楊欽和教授-中西醫(yī)結合治療慢性肝病的體會

1、中西醫(yī)結合治療慢性肝病的體會中西醫(yī)結合治療慢性肝病的體會暨南大學 附屬第一醫(yī)院 中西醫(yī)結合肝膽病診療中心楊欽河楊欽河慢性肝病是當今的常見、多發(fā)疾病，包括病毒性肝炎慢性肝病是當今的常見、多發(fā)疾病，包括病毒性肝炎( ( 主要主要是乙型和丙型是乙型和丙型) ) 、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、代謝性、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、代謝性肝病、藥物性肝病、免疫性肝病、肝硬化和肝癌等。肝病、藥物性肝病、免疫性肝病、肝硬化和肝癌等。慢性肝病慢性肝病其病程較長，病情復雜，遷延難愈其病程較長，病情復雜，遷延難愈， 嚴重影響人民群眾的工作嚴重影響人民群眾的工作生活和生命健康。生活和生命健康。多年來，對慢性肝

2、病的防治，廣大醫(yī)務科技工作者為之進行多年來，對慢性肝病的防治，廣大醫(yī)務科技工作者為之進行了不懈的努力和探索，取得了諸多可喜的進步和成果。了不懈的努力和探索，取得了諸多可喜的進步和成果?，F(xiàn)結合本人所從事的有關專業(yè)和領域，談一談在臨床治療慢現(xiàn)結合本人所從事的有關專業(yè)和領域，談一談在臨床治療慢性乙肝及肝硬化的一點經(jīng)驗和體會。性乙肝及肝硬化的一點經(jīng)驗和體會。敬請各位同道批評指正。敬請各位同道批評指正。一、治療慢性乙肝, 中西聯(lián)用效果好 西藥為主抗病毒，中醫(yī)辨證增療效眾所周知，眾所周知，HBVHBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBVHBV感染的流行感染的流行強度差異很大。據(jù)強

3、度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織報道，全球約報道，全球約2020億人曾感染過億人曾感染過HBVHBV，其中其中2.42.4億人為慢性億人為慢性HBVHBV感染者，每年約有感染者，每年約有6565萬萬-100-100萬人死于萬人死于HBVHBV感感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌 (HCC)(HCC)。全球肝硬化和全球肝硬化和HCCHCC患者中，由患者中，由HBVHBV感染引起的比例分別為感染引起的比例分別為 30% 30%和和45%45%。我國肝硬化和我國肝硬化和HCCHCC患者中，由患者中，由HBVHBV感染引起的比例分別為感染引起的比例分別

4、為 60% 60%和和80%80%。我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽性率為7.18%-9.09% 。大約有9300萬-1.2億人感染HBV, 其中慢性乙肝患者約20003000萬人左右。 2014年全國1-29歲人群乙型肝炎血清流行病學調(diào)查結果顯示，1-4歲、5-14歲和15-29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%（中國CDC）。慢性乙肝患病日久,會沿著“乙肝 肝硬化 肝癌”的方向演變,這就是我們常說的“乙肝三部曲”。因此，對慢性乙肝的防治任務重大而艱巨。 慢性乙型肝炎治療中抗病毒治療是關鍵慢性乙型肝炎治療中抗病毒治療是關鍵,長期抑制病毒的復制可長期

5、抑制病毒的復制可以幫助減輕炎癥以幫助減輕炎癥,改善肝臟纖維化改善肝臟纖維化,進而減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。進而減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。雖然各國乙肝指南明確強效低耐藥藥物應作為首選的乙肝治療藥物，但在我國，仍有六、七成乙肝患者使用拉米夫定、阿德福韋酯及替比夫定等高耐藥藥物，尤其是在二、三線城市及農(nóng)村地區(qū)。2015版乙肝指南明確指出，強效低耐藥的代表藥物恩替卡韋替和諾福韋酯為慢性乙肝初治患者的首選口服用藥，而不推薦高耐藥藥物。西藥治療：抗病毒、保肝、降酶。西藥治療：抗病毒、保肝、降酶。常用的抗病毒藥物常用的抗病毒藥物 包括干擾素包括干擾素( ( 普通干擾素和聚乙二醇干擾普通干擾素和聚乙二醇干擾素素)

6、 ) 和核苷和核苷( ( 酸酸) ) 類似物類似物( ( 拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋定、恩替卡韋、替諾福韋) )。恩替卡韋為核苷類似物, 對乙型肝炎病毒多聚酶具有抑制作用, 為抗乙型肝炎病毒一線藥物。恩替卡韋具有抗病毒作用強、起效快、耐藥率低及安全性好等優(yōu)勢。中西醫(yī)結合對本病的防治具有明顯的特色和優(yōu)勢，中西醫(yī)結合對本病的防治具有明顯的特色和優(yōu)勢，臨床上常以下列證候進行辨證論治：臨床上常以下列證候進行辨證論治： 濕熱中阻型：濕熱中阻型： 茵陳蒿湯加減（茵陳茵陳蒿湯加減（茵陳30g30g，山梔子，山梔子10g10g，大黃，大黃5g5g，雞，雞骨草

7、骨草30g30g，虎杖，虎杖20g20g，溪黃草，溪黃草15g15g，連翹，連翹15g15g，板藍根，板藍根20g20g，田基黃，田基黃20g20g等）。等）。肝郁脾虛型：肝郁脾虛型：選用參苓四逆散加減（柴胡選用參苓四逆散加減（柴胡10g，陳皮，陳皮l0g，枳殼，枳殼l0g，炙甘草，炙甘草6g，白芍，白芍15g，郁金，郁金l0g，黨參，黨參20g，炒白術，炒白術10g，茯，茯苓苓20g，薏苡仁，薏苡仁15g，砂仁，砂仁5g，山藥，山藥20g，山楂山楂15g，炒麥芽，炒麥芽20g等）。等）。氣陰不足型：氣陰不足型：選用生脈散加味（黨參或太子參選用生脈散加味（黨參或太子參30g，黃芪黃芪30g，麥

8、冬，麥冬10g，五味子，五味子10g，北沙參，北沙參15g，玉竹，玉竹15g等）等）瘀血阻絡型：瘀血阻絡型：選用血府逐瘀湯加減（桃仁選用血府逐瘀湯加減（桃仁10g，紅花，紅花10g，當歸，當歸l0g，生地，生地l0g，熟地，熟地10g，赤芍，赤芍15g，白芍，白芍15g，牛膝，牛膝10g，柴胡，柴胡10g，枳殼，枳殼10g，丹參，丹參20g，制鱉，制鱉甲甲20g、制龜甲、制龜甲15g（均先煎），炙甘草（均先煎），炙甘草5g）肝腎陰虛型：肝腎陰虛型：選用一貫煎加減（沙參選用一貫煎加減（沙參15g，麥冬，麥冬10g，天冬天冬10g，當歸，當歸10g，生地，生地20g，枸杞子，枸杞子l0g，川楝子，

9、川楝子，旱蓮草旱蓮草15g，女貞子，女貞子15g，丹參，丹參l5g，赤芍，赤芍10g）脾腎陽虛型：脾腎陽虛型：選用附子理中湯加減（黨參選用附子理中湯加減（黨參30g，炒白術炒白術15g，熟附子，熟附子10g，淫羊藿，淫羊藿10g，杜仲，杜仲15g，菟絲子菟絲子10g，茯苓，茯苓20g，豬苓，豬苓20g等）等）病例病例1 1：李某某，男，李某某，男，2727歲，工人。歲，工人。20082008年年6 6月在體檢時發(fā)現(xiàn)有乙肝病月在體檢時發(fā)現(xiàn)有乙肝病毒攜帶。當時并未予以重視。近一年來肝區(qū)時有不適，經(jīng)查為乙毒攜帶。當時并未予以重視。近一年來肝區(qū)時有不適，經(jīng)查為乙肝肝“大三陽大三陽”，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，

10、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶178U/L178U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶112U/L112U/L，HBV-DNA1.96HBV-DNA1.9610E7 copies/ml10E7 copies/ml。B B超：未發(fā)現(xiàn)肝臟有異超：未發(fā)現(xiàn)肝臟有異常改變。常改變。遂建議中西醫(yī)結合治療。證見：滿臉痤瘡，形體壯實，口苦，大遂建議中西醫(yī)結合治療。證見：滿臉痤瘡，形體壯實，口苦，大便略干，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。便略干，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)?？诜魈婵f片口服恩替卡韋片（中美上海中美上海施貴寶施貴寶制藥有限公司制藥有限公司） 0.5mg0.5mg，每日晨起空腹一次。，每日晨起空腹一次。中醫(yī)

11、辨證：肝膽濕熱型，予茵陳中醫(yī)辨證：肝膽濕熱型，予茵陳20g20g，板藍根，板藍根20g20g，連翹，連翹15g15g，雞骨草雞骨草30g30g，生地，生地20g20g，白茅根，白茅根30g30g，黃芩，黃芩10g10g，虎杖，虎杖15g15g，柴胡，柴胡10g10g，郁金，郁金10g10g，佛手，佛手10g10g，枳殼，枳殼10g10g，丹參，丹參20g20g，生麥芽，生麥芽20g20g，甘草，甘草10g10g。水煎服，每日一劑，早晚口服。水煎服，每日一劑，早晚口服2 2個月，患者因為上班不方便，個月，患者因為上班不方便，改服配方顆粒劑改服配方顆粒劑4 4個月。個月?；灒恨D(zhuǎn)氨酶化驗：轉(zhuǎn)氨酶A

12、LTALT略高一點，略高一點， HBV-DNA HBV-DNA 500500?；颊卟幌肜^。患者不想繼續(xù)服用中藥，只服西藥。后因經(jīng)濟問題，續(xù)服用中藥，只服西藥。后因經(jīng)濟問題，2 2年后患者執(zhí)意停藥。年后患者執(zhí)意停藥。為防止停藥反彈，囑其繼續(xù)服用中藥為防止停藥反彈，囑其繼續(xù)服用中藥2 2月。月。后囑用茵陳后囑用茵陳30g30g，板藍根，板藍根15g15g，大棗，大棗10g10g，生白術，生白術10g10g。水煎作茶。水煎作茶飲。隨訪半年，轉(zhuǎn)氨酶和病毒量均未見反彈。飲。隨訪半年，轉(zhuǎn)氨酶和病毒量均未見反彈。表明：表明：恩替卡韋聯(lián)合中醫(yī)辨證運用中藥治療慢性乙恩替卡韋聯(lián)合中醫(yī)辨證運用中藥治療慢性乙肝患者，

13、對其病毒抑制可能具有一定的協(xié)同作用以及肝患者，對其病毒抑制可能具有一定的協(xié)同作用以及較好的增強持久應答的作用，值得臨床不斷探索。較好的增強持久應答的作用，值得臨床不斷探索。其作用機制有必要作進一步的研究和探討。其作用機制有必要作進一步的研究和探討。西藥抗病毒藥物聯(lián)合中醫(yī)藥防治慢性乙肝前景廣闊！西藥抗病毒藥物聯(lián)合中醫(yī)藥防治慢性乙肝前景廣闊！二、治療肝硬化，中醫(yī)為主建奇功二、治療肝硬化，中醫(yī)為主建奇功 多法聯(lián)用，多法聯(lián)用， 綜合防治除頑癥綜合防治除頑癥肝硬化（cirrhosis）不是獨立的疾病，是多種慢性肝病的晚期階段，病理上表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化并伴肝小葉結構破壞和假小葉形成，臨床上主要表現(xiàn)為肝

14、細胞功能障礙和門靜脈高壓癥。隨著病情發(fā)展可并發(fā)消化道出血、腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征以及原發(fā)性肝細胞癌（HCC）等，稱為失代償性肝硬化。我國以乙型（乙肝）或丙型病毒性肝炎（丙肝）多見，近年來非酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和自身免疫性肝硬化明顯增多。肝硬化的發(fā)生、發(fā)展同樣具有一定的規(guī)律性，反映在中醫(yī)學的證候病機上存在基本病機和基本證型。在肝硬化的不同階段，不同患者可有不同的證候特點，主要表現(xiàn)為肝膽濕熱、肝郁脾虛、氣陰不足、肝腎陰虛、脾腎陽虛等。氣虛血瘀的基本病機是貫穿肝硬化疾病的始終，氣虛血瘀證基本證型為各主要證型（肝膽濕熱、肝郁脾虛、氣陰不足、肝腎陰虛、脾腎陽虛證）所共有。病因

15、損害、肝細胞炎癥、肝纖維化是肝硬化的三大重要病理因素。因此，肝硬化的治療應該針對上述三大主要病理環(huán)節(jié)，綜合考 慮三大治療措施： 去除病因：核苷類似物、干擾素 抗炎保肝：中西藥 抗肝纖維化：中藥病例1：高某某，女，47 歲，2012 年4 月6 日就診。主訴：反復乏力、肝區(qū)不適伴頭暈1年。患者有CHB 病史12 余年，1 年前在外院診斷為“乙型肝炎肝硬化代償期”?？淘\：面色黧黑，乏力，腰膝酸軟，納差，腹脹，肝區(qū)不適，便溏，大便日行23次。無口渴，眠可。體檢：神清，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，移動性濁音（+），雙下肢浮腫。舌質(zhì)紅嫩，邊有齒印苔薄黃，脈細弦而弱。有關檢查：

16、肝臟彩超提示肝硬化，脾大，腹腔少量積液HBV標志物“大三陽”；HBV-DNA 5.1710E6 copies/ml肝功能：ALT 228U/L，AST 210U/L，TBIL 39.6 mol/L，GGT166.9U/L，DBIL10 mol/L ，TB62.6g/L，ALB28.3g/L，A/G0.8。腫瘤標志物：AFP120ng/ml，CEA3.09ng/ml， CA50 74.3ng/ml。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期中醫(yī)診斷：積聚（氣虛血瘀，肝腎不足兼有濕熱）治法：益氣健脾，養(yǎng)肝益腎，化瘀通絡，清熱利濕。治療：西藥：恩替卡韋（中美上海中美上海施貴寶施貴寶制藥有限公司制藥有限公司）

17、0.5mg，日1次，空腹口服。中藥：黃芪、太子參各30g，炒白術、茯苓30g，炒薏苡仁20g，五味子10g，枸杞子10g，女貞子15g丹參20g，桃仁10g，赤芍15g，炙鱉甲、生牡蠣（先煎）各20g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，茵陳20g，雞骨草30g，連翹10g，黃連3g，車前子15g （包煎），白茅根20g。佛手、郁金、枳殼各10g，炒麥芽30g，炒雞內(nèi)金10g，大棗10g，生姜3片。7 劑，水煎服，日1劑，分3次飯后30分鐘口服。二診：服藥后，乏力、頭暈及肝區(qū)不適、大便溏等均有好轉(zhuǎn)。守上方加減進退60劑。三診：乏力、頭暈及肝區(qū)不適已除，腳腫消，大便日行1次。后在前方的基礎上根據(jù)病情

18、和患者的體質(zhì)加減進退。因患者經(jīng)濟較為困難，囑用黃芪、五味子、丹參、鱉甲、龜板按照2:1:1:1:1的比例打粉。每次6g，1日2次，早晚口服。 B超：肝臟大小正常，包膜光滑，肝實質(zhì)回聲增粗，分布均勻。脾臟大小正常，膽囊壁稍厚。肝右后葉小囊腫。未見腹腔積液?；灒焊喂δ芑謴驼?； HBV-DNA2.3410E2copies/mlcopies/ml; AFP10.1ng/ml， CA50 21.3ng/ml;血清鐵蛋白95.3pmol/L。堅持服藥至今，患者整體情況較好。病例病例2 2：肝癌術后腹水肝癌術后腹水徐某某，女，徐某某，女，59歲，檢察院干部。歲，檢察院干部。2015年年5月月6日初診。左

19、肝日初診。左肝外葉切除及肝外葉切除及肝S6段肝癌切除術后段肝癌切除術后3月，伴腹水?；颊呋悸员卧?，伴腹水。患者患慢性丙肝20年，沒有經(jīng)過正規(guī)治療，間斷口服中藥湯劑和丸劑治療年，沒有經(jīng)過正規(guī)治療，間斷口服中藥湯劑和丸劑治療6年年(具具體不詳體不詳)。2014年年12月不明誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，食欲不振。曾經(jīng)中西月不明誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，食欲不振。曾經(jīng)中西醫(yī)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂到廣東某三甲醫(yī)院就診。醫(yī)治療未見明顯好轉(zhuǎn)，遂到廣東某三甲醫(yī)院就診。CT平掃平掃+增強增強顯示：肝左葉發(fā)現(xiàn)顯示：肝左葉發(fā)現(xiàn)4.0cm3.5cm癌腫，癌腫，肝肝S6段段2.0cm1.5cm，AFP636.63ng/ml，ALT

20、226U/L，AST151U/L，GGT251U/L。診斷：肝左葉及肝診斷：肝左葉及肝S6段肝細胞癌。段肝細胞癌。于2015年2月3日進行左肝外葉切除及肝S6段肝癌切除術。未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，病人沒有進行放化療。患者于2015年2月13日出院。先后慕名到廣州某三甲中醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合治療效果不佳。精神狀況不佳，腹水越來越重，于2015年5月6日來診。診見：腹大如鼓（腹圍84cm），無青筋暴露，身體消瘦，口稍干，語聲低微，精神欠佳，時有耳鳴，小便短少，雙腳踝輕微浮腫。食納睡眠及大便尚可。刀口處時有疼痛，舌下絡脈較瘀粗，舌質(zhì)略紅苔薄黃少津，脈弦細而弱。化驗：白細胞計數(shù)2.2109/L，紅細胞計數(shù)3.

21、381012/L，血紅蛋白濃度99g/L，血小板計數(shù)94109/L；鈣1.98mol/L，鉀2.86 mol/L，ALT77U/L，AST100U/L，膽堿酯酶2451U/L，總蛋白68.3g/L，白蛋白37.1g/L。 2015年4月27日CT示：門靜脈主干增粗，直徑16mm。脾增厚，脾靜脈迂曲擴張。腹腔可見大量積液。影像學診斷：肝硬化，門靜脈高壓，脾大，腹水。雙腎小囊腫。中醫(yī)辨證:氣陰不足，瘀血阻絡，水濕內(nèi)停。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡，健脾利水兼以疏肝理氣。處方：生黃芪30g，生白術15g，五味子10g，麥冬12g，枸杞子10g，北沙參15g，白芍15g，女貞子20g。西洋參5g每日沏茶飲

22、。丹參20g，制鱉甲20g（先煎），赤芍12g，郁金10g白花蛇舌草20g，半枝蓮20g，白茅根30g，綿茵陳20g，雞骨草20g，車前子20g（包煎），黃連3g佛手10g，雞內(nèi)金10g，生麥芽30g，生姜3片，大棗3枚。 水煎服，每日1劑。每日口服3次。肝復樂片（國藥準字Z10940066）：健脾理氣，化瘀軟堅，清熱解毒。初用4片 ，tid；后期6片，tid。 囑不要服用太多太雜的藥品或者保健食品。飲食調(diào)理：獼猴桃、黑葡萄、蘋果、雪梨、草莓等新鮮水果榨汁，每日服用約100ml。飲食中要少食多餐；多喝十味雜糧粥（黑米、糙米、大米、糯米、小米、粳米、小麥、山藥、百合、蓮子、薏苡仁、綠豆、紅豆、枸

23、杞子、北沙參等）；多吃西蘭花、蘑菇、大白菜、小白菜、生菜等新鮮的蔬菜。保持心情舒暢，經(jīng)常保持微笑，要有戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。有一個良好的心理暗示。適當運動，呼吸清新的空氣。適當曬太陽、引用潔凈水。經(jīng)常用手揉搓期門穴和章門穴；足三里三陰交和涌泉穴。有疏肝健脾，理氣活血，清利濕熱等作用經(jīng)上述方藥加減和有關方法綜合調(diào)治5個半月，腹圍由來診84cm縮小到65cm。 2015年10月31日復查：上腹部MR平掃+增強（普美顯）：肝硬化，脾稍大。腹腔少量積液。雙腎小囊腫。門靜脈正常。2015年11月4日復查：白細胞計數(shù)3.53109/L，紅細胞計數(shù)4.081012/L，血紅蛋白濃度123g/L，血小板計數(shù)9

24、6109/L；鈣2.26mol/L，鉀3.9 mol/L，ALT48U/L，AST71U/L，膽堿酯酶4169U/L，總蛋白79.7g/L，白蛋白40.6g/L。AFP、血清鐵蛋白均在正常范圍?；颊哒w情況、腹水等明顯好轉(zhuǎn)，自我感覺良好。繼續(xù)相關治療治療慢性肝病的幾點體會：治療慢性肝病的幾點體會：1.1.中西結合，優(yōu)勢互補中醫(yī)辨證，西醫(yī)辨病是目前中西醫(yī)結合臨床實踐的常見模式。在西醫(yī)辨病，把握疾病發(fā)生、發(fā)展趨勢的前提下，用中醫(yī)學理論分析認識現(xiàn)代疾病的中醫(yī)證候特征和轉(zhuǎn)化規(guī)律，實現(xiàn)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證治療的有機結合、優(yōu)勢互補。如此可提高中醫(yī)辨證的確定性和針對性，以提高對慢性肝病的治療效果。臨床發(fā)現(xiàn)有時患者癥狀并不明顯, 但B超、肝功能、病毒復制和病理學表現(xiàn)卻相當嚴重, 尤其是丙型肝炎更是如此。所以邪毒瘀熱可以外達, 更可以深伏血分, 則癥狀不顯著, 臨證之時不可因癥輕或者表現(xiàn)隱匿而小覷病情的嚴重性。2.祛邪著眼濕熱瘀毒，扶正當固脾胃肝腎感受濕熱疫毒之邪，濕邪重濁粘滯，易阻滯氣機，妨礙脾的運化，故雖為肝病，但多表現(xiàn)為脾胃疾病的癥狀，如脘腹?jié)M悶，納呆嘔惡，大便粘滯等；正邪交爭，遷延不愈，耗傷人體正氣易導“虛”，久病入血，血液運行不暢，又易致“瘀”，多表現(xiàn)為倦怠乏力，脅肋疼痛，面色晦暗，赤絲血縷等。正邪交爭日久，濕熱之邪留戀難去，正氣耗損無以為繼，毒瘀互結停于肝臟，漸則