冠心病的外科治療-顧承雄

冠心病的外科治療-顧承雄第一頁(yè)，共55頁(yè)。

冠心病是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致動(dòng)脈管腔逐漸狹窄、甚至完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗塞等一系列嚴(yán)重心肌缺血的病癥。冠心病在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率與死亡率已居首位。我國(guó)對(duì)40歲以上的人群調(diào)查，冠心病發(fā)病率為2％～4％，且有逐年增加的趨勢(shì)。估算我國(guó)冠心病死亡例數(shù)為每年100多萬(wàn)人。因此發(fā)展冠心病的外科治療，及時(shí)挽救這些病人的生命并恢復(fù)其健康，是當(dāng)前心血管內(nèi)外科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的重要責(zé)任。

1958年，Sone選擇性冠狀動(dòng)脈造影成功，推動(dòng)了冠心病現(xiàn)代外科治療的進(jìn)程，臨床醫(yī)師可以精確地認(rèn)識(shí)術(shù)前患者病變冠狀動(dòng)脈的狹窄部位、范圍、程度及左室功能等情況。1967年Favaloro用大隱靜脈作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)獲得成功，開創(chuàng)了直接冠脈血運(yùn)重建的新紀(jì)元，此手術(shù)方法并在全世界迅速推廣，也是當(dāng)前冠心病外科治療的基本術(shù)式。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,又稱冠脈搭橋術(shù)，確實(shí)能夠延長(zhǎng)病人的長(zhǎng)期生存率，減少心絞痛及心肌梗死的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，尤其對(duì)左主干、嚴(yán)重雙支及三支病變的患者，CABG能獲得最大的效益。

第二頁(yè)，共55頁(yè)。

內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡

2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后3、冠心病癥狀和診斷4、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用5、手術(shù)后重點(diǎn)檢查和處理第三頁(yè)，共55頁(yè)。定義缺血性心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈供血不足所致的心臟病簡(jiǎn)稱廣義的冠心病所包括的病因除了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因比較少見(jiàn)(<10%)狹義上的冠心病就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，即常說(shuō)的

“冠心病”冠心病第四頁(yè)，共55頁(yè)。成因

在危險(xiǎn)因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞受損，脂質(zhì)可直接浸，也可以因血小板局部聚集、導(dǎo)致動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組織合成增加，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊形成。第五頁(yè)，共55頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化形成示意圖

動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板吸附脂質(zhì)浸潤(rùn)生長(zhǎng)因子大量釋放SMC轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)膜并在此增值泡沫細(xì)胞形成結(jié)締組織合成危險(xiǎn)因素包括：高血壓、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸煙、遺傳因素、精神因素等

危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化形成第六頁(yè)，共55頁(yè)。心肌耗氧與供氧失衡

當(dāng)心肌需氧量突然增加時(shí)，如心率增快、心臟負(fù)荷增大，正常冠脈可通過(guò)擴(kuò)張來(lái)維持心肌供需氧平衡。當(dāng)粥樣斑塊造成冠脈狹窄,冠脈血流調(diào)節(jié)受限，則心肌發(fā)生明顯缺氧而產(chǎn)生心絞痛，甚至心梗。

當(dāng)安靜休息后，心肌需氧量下降，需氧與供氧再次取得平衡，則疼痛緩解。第七頁(yè)，共55頁(yè)。

內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡

2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后3、冠心病癥狀和診斷4、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用5、手術(shù)后重點(diǎn)檢查和處理第八頁(yè)，共55頁(yè)。

冠心病的流行病學(xué)1、冠心病已成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首位病因。如美國(guó)有約600萬(wàn)例冠心病患者。2、我國(guó)冠心病的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，冠心病致死率已位居第三位（腫瘤、腦血管意外后）。

3、冠心病的自然轉(zhuǎn)歸為心肌梗塞或猝死。第九頁(yè)，共55頁(yè)。

內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后

3、冠心病癥狀和診斷4、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用5、手術(shù)后重點(diǎn)檢查和處理第十頁(yè)，共55頁(yè)。冠心病癥狀

是指發(fā)作性的、位于胸骨后或在左前胸比較固定部位的縮窄性痛或明顯壓迫感?？煞派涞阶蠹?、左臂、上腹部等處，多發(fā)生于體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒之時(shí)。偶可在安靜時(shí)發(fā)生。休息或含服硝酸甘油在3～5分鐘內(nèi)可以緩解者而言。類似的但不完全符合于此種性質(zhì)的胸部疼痛，又無(wú)其它原因（如植物神經(jīng)功能失調(diào)，胸部病變，縱隔、食管、胃、胸椎和頸椎病變）可解釋者，為可疑心絞痛。

典型心絞痛第十一頁(yè)，共55頁(yè)。心絞痛類型

勞力性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合型心絞痛第十二頁(yè)，共55頁(yè)。勞力性心絞痛

勞力性心絞痛：最初被稱為經(jīng)典心絞痛。其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含化硝酸甘油后迅速緩解。包括以下三種類型：

1、穩(wěn)定型心絞痛：是臨床上最常見(jiàn)的一種類型。指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的部位和性質(zhì)無(wú)改變，疼痛持續(xù)時(shí)間相仿(3～5分鐘)，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后，也在相同的時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。

2、初發(fā)型心絞痛：過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗塞，初次發(fā)生勞累性心絞痛病程在1個(gè)月內(nèi)。或有過(guò)穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月未發(fā)，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到一個(gè)月，也可列入本型。與穩(wěn)定型心絞痛相比，此型心絞痛患者年齡相對(duì)較輕，其臨床表現(xiàn)差異較大。心絞痛可在較重體力、較輕體力和休息時(shí)發(fā)作。并且同一患者，其心絞痛可在不同勞力強(qiáng)度下發(fā)作，反映了心絞痛閾值幅度較大，提示動(dòng)力性阻塞在其發(fā)病中的重要作用。頭一個(gè)月內(nèi)有8%～14%的急性心肌梗塞的發(fā)病率，其后多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定勞累性心絞痛，部分患者心絞痛可消失。

第十三頁(yè)，共55頁(yè)。勞力性心絞痛

3、惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，硝酸甘油用量明顯增加。發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)ST段明顯壓低，發(fā)作緩解后有時(shí)可見(jiàn)T波倒置，但無(wú)血清酶的升高。經(jīng)內(nèi)科積極治療約90%的患者病情可逐步穩(wěn)定，其中一部分患者病情穩(wěn)定后的活動(dòng)耐量大致可恢復(fù)到原勞力水平，部分患者病情穩(wěn)定后的活動(dòng)耐量較前下降。約8%～10%的患者于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗塞。第十四頁(yè)，共55頁(yè)。自發(fā)性心絞痛

自發(fā)性心絞痛：其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與心肌耗氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)、不易為含用硝酸甘油所緩解，包括以下4種類型：

1、變異型心絞痛：變異型心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無(wú)關(guān)，主要是由于冠狀動(dòng)脈暫時(shí)性痙攣和收縮造成一過(guò)性心肌缺血所致。發(fā)作時(shí)ECG示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗塞。

2、臥位型心絞痛：是指安靜平臥位時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需立即坐起或站立方可緩解?；虬l(fā)生于夜間熟睡時(shí)，也可發(fā)生在午休或白天平臥時(shí)?？赡芘c夜夢(mèng)、夜間血壓降低、或發(fā)生未被覺(jué)察的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足，或平臥時(shí)靜脈回流增加，心肌耗氧量增加有關(guān)?？砂l(fā)展為心肌梗塞或猝死。

3、中間綜合癥：亦稱冠狀動(dòng)脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，可達(dá)30分鐘或1小時(shí)以上，但無(wú)心肌梗塞的客觀證據(jù)，常為心肌梗塞的前奏。

4、梗塞后心絞痛：是急性心肌梗塞發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。由于供血的冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗塞的可能。第十五頁(yè)，共55頁(yè)?；旌闲托慕g痛

混合性心絞痛：其特點(diǎn)是病人既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，也在心肌需氧量無(wú)明顯增加而冠狀動(dòng)脈供血減少時(shí)發(fā)生心絞痛。它是由不同程度的固定性和動(dòng)力性狹窄共同作用的結(jié)果。

其它分型：

不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、各型自發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱

梗塞前心絞痛：惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱第十六頁(yè)，共55頁(yè)。

不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層

不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層

組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)心電圖肌鈣蛋白低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型、無(wú)靜息時(shí)發(fā)作ST段低≤1mm，持續(xù)時(shí)間<20分陰性中危險(xiǎn)組①1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內(nèi)未再發(fā)作者（多數(shù)由勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)）ST段>1mm，持續(xù)時(shí)間<20分陰性或弱陽(yáng)②梗塞后心絞痛高危險(xiǎn)組①48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛ST段低>1mm，持續(xù)時(shí)間>20分常呈陽(yáng)性②梗塞后心絞痛第十七頁(yè)，共55頁(yè)。冠心病的診斷

主要是指心絞痛或心肌梗塞的診斷心肌梗塞的診斷要區(qū)分急性或陳舊性

陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒(méi)有急性心肌梗塞病史及酶變化而作出診斷。

選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的,CTA可用作篩選或復(fù)查

病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛血清酶肯定性改變包括濃度的序列變化、或開始升高和繼后降低心電圖出現(xiàn)異常、持久的Q或QS波以及持續(xù)一天以上的演進(jìn)性損傷電流金標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗塞的診斷第十八頁(yè)，共55頁(yè)。冠心病的診斷

1、確定冠脈有無(wú)病變及其性質(zhì)（狹窄、夾層、痙攣、血流緩慢、鈣化）2、病變程度(狹窄程度及狹窄長(zhǎng)度)3、病變范圍(單支.多支或彌漫性)4、有無(wú)介入治療指征5、為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)提供冠脈病變?cè)敿?xì)情況（直徑、是否彌漫性病變）6、冠脈有無(wú)畸形及變異7、病變冠脈側(cè)支循環(huán)或異常交通

8、左心室大小、舒縮功能及二尖瓣功能選擇性冠狀動(dòng)脈造影觀察項(xiàng)目：第十九頁(yè)，共55頁(yè)。

內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后3、冠心病癥狀和診斷

4、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用5、手術(shù)后重點(diǎn)檢查和處理第二十頁(yè)，共55頁(yè)。冠心病的治療方法內(nèi)科藥物治療，包括中藥輔助PTCA+STENTING冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)激光心肌打孔？基因治療達(dá)到分子搭橋？第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則1、對(duì)單支血管病變者PTCA優(yōu)于藥物治療2、對(duì)一支或兩支病變（不含LAD近端病變）伴有大面積存活心肌者可行PCI或CABG3、對(duì)嚴(yán)重左主干病變或三支病變者首選CABG4、對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）者如果LVEF正常、病變解剖又適合者可行PCI；若伴糖尿病者應(yīng)首選CABG5、對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）伴有LVEF下降者應(yīng)選用CABG第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。

內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病學(xué)3、冠心病癥狀和診斷4、冠心病預(yù)后5、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用5、手術(shù)后的觀察和處理第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)證

1、左主干狹窄面積大于75%或其殘留通暢部份直徑小于1毫米左主干狹窄面積大于90%者，應(yīng)急診手術(shù)左前降支近端狹窄面積大于90%同時(shí)又有另一支冠脈有大于75%狹窄者三支冠脈狹窄面積均超過(guò)75%2、心絞痛癥狀經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥物治療仍不能控制,而冠脈造影證實(shí)有至少一支以上主要冠脈嚴(yán)重狹窄、不穩(wěn)定心絞痛頻繁發(fā)作近期可能發(fā)生心梗者,更應(yīng)積極手術(shù)3、出現(xiàn)心肌梗塞并發(fā)癥如左室室壁瘤形成、左室內(nèi)附壁血栓形成、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔，并因此影響到心臟功能或?qū)е滦穆墒С?、在PTCA過(guò)程中冠脈受損，出現(xiàn)難以緩解的心絞痛癥狀，而且心電圖有明確的缺血性改變。5、介入治療（如PTCA、冠脈內(nèi)支架置入或冠脈內(nèi)激光旋切）后冠脈再狹窄；或外科冠脈搭橋術(shù)后橋堵塞或冠脈出現(xiàn)新的狹窄性病變并導(dǎo)致心絞痛癥狀再發(fā)或心肌梗塞第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。手術(shù)禁忌癥

1、冠狀動(dòng)脈造影顯示為彌漫性病變且管腔<1.0mm2、長(zhǎng)期慢性心衰，左心室擴(kuò)張且心功能差，LVEF

＜20％3、病變彌漫又合并不能治療的其它疾病者。第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。冠脈搭橋術(shù)的危險(xiǎn)因素

1、急診+302、低EF值（如＜40％）+4LVEDP＞18mmHg+33、腎功能損害+104、二次手術(shù)+105、合并肺部疾患（氧分壓60-65mmHg）+86、女性：冠狀A(yù)細(xì)小，吻合困難，暢通率低。+17、左主干狹窄＞90％+58、年齡＞70歲+10，>80歲+209、外周血管病變+510、合并高血壓和／或糖尿病+3

第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。冠脈搭橋術(shù)的危險(xiǎn)因素

11、合并瓣膜疾病+512、腦血管病變+2013、肥胖+314、不穩(wěn)定性心絞痛+515、充血性心力衰竭+10-50

16、左室室壁瘤+517、PTCA后急癥手術(shù)或心肌梗塞后7天內(nèi)手術(shù)+10

改進(jìn)的PARSONET（1986）評(píng)價(jià)法，加分越多越危險(xiǎn)第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。

內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病學(xué)3、冠心病癥狀和診斷4、冠心病預(yù)后5、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥

2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用5、手術(shù)后的觀察和處理第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。冠狀動(dòng)脈應(yīng)用解剖

1、左冠狀動(dòng)脈主干之后分為左前降支和回旋支左前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及二尖瓣前外乳頭肌和左心；回旋支供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部及二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側(cè)或全部2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以實(shí)施的解剖學(xué)依據(jù)（圖）：左前降支遠(yuǎn)2/3段表淺對(duì)角支表淺右冠后降支及銳緣支均表淺回旋支的鈍緣支和左室支都表淺第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。冠狀動(dòng)脈應(yīng)用解剖第三十頁(yè)，共55頁(yè)。原始方法

早年外科曾用切除交感神經(jīng)節(jié)、甲狀腺來(lái)緩解心絞痛，由于效果不滿意而放棄。隨后，從冠心病心肌缺血的實(shí)質(zhì)出發(fā)，開展了大網(wǎng)膜包心，心包人工粘連，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、冠狀靜脈竇動(dòng)脈化，以及著名的Vineberg手術(shù)，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，在其分支開放情況下種入左室壁缺血區(qū)心肌內(nèi)。后來(lái)證實(shí)以上各種手術(shù)對(duì)增加心肌血運(yùn)無(wú)效或不足，臨床上停止了應(yīng)用。

第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史

1、國(guó)外

1910年AlexisCarrel用犬做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，行主動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈吻合

1956年Bailey在非體外循環(huán)下實(shí)施右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

1957年Cooley首先修補(bǔ)心肌梗塞后的室間隔穿孔

1958年Cooley首先修補(bǔ)心肌梗塞后的室壁瘤

1958年AkeSenning用靜脈補(bǔ)片作冠狀動(dòng)脈成形1964年Kolesov等在非體外循環(huán)下將乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈吻合

1967年ReneFavaloro和DonaldEffler將大隱靜脈連接升主動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈。1971年Carpentier用橈動(dòng)脈作為搭橋血管，但通暢性差1987年日本Suma等首先使用胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈1989年VincentDor首先使用了更加生理性的室壁瘤內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)法1990年VincentJG首先使用腹壁下動(dòng)脈1991年ChristianAcar再次使用橈動(dòng)脈并獲得良好療效1996年FedericoBenetti報(bào)道大組非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)1998年Carpentier首先使用機(jī)器人搭橋，但此項(xiàng)技術(shù)發(fā)展緩慢目前冠狀動(dòng)脈搭橋已成為歐美國(guó)家最常見(jiàn)的心臟手術(shù)，其中美國(guó)每年完成約40萬(wàn)。第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史

2、國(guó)內(nèi)

1974年阜外醫(yī)院年第一例體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)成功

1996年北京安貞醫(yī)院用自制心臟表面固定器完成國(guó)內(nèi)首例非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，總數(shù)已超過(guò)一萬(wàn)例

全國(guó)每年開展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)近萬(wàn)例第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史

3、近13年北京安貞醫(yī)院冠脈搭橋相關(guān)技術(shù)演變及創(chuàng)新

1、96年開展首例OPCAB（顧承雄）2、97年開展首例全動(dòng)脈化搭橋（包括胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）（黃方炯）3、97年開展首例微創(chuàng)小切口搭橋（孟旭）4、98年開展首例CABG結(jié)合激光心肌打孔（屈正黃方炯）5、99年開展非體外循環(huán)下室壁瘤成形（顧承雄）6、2000年大規(guī)模開展OPCAB,至今約占80%7、2001年開展雙IMA“Y”型序貫搭橋（顧承雄）8、2002年發(fā)明動(dòng)靜脈序貫搭橋（顧承雄）9、2002年研究化學(xué)改性同種異體移植血管（顧承雄）10、2002年臨床使用橋血流量測(cè)定（顧承雄）11、2003年發(fā)明無(wú)鉗近端口吻合技術(shù)（顧承雄）12、2003年臨床使用“ENCLOSE”（顧承雄）13、2004年發(fā)明水囊封堵近端口吻合技術(shù)（顧承雄）14、2004年發(fā)明雙IMA“Y”型動(dòng)靜脈序貫搭橋（顧承雄）15、2005年開展心臟不停跳單瓣置換或成形加搭橋（顧承雄）16、2006年開展心臟不停跳雙瓣置換加搭橋（顧承雄）17、2006年開展非體外循環(huán)下清除左室室壁瘤內(nèi)附壁血栓（顧承雄）18、2009年開展非體外循環(huán)下左室對(duì)扣二尖瓣成形術(shù)（顧承雄）19、2009年開展非體外循環(huán)下心外膜射頻消融室壁瘤電隔離術(shù)（顧承雄）20、2009年開展硬膜外麻醉非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（顧承雄）第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)式及分類

1、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及成形：適合于冠狀動(dòng)脈本身較粗，但管腔嚴(yán)重長(zhǎng)段變窄甚至閉塞2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可分為借助體外循環(huán)心臟停跳下冠脈搭橋

非體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋機(jī)器手微創(chuàng)冠脈搭橋（如3010混合術(shù)式（體外循環(huán)下心臟不停跳、各種小切口等）3、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的橋材料選擇

乳內(nèi)動(dòng)脈橈動(dòng)脈

大（小）隱靜脈胃網(wǎng)膜動(dòng)脈第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。個(gè)體化手術(shù)決策患者評(píng)價(jià)冠脈血管條件良好心功能良好常規(guī)OPCAB冠脈血管條件差心功能尚可OPCAB+冠狀靜脈動(dòng)脈化、內(nèi)膜剝脫

冠脈血管條件良好心功能差OPCAB+糾治心功能、圍術(shù)期放置IABP等冠脈血管條件差心功能差藥物治療或心臟移植第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。體外循環(huán)心臟停跳冠脈搭橋術(shù)1、胸骨正中切口，準(zhǔn)備乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈2、建立體外循環(huán)，注意插管位置，橫竇套帶3、倂行循環(huán)下標(biāo)記靶血管4、阻斷升主動(dòng)脈，加壓給予心臟停跳液，然后升主動(dòng)脈根部負(fù)壓吸引5、先做大隱靜脈同靶血管的遠(yuǎn)端口吻合，再做乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支的吻合，最后做大隱靜脈同升主動(dòng)脈的近端口吻合6、開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，注意“橋”血管排氣7、緩慢給予魚精蛋白，除了注意過(guò)敏反應(yīng)，還應(yīng)注意橋內(nèi)血栓形成第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。OPCAB術(shù)物品準(zhǔn)備

冠狀動(dòng)脈搭橋器械包心臟表面固定器

冠狀動(dòng)脈阻斷帶冠狀動(dòng)脈分流栓二氧化碳吹氣管心尖吸引固定器

近端口吻合輔助裝置

（Enclose、Heartstring等)血管流量測(cè)定儀第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。

OPCAB流程概況OPCAB下大隱靜脈序貫搭橋OPCAB下行乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支搭橋采取血管：乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈全麻，胸骨正中入路第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。OPCAB技術(shù)要點(diǎn)

室溫22-24度，開啟變溫毯，

維持患者體溫在36度以上

ACT維持在300秒以上

BPS維持在80mmHg以上

HR維持在60-80bpm

配合手術(shù)調(diào)整手術(shù)床

先完成左前降支搭橋

再完成靜脈橋近端口吻合

最后完成其它遠(yuǎn)端口吻合

測(cè)定移植橋每個(gè)吻合口的流量第四十頁(yè)，共55頁(yè)。常見(jiàn)操作失誤結(jié)扎大隱靜脈屬支過(guò)于靠近主干乳內(nèi)動(dòng)脈受外力過(guò)大致夾層改變鑒別不清冠狀動(dòng)靜脈游離冠狀動(dòng)脈兩側(cè)過(guò)度刺破冠狀動(dòng)脈后壁剪開冠狀動(dòng)脈呈鋸齒樣縫合組織過(guò)多（橋及冠脈）及走針不齊拉線用力過(guò)大切割組織選擇端側(cè)口的靶血管過(guò)細(xì)（建議>2mm）橋血管過(guò)短、過(guò)長(zhǎng)或扭曲第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。

內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病學(xué)3、冠心病癥狀和診斷4、冠心病預(yù)后5、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用5、手術(shù)后的觀察和處理第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。

心室室壁瘤的治療

1、心肌梗塞后局部心肌變薄所致多發(fā)生在左心室前壁靠近心尖部少數(shù)發(fā)生在左心室下壁，偶見(jiàn)于側(cè)壁極少數(shù)發(fā)生在右心室2、會(huì)導(dǎo)致左心室功能不全嚴(yán)重室性心律失常全身栓塞3、手術(shù)方法體外循環(huán)下左心室切開線性縫合體外循環(huán)下左心室切開內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)非體外循環(huán)下線性折疊縫合第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。心室室壁瘤的治療

同時(shí)清除左室內(nèi)血栓第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的治療

1、心肌梗塞后二尖瓣乳頭肌缺血壞死而無(wú)力收縮也可因?yàn)樾募」Ｈ笞笮氖覕U(kuò)張乳頭肌角度發(fā)生改變導(dǎo)致二尖瓣脫垂、關(guān)閉不全2、程度有輕、中、重之分可引起心力衰竭、肺水腫3、手術(shù)方法體外循環(huán)下二尖瓣成形體外循環(huán)下二尖瓣置換非體外循環(huán)下心室重塑成形（coapsys)第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。室間隔穿孔的治療

1、多數(shù)發(fā)生在左心室前壁透壁性心肌梗塞后多見(jiàn)于首次心肌梗塞，年齡60歲左右多有溶栓治療史多數(shù)位于前間隔并常合并前壁室壁瘤，少數(shù)位于后間隔2、心肌梗塞后心臟出現(xiàn)新雜音左心室功能急劇惡化預(yù)后較差3、手術(shù)方法最好先使用IABP輔助治療兩周用氈片間斷褥式縫合修補(bǔ)穿孔右半補(bǔ)片的縫針從右心室前壁穿出并壓氈條打結(jié)第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。

內(nèi)容提要一、冠心病的基本概念

1、冠心病定義、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病學(xué)3、冠心病癥狀和診斷4、冠心病預(yù)后5、冠心病的治療方法二、冠心病的外科治療方法

1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療

4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用

5、手術(shù)后的觀察和處理第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。冠狀動(dòng)脈靶血管細(xì)小

1、序貫橋最末端吻合口的冠狀動(dòng)脈腔徑<1.5mm內(nèi)膜剝脫技術(shù)無(wú)法解決鄰近無(wú)較粗冠狀動(dòng)脈靶血管右冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重鈣化或內(nèi)有支架

2、解決方法1

雙乳內(nèi)動(dòng)脈“Y”型冠狀動(dòng)靜脈序貫搭橋靶靜脈的回心端務(wù)必縫扎

解決方法2

大隱靜脈冠狀動(dòng)靜脈序貫搭橋大隱靜脈橋的腔徑需縮小到2mm靶靜脈的回心端務(wù)必縫扎