城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀第1頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一制度整合篇

一政策解讀篇

二目錄Contents第2頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一1制度整合篇

2016年1月3日，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。第3頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一一、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重大意義

2016年1月3日，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度?！傲y(tǒng)一”即：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理。

（一）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展新形式的迫切需要。（二）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。（三）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是維護(hù)社會公平正義的必然要求。整合要求整合意義第4頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一二、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要作用

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前，我省已形成由職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)制度構(gòu)成的全民基本醫(yī)療保險體系，制度覆蓋全省人民，有力地保障了群眾基本醫(yī)療需求。但醫(yī)保制度城鄉(xiāng)分割也存在不少問題：一是從制度建設(shè)層面看，城鄉(xiāng)制度分設(shè)不符合經(jīng)濟(jì)社會改革的趨勢。二是從基金管理層面看，資源分散，難以形成規(guī)模效應(yīng)和有效監(jiān)管機(jī)制。三是從管理服務(wù)層面看，醫(yī)療保障制度多部門管理，信息不能共享，降低了管理服務(wù)效率。四是從財(cái)政投入層面看，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)等問題突出，增加了財(cái)政資金負(fù)擔(dān)。

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建立后，將有效地解決以上問題，全省的醫(yī)保體系將更加完善。在對困難群眾等特殊群體的醫(yī)療保障上，我省還積極探索大病補(bǔ)充保險與精準(zhǔn)扶貧的制度性結(jié)合、全民醫(yī)保體系的制度性完善，在全國首創(chuàng)建立困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。我省的困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險具有由財(cái)政籌資、起付線低、報銷比例高、不設(shè)封頂線的特點(diǎn)，對于解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題將發(fā)揮重要作用。整合前整合后整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要作用第5頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一

（一）多措并舉，積極推進(jìn)醫(yī)保管理體制整合工作（三）積極創(chuàng)新，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策獨(dú)具濮陽特色（二）注重調(diào)研，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策制定奠定基礎(chǔ)（四）加班加點(diǎn)，順利完成兩套信息系統(tǒng)的升級改造工作三、我市制度整合工作圓滿完成

濮陽市整合工作自2016年10月21日開始啟動，僅用70天的時間，就建立了由人社部門統(tǒng)一管理的醫(yī)保體制和“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，2017年1月1日，新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度順利實(shí)施。第6頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一1、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

10月21日全省整合工作電視電話會議召開，10月24日濮陽市委書記何雄同志就召開專題會議聽取工作匯報，當(dāng)日即成立了以市委常委、常務(wù)副市長王載文為組長、副市長沈運(yùn)田為副組長的領(lǐng)導(dǎo)小組。10月27日在全省率先召開了全市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作會議。2、積極主動作為

人社部門作為整合工作的組織實(shí)施主體，更是成立了以局長謝傳芳為組長的組織，設(shè)立8個專項(xiàng)小組，各司其職，各負(fù)其責(zé)，分工協(xié)作，積極工作。3、借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

為推動整合工作開展，組織各縣（區(qū)）人社部門負(fù)責(zé)同志赴山東日照和臨沂、安徽銅陵、江蘇南通考察學(xué)習(xí)了整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的組織實(shí)施情況、政策統(tǒng)一情況、業(yè)務(wù)經(jīng)辦情況等，做到了整合工作心中有數(shù)。4、嚴(yán)格督導(dǎo)通報

根據(jù)全省統(tǒng)一安排的工作任務(wù)、時間節(jié)點(diǎn)，建立了我市的工作臺賬與周報制度。及時對縣（區(qū)）進(jìn)行工作指導(dǎo)，確保全市整合工作有條不紊的向前推進(jìn)。整合期間，共建立市、縣(區(qū))工作臺賬153頁涉及數(shù)百項(xiàng)具體工作，匯總統(tǒng)計(jì)報表200余張，涉及各類數(shù)據(jù)1545項(xiàng)。（一）多措并舉，積極推進(jìn)醫(yī)保管理體制整合工作第7頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一（二）注重調(diào)研，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策制定奠定基礎(chǔ)01030402

專門建立了縣區(qū)人社部門主要負(fù)責(zé)人、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、縣區(qū)城鄉(xiāng)居民業(yè)務(wù)骨干和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個微信交流群，及時傳達(dá)各項(xiàng)政策文件及工作要求，實(shí)時與一線工作人員交流溝通、解答疑惑，累計(jì)發(fā)送各類工作通知281條，既指導(dǎo)了工作，又推動了工作。

收集整理了原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保自2013年以來歷年的籌資標(biāo)準(zhǔn)、特殊群體分類、門診賬戶標(biāo)準(zhǔn)、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)、特殊人群待遇等數(shù)據(jù)1232條，形成政策對比材料62頁，涉及對比內(nèi)容530余項(xiàng)，為制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策奠定了基礎(chǔ)。

《實(shí)施辦法》廣泛征求了整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及各縣區(qū)相關(guān)部門的意見和建議，網(wǎng)上征求了社會各界的意見和建議，共收集60余條，采納30余條，先后9易其稿。

收集了新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民近四年來的基金收支數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)報表70余份，收入數(shù)據(jù)827項(xiàng)、支出數(shù)據(jù)9310項(xiàng)，共提出3個待遇標(biāo)準(zhǔn)方案，對2017年全市及各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰Ψ謩e進(jìn)行了科學(xué)的預(yù)測，形成42頁的全市基金支付能力測算報告，為《實(shí)施辦法》的最終制定提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。1、開展政策梳理對比4、加強(qiáng)工作溝通交流2、測算基金支付能力3、廣泛征求意見建議第8頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一（三）積極創(chuàng)新，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策獨(dú)具濮陽特色

1、制定出臺了《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法（試行）》。這是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的總綱，是所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的基礎(chǔ)，它的出臺標(biāo)志著我市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度正式建立

2、出臺了一系列配套文件。在全省統(tǒng)一的政策基礎(chǔ)上，結(jié)合濮陽實(shí)際，對有關(guān)政策進(jìn)一步細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，先后制定印發(fā)了十幾個配套文件，這些配套政策與主體制度相配套、相銜接，形成了完整的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系。。

3、新制度充分體現(xiàn)了濮陽特色。比如我市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，增加了城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保的對接轉(zhuǎn)化條款和城鄉(xiāng)居民參保地點(diǎn)和身份發(fā)生變更時醫(yī)保待遇無縫銜接條款；通過數(shù)據(jù)測算，按照我市收支平衡、略有結(jié)余的原則，制定了符合濮陽實(shí)際的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例；關(guān)心支持中醫(yī)事業(yè)發(fā)展，對中醫(yī)院住院起付線降低100元；為便于執(zhí)行，明確了三大目錄中部分藥品（項(xiàng)目）的個人首付比例和部分一次性醫(yī)用材料最高支付限額等等，這些特色既保證了新制度的順利實(shí)施，又保障了我市基金健康安全運(yùn)行。第9頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一（四）加班加點(diǎn)，順利完成兩套信息系統(tǒng)的升級改造工作

實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)，是技術(shù)支撐，更是關(guān)鍵。對照原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩套信息系統(tǒng)，開發(fā)完善了新的軟件功能，錄入了4000多條藥品目錄、8000多條診療項(xiàng)目以及限定條件、限價支付比例等特殊數(shù)據(jù)，把新的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度細(xì)化成749項(xiàng)參數(shù)，進(jìn)行了兩套信息系統(tǒng)的升級改造維護(hù)工作，最后進(jìn)行了模擬待遇測試，結(jié)果完全符合要求，實(shí)現(xiàn)了兩套信息系統(tǒng)的平穩(wěn)過渡運(yùn)行，2017年1月1日全部按照新的政策執(zhí)行。第10頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一五、制度整合給參保群眾帶來的實(shí)惠

一、制度更加公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，打破了城鄉(xiāng)戶籍限制，執(zhí)行統(tǒng)一政策，享受同一待遇，城鄉(xiāng)居民在同一種醫(yī)保制度下平等享受醫(yī)療保障權(quán)益。

二、用藥范圍更廣泛。在藥品目錄方面，按照“目錄就寬不就窄”的醫(yī)保目錄整合原則，納入報銷范圍的藥品增加，整合后的藥品目錄達(dá)到2513個品種，較城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個品種，增幅5％；較新農(nóng)合目錄增加664個品種，增加幅度近40％。

三、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目更加豐富。在醫(yī)療服務(wù)目錄方面，整合后納入河南省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計(jì)4441項(xiàng)，與城鎮(zhèn)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相比，支付項(xiàng)目增加177項(xiàng)，增幅4％；與原新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相比，支付項(xiàng)目增加254項(xiàng)，增幅6%。。1234

四、實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一。調(diào)整后的用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不僅適用于城鄉(xiāng)居民，同時也使用于職工，使得職工醫(yī)療保險用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也得到擴(kuò)大，待遇水平也得到提高。第11頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一六、制度整合給參保群眾帶來更多好處23451

在重特大疾病保障方面：將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行單病種結(jié)算管理和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行重大疾病保障管理的兒童白血病、唇裂、腭裂等33個住院病種和終末期腎病、血友病等10個門診病種納入第一批全省特大疾病保障范圍，有效減輕參保患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

在新生兒醫(yī)療待遇方面：整合后新生兒出生當(dāng)年，只要是父母參加了基本醫(yī)療保險，無論是職工基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，新生兒均不用繳費(fèi)，自動獲取參保資格并按照規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

在報銷金額方面：2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計(jì)報銷額度達(dá)到55萬元，較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高50萬元的報銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費(fèi)患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。

在城鄉(xiāng)居民大病保險方面：一、2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元，取對參保居民較優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn)；二、將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

在就醫(yī)選擇方面：據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較原城鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加5.8萬個（主要在鄉(xiāng)、村兩級）、較原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加900個，群眾可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。第12頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一2政策解讀篇

2016年12月29日，市政府辦公室正式印發(fā)了《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法（試行）》，辦法共9章50條6800余字，是我市實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的主體政策文件。第13頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一321678459第六章醫(yī)療服務(wù)管理第七章基金管理第八章信息系統(tǒng)第九章附則第四章保障待遇第三章資金籌集第二章覆蓋范圍第一章總則政策解讀第五章保障范圍第14頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第一章總則2341第四條：對市級統(tǒng)籌的模式進(jìn)行了進(jìn)一步明確。第一條：我市《實(shí)施辦法（試行）》制定的主要政策依據(jù)。第二條：明確了建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則。第三條：明確了各級政府和各有關(guān)部門的職責(zé)分工，在“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上明確由人社部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，實(shí)現(xiàn)了管理體制的統(tǒng)一。第15頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第一條：我市《實(shí)施辦法（試行）》制定的主要政策依據(jù)。

為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法（試行）的通知》(豫政辦〔2016〕194號)、《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于完善醫(yī)療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見的通知》（豫政辦〔2015〕154號）和《濮陽市人民政府辦公室關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》(濮政辦〔2016〕100號)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第16頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二條：明確了建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則。

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；（二）個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合；（三）基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；（四）各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。第17頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一

第三條：明確了各級政府和各有關(guān)部門的職責(zé)分工，在“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上明確由人社部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，實(shí)現(xiàn)了管理體制的統(tǒng)一。

市、縣、鄉(xiāng)級政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理和財(cái)政專戶管理，衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作，公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定，民政部門負(fù)責(zé)享受參保補(bǔ)貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象身份認(rèn)定。發(fā)展改革、審計(jì)、教育等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。第18頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第四條：對市級統(tǒng)籌的模式進(jìn)行了進(jìn)一步明確。

按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運(yùn)行、風(fēng)險調(diào)劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平，執(zhí)行全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，使用全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)。分縣運(yùn)行即以市本級（含市轄區(qū)、中原油田，下同）、縣為單位分別負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。風(fēng)險調(diào)劑即建立市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金從市本級、各縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?，規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%，用于市本級、各縣之間的基金風(fēng)險調(diào)劑。逐步探索建立基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌模式。第19頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二章覆蓋范圍675第五條：明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的覆蓋范圍，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一覆蓋范圍”要求。第六條：實(shí)現(xiàn)了與職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的轉(zhuǎn)換。第七條：規(guī)定了不得重復(fù)參加居民和職工醫(yī)保。第20頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第五條：明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的覆蓋范圍，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一覆蓋范圍”要求。（一）具有我市戶籍的農(nóng)村居民；（二）具有我市戶籍的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（三）各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”）；

在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：（四）國家、省和我市規(guī)定的其他人員；第21頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第六條：實(shí)現(xiàn)了與職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的轉(zhuǎn)換。

城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的，應(yīng)隨用人單位參加職工基本醫(yī)療保險，其連續(xù)參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限（含原參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費(fèi)年限，不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）每滿3年折算1年的職工基本醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限。第22頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第七條：規(guī)定了不得重復(fù)參加居民和職工醫(yī)保。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，不得同時參加職工基本醫(yī)療保險。第23頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第三章資金籌集9128第十條：明確了城鄉(xiāng)居民的參保形式，與原城鎮(zhèn)民醫(yī)保和新農(nóng)合政策均有不同。第八條：明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集辦法，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一籌資政策”要求。第十六條：明確了與職工醫(yī)保的待遇銜接辦法。第九條：2017年，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/人/年，各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為450元/人/年。1011第十一條：規(guī)定了城鄉(xiāng)居民參保的具體組織形式。第十二條：規(guī)定了各類困難群體的參保方式和繳費(fèi)辦法。第十三條：明確了城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)時間和新生兒繳費(fèi)辦法。第十四條：規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度：第十五條：實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，醫(yī)保待遇的有效銜接。第十七條：規(guī)定了參保居民在特殊情況下的待遇享受辦法。1614131517第24頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第八條：明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集辦法，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一籌資政策”要求。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。根據(jù)省人力資源社會保障部門、財(cái)政部門每年公布的全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最低個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會保障部門、財(cái)政部門結(jié)合實(shí)際，確定我市個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。第25頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第九條：2017年，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/人/年，各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為450元/人/年。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織對個人繳費(fèi)給予扶持或資助。第26頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十條：明確了城鄉(xiāng)居民的參保形式，與原城鎮(zhèn)民醫(yī)保和新農(nóng)合政策均有不同。

城鄉(xiāng)居民以家庭（不包括家庭成員中的大中專學(xué)生）為單位參保繳費(fèi)，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。第27頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十一條：規(guī)定了城鄉(xiāng)居民參保的具體組織形式。

實(shí)行城鄉(xiāng)居民參保工作目標(biāo)責(zé)任制。各縣（區(qū)）人民政府應(yīng)當(dāng)完善工作措施，做好本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民的宣傳動員、參保組織等工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）委會具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民的資格審核、參保登記、費(fèi)用收繳等工作。各大中專院校具體負(fù)責(zé)本校學(xué)生的參保組織、費(fèi)用收繳等工作。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)2017年4月1日起移交地稅部門代征后，具體流程需進(jìn)一步細(xì)化。第28頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十二條：規(guī)定了各類困難群體的參保方式和繳費(fèi)辦法。

（一）特困供養(yǎng)人員所需個人繳費(fèi)部分全額補(bǔ)貼。在每年10月1日前,縣級民政部門將實(shí)有特困供養(yǎng)人員名單提供給同級財(cái)政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),財(cái)政部門按照民政部門提供的特困供養(yǎng)人員名單及補(bǔ)貼金額,直接撥付到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入戶。

（二）最低生活保障對象所需個人繳費(fèi)部分，按每人每年不低于30元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼，具體標(biāo)準(zhǔn)由各縣（區(qū)）人民政府確定，其余部分由其個人繳付。在每年10月1日前,縣級民政部門按照最低生活保障資金社會化發(fā)放程序,將補(bǔ)貼參保資金撥付到最低生活保障對象個人賬戶。在每年12月31日前,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額收取最低生活保障對象參保個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

（三）各縣（區(qū)）人民政府要積極籌措醫(yī)療救助資金，逐步將喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等納入補(bǔ)貼范圍。

最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費(fèi)部分由參保地縣級政府給予補(bǔ)貼（其中的大中專學(xué)生按照學(xué)校隸屬關(guān)系由同級政府給予補(bǔ)貼）。具體辦法如下：

（四）具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上補(bǔ)貼條件的參保居民，按照就高不就低的原則享受補(bǔ)貼，不得重復(fù)享受。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,可適時調(diào)整補(bǔ)貼金額。第29頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十三條：明確了城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)時間和新生兒繳費(fèi)辦法。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)時間為每年的9月1日至12月20日，繳費(fèi)次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時足額繳納醫(yī)保費(fèi)。新生兒出生當(dāng)年不繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，每年的9月1日至12月20日由其法定監(jiān)護(hù)人按規(guī)定辦理參保登記并足額繳納出生次年的醫(yī)保費(fèi)。9至12月出生的新生兒，應(yīng)于出生次年3月31日前按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，出生次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第30頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十四條：規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度：即每年的1月1日至12月31日。第31頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十五條：實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，醫(yī)保待遇的有效銜接。

參保居民在市內(nèi)各縣區(qū)之間戶口遷移的，按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)后，在轉(zhuǎn)入地繳納次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，原繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，同時享受轉(zhuǎn)出地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年底為止。參保居民戶口遷移出我市、市外轉(zhuǎn)學(xué)或退學(xué)的，按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或退保手續(xù)。已進(jìn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期的，個人所繳納的醫(yī)保費(fèi)不再退還，可繼續(xù)享受參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年底為止，但不得重復(fù)享受轉(zhuǎn)入地基本醫(yī)療保險待遇。第32頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十六條：明確了與職工醫(yī)保的待遇銜接辦法。

參保居民轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。已進(jìn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期的，個人所繳納的醫(yī)保費(fèi)不再退還，享受職工基本醫(yī)療保險待遇前，可以繼續(xù)享受轉(zhuǎn)出地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，最長不超過當(dāng)年底且不可重復(fù)享受。第33頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十七條：規(guī)定了參保居民在特殊情況下的待遇享受辦法。

參保居民在港澳臺或出國定居、參軍或死亡的，按規(guī)定停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。已進(jìn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期的，個人所繳納的醫(yī)保費(fèi)不再退還。第34頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第四章保障待遇21192018第二十條：明確了門診慢性病的定義，規(guī)定了參保居民可以享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)。第十八條：明確了城鄉(xiāng)居民參保后可享受的各類醫(yī)保待遇，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一醫(yī)保待遇”要求。第二十一條：規(guī)定了重特大疾病病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和政策全省統(tǒng)一。第十九條：明確了兩類參保居民的普通門診醫(yī)療待遇。22第二十二條：明確了我市各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高報銷限額，其政策設(shè)置與職工醫(yī)保明顯不同：一是實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用分段報銷；二是按照省、市、縣、鄉(xiāng)劃分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別。23第二十三條：生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付，實(shí)行定額報銷。24第二十四條：對新生兒出生當(dāng)年如何享受醫(yī)保待遇進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化。第二十五條：明確要在基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，同步建立城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充保險制度。25第35頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十八條：明確了城鄉(xiāng)居民參保后可享受的各類醫(yī)保待遇，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一醫(yī)保待遇”要求。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇）。第36頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第十九條：明確了兩類參保居民的普通門診醫(yī)療待遇

以家庭為單位參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民實(shí)行家庭賬戶，逐步過渡到門診統(tǒng)籌。家庭賬戶年計(jì)入額度為個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%，主要用于支付參保居民個人及其參保家庭成員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，門診慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用的個人負(fù)擔(dān)部分也可由家庭賬戶支付。家庭賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。

以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)的大中專學(xué)生實(shí)行門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌基金按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%建立，主要用于支付參保學(xué)生在本校門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例60%左右，年度內(nèi)累計(jì)報銷額度控制在人均繳費(fèi)額2倍左右。門診統(tǒng)籌基金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袚芨督o學(xué)校包干使用，由學(xué)校按照基金管理有關(guān)規(guī)定獨(dú)立核算，專款專用;當(dāng)年如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。各大中專院校負(fù)責(zé)制定本校學(xué)生門診就醫(yī)、報銷具體管理辦法，經(jīng)人力資源社會保障部門、學(xué)校主管部門備案后實(shí)施。第37頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十條：明確了門診慢性病的定義，規(guī)定了參保居民可以享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

參照我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾?。ɑ蛑委燀?xiàng)目）納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為65%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。第38頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》：一、共有8種疾病納入了基金支付范圍01惡性腫瘤（病人放、化療和支持用藥）02030405060708器官、骨髓移植后（使用必須的抗排斥藥品）重性精神?。ú∪怂幬锞S持治療）心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置放術(shù)后系統(tǒng)性紅斑狼瘡帕金森肝硬化失代償期強(qiáng)直性脊柱炎第39頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》：二、8種疾病的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)序號病種年最高限價（元）月最高限價（元）報銷比例1惡性腫瘤（病人放、化療和支持用藥）放、化療4800；門診康復(fù)3600。放、化療400；

門診康復(fù)治療300。65%2器官、骨髓移植后（使用必須的抗排斥藥品）術(shù)后1年內(nèi)，30000；

術(shù)后1－3年，24000；

術(shù)后3年以上，18000。術(shù)后1年內(nèi)，2500；

術(shù)后1－3年，2000；

術(shù)后3年以上，1500。3重性精神病（病人藥物維持治療）24002004心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置放術(shù)后術(shù)后1年內(nèi)，4800；

術(shù)后1年以上，2400。術(shù)后1年內(nèi)，400；

術(shù)后1年以上，200。5系統(tǒng)性紅斑狼瘡60005006帕金森24002007肝硬化失代償期36003008強(qiáng)直性脊柱炎4200350第40頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》：三、門診重癥慢性病的申請

（二）門診重癥慢性病每年集中鑒定兩次。全市統(tǒng)一的申報時間為每年4月1日至30日、9月1日至30日。

（三）患下列特殊門診重癥慢性病的參保居民，可隨時提出鑒定申請，參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門應(yīng)在5個工作日內(nèi)完成資料審核，符合條件的，即時發(fā)放《門診重癥慢性病就醫(yī)證》，即時享受相關(guān)待遇：1、惡性腫瘤（病人放、化療和支持用藥）2、器官、骨髓移植后（使用必須的抗排斥藥品）3、重性精神?。ú∪怂幬锞S持治療）。4、心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置放術(shù)后。

（四）門診重癥慢性病就醫(yī)證有效期為三年，參保居民應(yīng)于有效期滿前、每年規(guī)定的申報時間內(nèi)，向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門提出復(fù)審申請，提供相關(guān)資料。復(fù)審?fù)ㄟ^后，可繼續(xù)享受相關(guān)待遇。

（五）門診重癥慢性病實(shí)行待遇資格認(rèn)證制度，一般一年一認(rèn)證。已取得門診重癥慢性病資格的城鄉(xiāng)居民，按照參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門要求進(jìn)行資格認(rèn)證。

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門定期組織醫(yī)療專家對提出申請的參保居民進(jìn)行門診重癥慢性病鑒定，符合條件的，發(fā)放《門診重癥慢性病就醫(yī)證》。第41頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》：四、門診重癥慢性病費(fèi)用的報銷

（一）參保居民可根據(jù)本人病情需要，本著就近方便的原則，自主選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑社會保障卡、門診重癥慢性病就醫(yī)證等在門診就醫(yī)，即時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（二）長期異地居住、外出務(wù)工的參保居民，現(xiàn)居住地暫不具備即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的，可在當(dāng)?shù)剡x擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定備案后，定期到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用。

（三）新辦法實(shí)施前已通過鑒定并享受相關(guān)待遇的原新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民參保人員，其病種不在新辦法和河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障門診病種范圍內(nèi)的，按照原就醫(yī)管理辦法繼續(xù)保留原病種名稱及月（年）度限額，并自2017年1月1日起執(zhí)行新辦法規(guī)定的報銷比例。第42頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一根據(jù)新印發(fā)的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理辦法》：五、門診重癥慢性病的監(jiān)督管理

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保居民建立門診重癥慢性病病歷檔案，完整記錄其病情變化及診治情況。相關(guān)處方、檢查化驗(yàn)報告等資料要?dú)w類存檔，以備核查。

（三）門診重癥慢性病實(shí)行責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師管理。每個病種的責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后向社會公布。非責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師接診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付。

（四）責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師要根據(jù)參保居民鑒定的病種和病情，合理用藥、合理檢查、合理治療。每次開藥量最長不超過30天量或一個最小包裝量，不得濫用輔助藥物。

（五）門診重癥慢性病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目審核、按病種月（年）度限額結(jié)算，超出限額的費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付。

（一）門診重癥慢性病保障制度實(shí)行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療、限額管理。各病種均有明確的鑒定條件、標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付范圍、用藥范圍和定額標(biāo)準(zhǔn)。第43頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十一條：規(guī)定了重特大疾病病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和政策全省統(tǒng)一。

重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費(fèi)用比較昂貴的病種（或治療項(xiàng)目）。要將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種（或治療項(xiàng)目）納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。要根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。具體辦法按照省人力資源社會保障部門統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

根據(jù)省人社廳《關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》精神，首批納入全省重特大疾病保障范圍的住院病種共有33個，門診病種共有10個和部分特定藥品（食品）。其中：納入全省重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時納入各地門診重癥慢性病病種范圍。第44頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一一、關(guān)于保障范圍

凡參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，所患疾病、診斷及主要治療方法符合規(guī)定病種范圍的人員，可享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇。1、重特大疾病醫(yī)療保障實(shí)行單病種結(jié)算管理。其中，對住院病種實(shí)行限價管理，將符合規(guī)定參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍；對門診病種實(shí)行限額管理，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，且患者不再負(fù)擔(dān)乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目首自付的費(fèi)用。2、一個參保年度內(nèi)，重特大疾病住院病種患者同一種疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有規(guī)定的除外），再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。人員范圍醫(yī)療服務(wù)范圍第45頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一二、關(guān)于保障水平（一）治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）住院病種在限價標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，縣級、市級、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為80%、70%、65%；其超出限價標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（三）門診病種由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，其中，門診腹膜透析支付比例為85%，其他門診病種支付比例為80%；統(tǒng)籌基金的支付金額不得超過限額標(biāo)準(zhǔn)。第46頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作住院救治病種限價標(biāo)準(zhǔn)第47頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作住院救治病種限價標(biāo)準(zhǔn)

說明：1、限定年齡以“周歲”計(jì)算，按照公歷的年、月、日，從周歲生日的第二天起算。如：出生至2周歲生日前均為≤1歲,7周歲生日第二天起為＞6歲。2、各住院病種的限價標(biāo)準(zhǔn)含按規(guī)定方法治療的全部住院醫(yī)療費(fèi)用。3、各病種治療方式為手術(shù)治療者，均包含腔鏡手術(shù)等各種術(shù)式。4、除先天性心臟病介入治療、急性心肌梗塞及雙側(cè)重度感音性耳聾外，所有住院救治病種在省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化限價標(biāo)準(zhǔn)，省、市級三級醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，省、市級二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)病種限價標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上下浮15%。第48頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作門診救治病種限額標(biāo)準(zhǔn)第49頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一重特大疾病病種特定藥品（食品）目錄第50頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一三、關(guān)于就醫(yī)管理

（一）實(shí)行定點(diǎn)救治。城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障實(shí)行定點(diǎn)救治。省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定各病種異地就醫(yī)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；省轄市和省直管縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定各病種本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個參保年度內(nèi)，參保患者可自愿選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（二）建立門診病種責(zé)任醫(yī)師制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確責(zé)任醫(yī)師，負(fù)責(zé)對參保患者在診斷、評估、治療和隨診跟蹤等各個階段提供必要的醫(yī)療服務(wù)，同時協(xié)助參?；颊呦蛴嘘P(guān)慈善合作機(jī)構(gòu)等申請辦理藥品援助項(xiàng)目手續(xù)。責(zé)任醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)推薦，報同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（三）規(guī)范門診特定藥品（含特定食品）管理。全省統(tǒng)一制定重特大疾病保障特定藥品目錄。各地、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范對特定藥品的管理:一要加強(qiáng)特定藥品處方管理。責(zé)任醫(yī)師每次開具特定藥品處方劑量不得超過3個月。更換特定藥品時，應(yīng)報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）備案；二要建立特定藥品包裝回收制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的特定藥品登記、管理制度，設(shè)立特定藥品專柜。救治對象領(lǐng)取特定藥品時要當(dāng)面拆除或在下次領(lǐng)取特定藥品時回收包裝盒（袋）、注射安瓿（bù)。第51頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十二條：明確了我市各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高報銷限額，其政策設(shè)置與職工醫(yī)保明顯不同：一是實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用分段報銷；二是按照省、市、縣、鄉(xiāng)劃分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。第52頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例如下：

一、農(nóng)村居民在市級及以下醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)最高比原來降低了400元，在省級及以上醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)最高降低了1500元。二、農(nóng)村居民住院報銷比例比原來提高了3-8個百分點(diǎn)。第53頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一起付標(biāo)準(zhǔn)降有相應(yīng)的優(yōu)惠政策：

參保居民在市級及其以下中醫(yī)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級及其以上醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。城鄉(xiāng)居民住院最高報銷限額高于我市職工醫(yī)保（11萬元）：2017年度住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化，根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費(fèi)水平，市人力資源社會保障部門可會同有關(guān)部門適時調(diào)整市級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)降有相應(yīng)的優(yōu)惠政策對市級人社部政調(diào)整政策的權(quán)限進(jìn)行了規(guī)定第54頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十三條：生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付，實(shí)行定額報銷。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩600元，剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。病理性產(chǎn)科住院分娩醫(yī)療費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第55頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十四條：對新生兒出生當(dāng)年如何享受醫(yī)保待遇進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化。

新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第56頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十五條：明確要在基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，同步建立城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充保險制度。

參保居民在一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后,個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補(bǔ)充保險資金按規(guī)定支付。具體辦法按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。一、關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險二、關(guān)于困難群眾大病補(bǔ)充保險第57頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一一、關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，其保障對象為我省享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的人員。第58頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一（一）經(jīng)辦模式23451

1、大病保險實(shí)行省級統(tǒng)籌,分級負(fù)責(zé)。全省統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金。

2、省級人力資源社會保障部門通過政府招標(biāo)選定承辦全省大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。

4、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立聯(lián)合辦公機(jī)制,并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗口,為參保人員提供方便快捷“一站式”服務(wù)。

3、選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以省轄市、省直管縣（市）為單位承辦大病保險業(yè)務(wù)。省級人力資源社會保障部門制負(fù)責(zé)定服務(wù)區(qū)域的劃分規(guī)則，按照自愿、協(xié)商原則，合理確定服務(wù)區(qū)域。

5、全省省統(tǒng)一在居民醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)用軟件中增加大病保險結(jié)算功能保證大病保險醫(yī)療費(fèi)用與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算。第59頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一（二）費(fèi)用籌集

1、大病保險資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鄉(xiāng)居民收取。

2、大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)年總籌資額的6%左右確定，實(shí)行差異化籌資政策。2016年，我市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為24元/人，原新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為16元/人。第60頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一（三）保障范圍乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目的個人首付部分;居民醫(yī)保規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)及以下部分;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上扣除自費(fèi)費(fèi)用后的醫(yī)療費(fèi)用。居民醫(yī)保規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以下按比例應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分;1234

參保居民一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含門診慢性病、重特大疾病限價（額）結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用),經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后,個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付線的部分,由大病保險資金按規(guī)定支付。合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用包含:保障范圍第61頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一以下費(fèi)用不納入大病保險資金支付范圍:

（1）《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》以外的藥品費(fèi)用;（2）《河南省基本醫(yī)療保險和生育保險診療項(xiàng)目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄(試行)》中的丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用以及因使用該項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

（1）按病種定額(限價)結(jié)算超出定額(限價)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人承擔(dān)的費(fèi)用;（2）省人力資源社會保障廳規(guī)定的其它不予支付的費(fèi)用。自費(fèi)費(fèi)用其它費(fèi)用第62頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一（四）保障水平

1、起付線。大病保險起付線參照我省居民人均可支配收入水平確定。參保居民在一個保險年度內(nèi)住院(含多次住院),只負(fù)擔(dān)一次大病保險起付線。大病保險起付線為1.5萬元。

2、分段報銷比例。大病保險分段報銷比例綜合考慮大病保險資金收支情況和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用情況確定。參保居民一個保險年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超出起付線以上部分由大病保險資金按比例分段支付。分段報銷比例如下：1.5萬元—5萬元(含5萬元)支付50%；5萬元—10萬元(含10萬元)支付60%；10萬元以上支付70%。

3、最高支付限額。大病保險年度最高支付限額參考我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及大病保險資金承受能力確定。目前，大保險最高支付限額為40萬元。第63頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一二、關(guān)于困難群眾大病補(bǔ)充保險

困難群體大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險制度的基礎(chǔ)上，對困難群眾等特殊群體的大病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度。大病補(bǔ)充保險制度具有財(cái)政籌資、起付線低、報銷比例高、上不設(shè)封頂線等特點(diǎn)，對于減輕困難群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保障托底保障功能具有重要意義。1234保障對象資金籌集統(tǒng)籌層次報銷標(biāo)準(zhǔn)第64頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于困難群眾大病補(bǔ)充保險01030402

大病補(bǔ)充保險實(shí)行省級統(tǒng)籌。全省統(tǒng)一組織實(shí)施、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一報銷政策。

困難群眾住院醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險按規(guī)定報銷后，個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病補(bǔ)充保險按政策報銷。2017年大病補(bǔ)充保險的起付線為3000元，起付線以上分段按比例報銷：3000—5000元（含5000元）報銷30%；5000—10000元（含10000元）報銷40%；10000—15000元（含15000元）報銷50%；15000—50000元（含50000元）報銷80%，50000元以上報銷90%，不設(shè)封頂線。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且符合下列條件之一的居民：1、建檔立卡農(nóng)村貧困人口；2、特困人員救助供養(yǎng)對象；3、城鄉(xiāng)最低生活保障對象。

大病補(bǔ)充保險年度人均籌集標(biāo)準(zhǔn)為60元，由各級財(cái)政承擔(dān)。省、省轄市、縣（市）財(cái)政按30%、30%、40%的比例分級承擔(dān)。四、報銷標(biāo)準(zhǔn)三、統(tǒng)籌層次

二、資金籌集

一、保障對象第65頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一五、經(jīng)辦方式

通過政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病補(bǔ)充保險，實(shí)現(xiàn)政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、管辦分開、政事分開。2017年為大病補(bǔ)充保險制度試行期。試行期間由中國人民健康保險股份有限公司河南分公司承辦全省大病補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)。從2018年開始，全省大病補(bǔ)充保險與城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。第66頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一六、費(fèi)用結(jié)算

（一）困難群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過大病補(bǔ)充保險起付線的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時結(jié)算。

（二）困難群眾在暫不具備即時結(jié)算條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可攜帶相關(guān)材料到商業(yè)險公司設(shè)立的大病補(bǔ)充保險服務(wù)窗口辦理報銷事宜。

（三）嚴(yán)格控制超出醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用所占比例。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院超出醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%、20%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并不得計(jì)入醫(yī)療總費(fèi)用。第67頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第五章保障范圍27第二十六條：明確了城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一的“三大目錄”，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一醫(yī)保目錄”要求。26第二十七條：本條表述與《社保法》第三十二規(guī)定一致。第68頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十六條：明確了城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一的“三大目錄”，主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一醫(yī)保目錄”要求。

城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個目錄”）。參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。第69頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一我市參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照如下規(guī)定支付：ABCDE一、《藥品目錄》中未明確首付比例的乙類藥品（部分乙類藥品全省統(tǒng)一首付比例為20%或不設(shè)首付比例），參保居民個人首付比例為10%（其中“中成藥部分”的乙類藥品首付比例為5%）。二、參保居民使用《醫(yī)療服務(wù)目錄》乙類項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，個人首付比例為20%（其中“中醫(yī)及民族醫(yī)診療類”中的乙類項(xiàng)目首付比例為15%）。三、參保居民使用《醫(yī)療服務(wù)目錄》甲類或乙類項(xiàng)目“除外內(nèi)容”中允許單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料（包括放射性同位素類藥品），個人首付比例為20%。四、參保居民床位費(fèi)最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每日每床30元。五、對一次性醫(yī)用材料實(shí)行最高限價，暫未明確最高限價的一次性醫(yī)用材料的最高限價暫定為2萬元，超出最高限價的費(fèi)用基本醫(yī)療保險不予支付。第70頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一濮陽市基本醫(yī)療保險部分一次性醫(yī)用材料最高限價一覽表第71頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十七條：本條表述與《社保法》第三十二規(guī)定一致。

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（四）在境外就醫(yī)的下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶旱?2頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第六章醫(yī)療服務(wù)管理293228第三十條：首次明確未按規(guī)定辦理醫(yī)保登記手續(xù)的本地住院費(fèi)用，可以在降低一定比例后報銷。第二十八條：主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一定點(diǎn)管理”要求。第二十九條：明確了全省異地就醫(yī)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省社保局統(tǒng)一確定。3031第三十一條：規(guī)定了參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何進(jìn)行結(jié)算，同時降低了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度預(yù)留標(biāo)準(zhǔn)。第三十二條：要求結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，推進(jìn)復(fù)合支付方式改革，體現(xiàn)了醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則。第三十三條：將推進(jìn)分級診療制度建設(shè)專門寫入《實(shí)施辦法（試行）》，體現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)改工作聯(lián)動的要求，同時明了未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的住院費(fèi)用，也可以在降低一定比例后報銷。第三十四條：首次將建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度寫入省、市兩級政府文件。第三十五條：明確了跨年度住院病人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。343335第73頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十八條：主要體現(xiàn)了“六統(tǒng)一”中的“統(tǒng)一定點(diǎn)管理”要求。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。市人力資源社會保障部門要明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

2017年1月，我們已制定印發(fā)了全市統(tǒng)一的《濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2017版）》，新的協(xié)議范本共8章80條，其條款分為必要條款和選擇條款（協(xié)議范本中帶*號標(biāo)識的為選擇條款），必要條款為各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須將其納入本地醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本的條款；選擇條款為由于各種原因暫時難以落實(shí)的條款，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可循序漸進(jìn)地將選擇條款納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容，同時鼓勵有條件的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，可按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別分類制定協(xié)議，進(jìn)行分類管理。第74頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第二十九條：明確了全省異地就醫(yī)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省社保局統(tǒng)一確定。

全面開展異地就醫(yī)即時結(jié)算。異地就醫(yī)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定，實(shí)行分級管理。

實(shí)行異地就醫(yī)即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定上解周轉(zhuǎn)金（即時結(jié)算預(yù)付資金）。

2016年12月，省社會保障局確定了全省首批132家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院，我市共有人民醫(yī)院、中醫(yī)院、油田總醫(yī)院、六院（市精神衛(wèi)生中心）和婦幼保健院5家醫(yī)院入選。2017年2月，省社會保障局又確定了第二批共20家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院。按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，參保居民均可以在上述152家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用即時結(jié)算。第75頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第三十條：首次明確未按規(guī)定辦理醫(yī)保登記手續(xù)的本地住院費(fèi)用，可以在降低一定比例后報銷。

參保居民因病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門辦理相關(guān)手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，按相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別報銷比例降低20個百分點(diǎn)。

參保居民因病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付（急診除外）第76頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第三十一條：規(guī)定了參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何進(jìn)行結(jié)算，同時降低了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度預(yù)留標(biāo)準(zhǔn)。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜模c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時結(jié)算條件的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用時，預(yù)留5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。第77頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第三十二條：要求結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，推進(jìn)復(fù)合支付方式改革，體現(xiàn)了醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”的基本原則。

積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要按照國家、省和我市規(guī)定，結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費(fèi)方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。第78頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一

第三十三條：將推進(jìn)分級診療制度建設(shè)專門寫入《實(shí)施辦法（試行）》，體現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)改工作聯(lián)動的要求，同時明了未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的住院費(fèi)用，也可以在降低一定比例后報銷。

積極推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級以上（含市級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診除外）的，按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別報銷比例降低20個百分點(diǎn)。具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法按照省人力資源社會保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

推進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。第79頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一

新制定的《河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦法》有以下規(guī)定需要我們特別關(guān)注：

（一）參保人員因急診、精神病等原因未及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)在入院后7個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院一個治療周期原則上不超過3個月。超過3個月的，應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理延期手續(xù)。

（三）同一疾病過程多次到同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，第二次及以后不再辦理轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后可直接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。第80頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一

新制定的《河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦法》有以下規(guī)定需要我們特別關(guān)注：

（四）對按規(guī)定上轉(zhuǎn)的參保人員，上轉(zhuǎn)后只負(fù)擔(dān)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分；按規(guī)定下轉(zhuǎn)的參保人員不再負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（五）參保人員應(yīng)首先選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在參保地外基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)?；饏⒄諈⒈５叵鄳?yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別標(biāo)準(zhǔn)報銷醫(yī)療費(fèi)用；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地外市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例降低20個百分點(diǎn)報銷。

（六）異地就醫(yī)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對未辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員履行告知義務(wù)，并協(xié)助其補(bǔ)辦備案手續(xù)。參保人員堅(jiān)持直接住院的，應(yīng)要求其簽署知情同意書。對未履行告知義務(wù)，直接收住參保人員住院治療的，其按20個百分點(diǎn)降低報銷的費(fèi)用由異地就醫(yī)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。第81頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一

新制定的《河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦法》有以下規(guī)定需要我們特別關(guān)注：

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對不符合急診入院條件而隨意出具急診證明的，其應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（八）參保人員經(jīng)急診搶救無效死亡的，其因急診發(fā)生的門診費(fèi)用視同住院按規(guī)定報銷。

（九）異地就醫(yī)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。第82頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一第三十四條：首次將建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度寫入省、市兩級政府文件。

建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同有關(guān)部門制定。第83頁，共104頁，2023年，2月20日，星期一

早在2011年，濮陽市就在全省率先建立了醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度：

（一）具備以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，可申請成為醫(yī)保醫(yī)師，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)：1、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格;2、能自覺遵守社會醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，愿意接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查;3、近兩年在為參保對象提供醫(yī)療服務(wù)時，沒有違規(guī)現(xiàn)象。4、參加統(tǒng)一組織的社會醫(yī)療保險政策法規(guī)及相關(guān)知識考試，成績合格。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)師簽訂《濮陽市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》發(fā)放《濮陽市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格證書》?！秴f(xié)議》有效期限為兩年。協(xié)議期滿后如無扣分記錄的則自動續(xù)簽協(xié)議，如有扣分記錄的則重新審核后續(xù)簽協(xié)議。

（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對簽訂協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師，實(shí)行違規(guī)記分制管理。在協(xié)議有效期內(nèi)違規(guī)積分累計(jì)達(dá)到6分，書面通知提醒;累計(jì)達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格6個月，累計(jì)積分達(dá)到12分，自動終止協(xié)議。

（四）未取得和被取消醫(yī)保醫(yī)師資格的人員，要求定