，然后按1mg/min速度連續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超出2g。

胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗尚少，需要深入觀察其療效。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，應(yīng)嚴密觀察，必要時減慢給藥速度。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第42頁CPR標準用藥室顫：腎上腺素1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次或血管加壓素40iu，單次用藥

+

胺碘酮300mg,每3~5分鐘重復(fù)150mg或利多卡因50~100mg,每3~5分鐘重復(fù)一次。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第43頁CPR標準用藥心室停搏與電機械分離：

腎上腺素1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次

+阿托品1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第44頁其它藥品多巴胺去甲腎上腺素化學(xué)前體，其作用與劑量相關(guān)。小劑量興奮β－受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時主要用于自主心跳恢復(fù)后血壓維持。

劑量：2-20μg/Kg/min靜脈滴注或注射泵連續(xù)泵入，依據(jù)血壓改變，調(diào)整至最正確劑量。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第45頁其它藥品其它改進心功效藥品自主心跳恢復(fù)后，可依據(jù)情況給予強心藥品，如多巴酚丁胺，硝普鈉等，為加強心肌收縮力和提升心肌自律性，也可適當(dāng)使用鈣離子拮抗劑，但當(dāng)前經(jīng)驗尚少。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第46頁CASE心跳呼吸驟停后酸中毒應(yīng)怎樣處理？心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第47頁酸中毒問題心跳呼吸停頓早期,二氧化碳呼出障礙，造成呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能快速恢復(fù)，伴隨時間推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第48頁碳酸氫鈉很長時間以來一直作為心肺復(fù)蘇時一線用藥，其用藥目標主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在觀點認為，在心跳呼吸驟停早期，主要是因為呼吸停頓所繼發(fā)呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引發(fā)不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點：

心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第49頁碳酸氫鈉1，短暫堿中毒，使氧解離曲線左移，降低血紅蛋白中氧釋放，加重組織缺氧；2，電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進入細胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3，碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功效，降低兒茶酚胺活性；4，碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第50頁碳酸氫鈉適應(yīng)癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2；2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴重高鉀血癥。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第51頁糾正心跳呼吸驟停后酸中毒辦法1，快速有效解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時有效地進行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；2，在機械通氣時可適當(dāng)過分通氣，以降低細胞內(nèi)二氧化碳分壓；3，搶救10分鐘后如血氣分析示代謝性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第52頁咳嗽CPR咳嗽可產(chǎn)生>100Hg中心主動脈壓左房壓增加,但在咳嗽間期下降(以上兩點可使冠脈梯度增加)可維持意識清醒達93秒之久可使心動過緩者動脈壓增加產(chǎn)生靠近正常動脈壓(80%頸動脈血流)心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第53頁非同時直流電除顫對一個室顫患者來說,能否成功地被給予電除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療時間。除時間原因外，還要注意標準除顫器使用，需選擇適當(dāng)能量，以能產(chǎn)生足夠穿過心肌電流，而到達除顫效果，同時要盡可能降低電流對心臟損傷。成人體型與除顫所需能量間無明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗大小卻起著主要作用。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第54頁心跳驟停分型依據(jù)心跳驟停后心電圖改變，臨床上分為：1，室顫。大于90%。2，電-機械分離。3，心室停搏。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第55頁搶救成功決定原因

早期通路

早期CPR早期除顫早期ALS心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第56頁早期除顫理由1，心跳驟停最常見類型為室顫；2，治療室顫最有效伎倆是電除顫；3，除顫時機轉(zhuǎn)瞬即逝；4，室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為心室停搏或電機械分離。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第57頁除顫時間與搶救成功率時間（分）成功率（%）院前搶救人員124消防隊員96警察<658賭場人員<374心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第58頁除顫時間與成功率心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第59頁Timeislife

時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第60頁自動體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED自動分析心律雙功效電極片聲音與圖形提醒自動除顫心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第61頁AED

時間（分）成功率（%）院前搶救人員124消防隊員96警察<658賭場人員<374心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第62頁AED操作程序第一步接通電源第二步安放電極第三步分析心律第四步電擊除顫第一次電擊后，先不要重新開始CPR，AED會手動或自動重新開始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會發(fā)出提醒并自動充電，后進行第二次甚至第三次除顫。以3次除顫為1組目標是盡快判別，并治療致死性心律失常。完成1組3次除顫后，儀器會自動停頓1分鐘，方便再進行CPR。所以，3次除顫后，應(yīng)檢驗患者循環(huán)并進行1分鐘胸外按壓和人工呼吸。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第63頁AED今后發(fā)展方向：安全、有效體積小、重量小價格廉價自動統(tǒng)計操作簡便，易于掌握售后服務(wù)好心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第64頁除顫能量AHA推薦標準：Bing200JBang300JBoom360J心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第65頁除顫能量

關(guān)于電除顫理想能量仍無定論，但有一點是確定，能量越小對心肌損害也越小，據(jù)報道，復(fù)蘇后心功效不全與電除顫能量有直接關(guān)系。如能量超出400焦耳病人就可能發(fā)生輕微心肌壞死，當(dāng)前臨床上掌握在200-400焦耳之間。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第66頁雙相波除顫器

除顫器所釋放電流應(yīng)是能夠終止室顫最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會造成心肌損害。成人電除顫時與體形和對能量需求間無確切關(guān)系。當(dāng)前AED包含二種除顫波形：單相和雙相波，不一樣波形對能量需求有所不一樣。單相波主要為單向電流。雙相波是指依次有二個電流脈沖，第二個與第一個方向相反。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第67頁雙相波除顫器心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第68頁雙相波除顫器單相波是以單方向釋放電流，相反，雙相波電流在一個特定時限是正向，而在剩下數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨撓颉?996年美國FDA同意了第1臺雙相波AEDs，除顫能量固定在150J，研究者發(fā)覺，首次雙相波電除顫時150J能到達與200J單相波相同除顫成功率，而前者造成ST段改變則顯著小于后者。但雙相波除顫最適當(dāng)能量還未能確定。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第69頁除顫效果評價最近研究表明，電擊后5秒心電顯示心搏停或無電活動均可視為電除顫成功。這一時間要求是依據(jù)電生理研究結(jié)果而定，成功除顫后普通心臟停搏時間應(yīng)為5秒，臨床比較易于檢測。心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第70頁腦復(fù)蘇在心肺復(fù)蘇病人中，約50%死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，20-50%生存者有不一樣程度腦損傷?；诖?，腦復(fù)蘇研究越來越受到重視。

心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第71頁Itisimportanttounderstand...大多數(shù)心肺復(fù)蘇患者未接收特異腦復(fù)蘇治療當(dāng)前尚無明確有效得到公認腦復(fù)蘇辦法現(xiàn)有腦復(fù)蘇辦法無證據(jù)證實使病人受益造成腦損傷原因是多方面，但還不能確定最主要原因是什么心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第72頁Itisimportanttounderstand...所以，只要證實某個腦復(fù)蘇辦法是無害，既能夠進行嘗試有效腦復(fù)蘇辦法是多方面，如：藥品療法、提升灌注壓、低溫等心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第73頁腦組織10,000,000,000神經(jīng)元,相互之間依靠突觸相連約500,000,000,000,000突觸腦組織占體重2%，不過血、氧需求量非常大：15%心輸出量20%氧耗量儲存能力低下心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第74頁腦血流正常情況下腦組織血流情況為：50ml/100g腦組織/分—如體重70kg,則腦血流情況為：

2%x70=1.4kg=1400g=~700mL/min心肺復(fù)蘇新進展專題知識宣教第75頁腦血流心跳驟停后，細胞損傷進程怎樣，主要取決于最低氧供供給程度。腦循環(huán)中止：10秒----腦氧貯備耗盡20-30秒----腦電活動消失4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停頓5分鐘----腦