病歷書寫要求

病歷書寫要求第1頁/共78頁病歷書寫的病歷書寫的

病歷書寫的基本要求

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門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書第3頁/共78頁門診醫(yī)師要加強(qiáng)責(zé)任心，提高認(rèn)識，增強(qiáng)書寫好門診病歷的自覺性，以確實(shí)提高門診病案的書寫質(zhì)量。提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學(xué)決策。每次應(yīng)診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時、分）、各就診科室（一次就診兩個以上科室則分別填寫就診日期各科別）、逐項(xiàng)書寫病歷記錄。門診病案書寫必須規(guī)范化

第4頁/共78頁門診病歷書寫要求1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過敏史等相應(yīng)欄目填寫完整，字跡工整易認(rèn)，一般書寫要求同《病歷書寫規(guī)范要求》。第5頁/共78頁2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時間（年月日時分24小時計(jì))3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。第6頁/共78頁5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間，死亡診斷等。6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況！第7頁/共78頁主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷第8頁/共78頁病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史、家族史第9頁/共78頁體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等）。與本病有鑒別意義的陰性體征。第10頁/共78頁診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據(jù)病變可能性大小順序排列。第11頁/共78頁輔檢結(jié)果必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會診記錄

（醫(yī)院時間結(jié)果）第12頁/共78頁處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等）第13頁/共78頁簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；第14頁/共78頁復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)

（不可用“病情同前”）年月日醫(yī)院科門診復(fù)診，患者仍腹瀉，無腹痛….體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現(xiàn)陽性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。第15頁/共78頁復(fù)診病歷的質(zhì)量要求處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。第16頁/共78頁門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷第17頁/共78頁漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名第18頁/共78頁簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字第19頁/共78頁病歷的重要性病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。第20頁/共78頁規(guī)范病歷書寫的必要性

規(guī)范病歷書寫是每一位醫(yī)師成長的必備途徑，寫好病歷是醫(yī)師一輩子功夫，病歷有規(guī)范，書寫無止境。醫(yī)院的病案凝聚了全院員工共同心血，是無價之寶。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，同時也是醫(yī)療保險賠付參考的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。第21頁/共78頁病歷書寫原則客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時完整規(guī)范第22頁/共78頁病歷書寫的基本要求

1.內(nèi)容要真實(shí)：2.填寫內(nèi)容要全面、及時：3.格式要規(guī)范：4.描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。如Ｍurphy征

第23頁/共78頁病歷書寫的基本要求不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、風(fēng)心二狹、前肥不規(guī)范的診斷書寫：高血壓病高血壓病X級X組高血壓病待分級第24頁/共78頁病歷書寫的基本要求《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

明確：有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)師才可以寫入院記錄、首程、出院記錄等等，無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)務(wù)人員只能寫日常病程，寫完后由帶教老師修改并簽名。(包括各種同意書、標(biāo)本送檢單等，均需要帶教老師簽名，且不能仿簽）第25頁/共78頁病歷書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第26頁/共78頁病歷的種類、格式與內(nèi)容病歷書寫的種類：

住院病歷：完整病歷、入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、病程記錄、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄、階段小結(jié)、疑難（危重）病例討論記錄等。門診病歷（包括急診病歷）第27頁/共78頁病歷的種類、格式與內(nèi)容

1、住院病歷是完整、正規(guī)的病歷，入院記錄是完整住院病歷的濃縮精煉版，要求入院后24小時完成。2、首次病情記錄：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。第28頁/共78頁病歷的種類、格式與內(nèi)容

3、病程記錄：是指對患者診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第29頁/共78頁入院記錄的內(nèi)容（24小時內(nèi)完成）

一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫（寫明省、市、縣）、工作單位、住址、病史敘述者（應(yīng)注明與患者的關(guān)系）、可靠程度、入院時間（應(yīng)注明時、分）記錄日期第30頁/共78頁入院記錄的內(nèi)容主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史第31頁/共78頁入院記錄的內(nèi)容體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）初步診斷:1.2.醫(yī)師簽名：記錄時間入院病例分型第32頁/共78頁主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振第33頁/共78頁主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要,一般不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷；癥狀一般不超過3個，多于一項(xiàng)時，應(yīng)按發(fā)生時間順序分別列出。2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病是急起、緩起;如：持續(xù)時間為1h——急性;持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞第34頁/共78頁主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用:體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血糖高1月。第35頁/共78頁現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。第36頁/共78頁現(xiàn)病史（二）

對現(xiàn)病史記錄提出7項(xiàng)內(nèi)容要求：1、起病情況：起病日期、緩急、記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)2、可能的病因及誘因、前驅(qū)癥狀3、主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素。第37頁/共78頁現(xiàn)病史（三）

（1）部位：上腹痛——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾?。挥蚁赂雇础@尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛——每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時。闌尾炎——右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解第38頁/共78頁現(xiàn)病史（四）

4、病情發(fā)展與演變（主要癥狀的變化及新近出現(xiàn)的癥狀）（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（要記錄治療用藥）（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。第39頁/共78頁現(xiàn)病史（五）

5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。第40頁/共78頁現(xiàn)病史（六）

6、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果（1）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第41頁/共78頁現(xiàn)病史（七）書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：1.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。2.若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史科分段敘述或綜合記錄。3.凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測。4.現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)生和演變。5.現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。第42頁/共78頁既往史

1.既往健康情況:體健、多病、虛弱2.急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3.預(yù)防接種史4.外傷手術(shù)史5.輸血史

6.局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7.藥物過敏史：青霉素、磺胺藥過敏等8.患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等第43頁/共78頁既往史書寫既往史時應(yīng)注意：與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）；手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。第44頁/共78頁個人史、婚姻史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史（男性患者為冶游史，女性患者為不潔性生活史）。臨床上習(xí)慣詢問食魚生史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況問題：性病史寫在何處？第45頁/共78頁月經(jīng)及婚育史記錄格式：初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）

經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）第46頁/共78頁家族史

1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬健康情況、死亡的原因第47頁/共78頁體格檢查

生命體征：TPRBP身高體重一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）。耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：第48頁/共78頁體格檢查

頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征……?？魄闆r：第49頁/共78頁書寫體格檢查時應(yīng)注意：應(yīng)全面,不能遺漏以上內(nèi)容。必要時檢查記錄直腸肛門、外生殖器。與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。第50頁/共78頁輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。第51頁/共78頁?？魄闆r：外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與專科有關(guān)的體征，體檢檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。專科情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。第52頁/共78頁實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查第53頁/共78頁診斷初步診斷入院診斷修正診斷補(bǔ)充診斷

簽名：需要有姓名、職稱完成時間（24小時制）注意：還有病例分型的選項(xiàng)！?。〉?4頁/共78頁初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。第55頁/共78頁出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為：

⑴本科疾病在前，他科疾病在后；

⑵主要疾病在前，次要疾病在后；

⑶原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；

⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；

⑸后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；

⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；

⑺住院時間最長，醫(yī)療花費(fèi)最多的在前，少的在后。第56頁/共78頁病程記錄——首程由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。應(yīng)有（1）一般項(xiàng)目；（2）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。臨床上很多首程拷貝現(xiàn)病史的內(nèi)容?。?！第57頁/共78頁病程記錄——首程（3）初步診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷（4）診斷依據(jù)；（5）鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；（有病理明確診斷的疾病可以直接寫“病理確診為xxx，診斷明確，無需鑒別）（6）診療計(jì)劃：對下一步診治措施進(jìn)行分析，提出具體的檢查及治療措施安排、護(hù)理級別、戒煙、替代方案、健康宣教等。第58頁/共78頁病程記錄——首程年-月-日，時-分首次病程記錄一般項(xiàng)目：病例特點(diǎn)：初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：名字職稱

第59頁/共78頁病程記錄——日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，但須有經(jīng)治(執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天一次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。第60頁/共78頁病程記錄——上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

首次上級醫(yī)師查房記錄要體現(xiàn)上級醫(yī)師的查房水平！第61頁/共78頁病程記錄——上級醫(yī)師查房記錄對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，下級醫(yī)師應(yīng)如實(shí)詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。第62頁/共78頁病程記錄——疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)師對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。第63頁/共78頁病程記錄——交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第64頁/共78頁病程記錄——搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第65頁/共78頁病程記錄——搶救記錄《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》：搶救記錄中無上級醫(yī)師意見的為單項(xiàng)否決。要求：搶救記錄要有上級醫(yī)師分析病情變化可能的原因及指導(dǎo)搶救！！第66頁/共78頁病程記錄——有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。問：實(shí)習(xí)醫(yī)師是否可以做胸腔穿刺及書寫記錄？第67頁/共78頁病程記錄——會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診應(yīng)由主治或以上醫(yī)師提出，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單，會診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。第68頁/共78頁病程記錄——會診記錄常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。---注意轉(zhuǎn)換成自己的語言??！第69頁/共78頁病程記錄——術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。注意事項(xiàng)包括：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及對策。第70頁/共78頁病程記錄——術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手