特種作業(yè)票證

記錄編號用火裝置、設(shè)施部位及內(nèi)容用火人監(jiān)火人

動(dòng)火作許證（申請單位特殊工種類別及編號監(jiān)火人員工種

級）申請人采樣檢測時(shí)間

采樣點(diǎn)

分析結(jié)果

分析人用火時(shí)間

從

年

月

日

時(shí)

分至

年

月

日

時(shí)

分序號

用火主要安全措施用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊用火點(diǎn)周圍（最小半徑）的下水井、地漏、地溝、電溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離罐區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的料罐（油和危險(xiǎn)易燃化學(xué)品）不得進(jìn)行脫水作業(yè)高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施清除用火點(diǎn)周圍易燃物電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接乙炔氣瓶（禁止臥放氣瓶火源間的距離不得少于10m現(xiàn)場配備消防蒸汽甩頭（或氮?dú)馑︻^）根，滅火器（），鐵鍬（），石棉布（）塊，消防水帶（）

確認(rèn)人簽字補(bǔ)充措施危害識別：申請用火單位意見

責(zé)任單位生產(chǎn)審批意見

責(zé)任單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見

最終審批意見年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日完工驗(yàn)收：

年

月

日

時(shí)

分

簽名：

精品文庫編號所屬單位原有介質(zhì)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人監(jiān)護(hù)人

進(jìn)入受空作業(yè)許證施工單位設(shè)施名稱主要危險(xiǎn)因素填寫人采樣分析數(shù)據(jù)

分析項(xiàng)目分析結(jié)果

氧含量

可燃?xì)怏w

分析人采樣時(shí)間開工時(shí)間

年

月

日

時(shí)

分序號補(bǔ)充措施

主要安全措施作業(yè)前對進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析所有與受限空間有聯(lián)系的閥門線加盲板隔離列出盲板清單并實(shí)拆裝盲板責(zé)任人設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)度適宜人員作業(yè)要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)充氧相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，待攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)；進(jìn)入帶攪拌的容器時(shí)要電工下火并掛牌。檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具，照明用安全燈檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物盛裝過可燃有毒液體氣體的受空間先分析可燃有毒有害氣體含量合格后方可作業(yè)作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）根、氣防裝備（）

確認(rèn)人簽字危害識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見責(zé)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見

責(zé)任單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見

最終審批意見年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日完工驗(yàn)收：

年

月

日

時(shí)

分

簽名：歡迎下載

2

精品文庫編號工程名稱施工地點(diǎn)電源接入點(diǎn)臨時(shí)用電人

臨時(shí)用作許可證申請作業(yè)單位施工單位用電設(shè)備及功率工作電壓電工證號臨時(shí)用電時(shí)間

從

年

月

日

時(shí)

分至

年

月

日

時(shí)

分序號補(bǔ)充措施

主要安全措施安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證在防爆場所使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于，道路不低于5m臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)，電線必須使用帶有皮套的電纜線。按管理涉及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜埋深大于現(xiàn)場臨時(shí)用電配電表，箱應(yīng)有防雨措施臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求

確認(rèn)人簽名危險(xiǎn)識別：臨時(shí)用電單位意見

供電主管部門意見

供電執(zhí)行單位意見年

月

日

年

月

日

年

月

日完工驗(yàn)收：

年

月

日

時(shí)

分

簽名：歡迎下載

3

精品文庫編號所屬單位

高處作許證施工單位施工地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人

填寫人開工時(shí)間

年

月

日

時(shí)

分序號

主要安全措施作業(yè)人員身體條件符合要求作業(yè)人員著裝符合工作要求作業(yè)人員佩帶安全帶作業(yè)人員攜帶有工具袋作業(yè)人員佩戴：A濾式呼吸器B空氣式呼吸器現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈以進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具

確認(rèn)人簽字補(bǔ)充措施：危害識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

責(zé)任單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見

責(zé)任單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見年

月

日

年

月

日

年

月

日完工驗(yàn)收：

年

月

日

時(shí)

分

簽名：歡迎下載

4

精品文庫許可證編號建設(shè)單位電源接入點(diǎn)

破土作許證施工單位施工地點(diǎn)電壓作業(yè)內(nèi)容

填表人開工時(shí)間

年

月

日

時(shí)

分序號

主要安全措施電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)電信電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)已按施工方案圖畫線施工作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)A梯；B修道備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明A普通燈B防燈作業(yè)人員必須佩戴防