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粒缺伴發(fā)熱指南解讀演示文稿目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點優(yōu)選粒缺伴發(fā)熱指南解讀目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式循證指南實踐目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點2012年中國粒缺伴發(fā)熱指南發(fā)表中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會中國醫(yī)師協(xié)會血液病醫(yī)師分會目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點中國粒缺伴發(fā)熱指南:制定依據(jù)參考國外指南IDSA《發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南》(2010)歐洲ESMO《中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)發(fā)熱臨床實踐指南》(2010)亞太地區(qū)《伴中粒缺乏和原因不明發(fā)熱的腫瘤患者臨床管理指南》(2005)結(jié)合國內(nèi)資料流行病學(xué)資料細(xì)菌耐藥監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用的觀察和經(jīng)驗總結(jié)中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期693-696頁目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點新指南如何指導(dǎo)血液科抗感染臨床實踐?目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點指南實踐的核心:遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者風(fēng)險評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點指南實踐的核心:遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者風(fēng)險評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點定義中性粒細(xì)胞缺乏:指外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)(ANC)<0.5×109/L,或預(yù)計48h后ANC<0.5×109/L;嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC<0.1×109/L發(fā)熱:指單次口腔溫度測定≥38.3℃,或≥38.0℃持續(xù)超過1小時中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點粒缺伴發(fā)熱是血液科的常見患者類型患者在≥1個療程化療后,發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1:FreifeldAG,

etal.ClinInfectDis.

2011;52(4):e56-93胡龍華,.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第3期:191-192deNauroisJ,

etal.AnnalsofOncology2010;21(Supplement5):v252–v256在國內(nèi)醫(yī)療條件下,當(dāng)外周血WBC<0.5×109/L時,感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%~98.1%2造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關(guān)死亡率高達(dá)11%3目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點關(guān)于發(fā)熱定義:注意事項測量方法:中國指南與IDSA指南一致,未推薦腋溫:因腋溫使用不令人滿意,不能準(zhǔn)確地反映核心體溫。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測定直腸溫度和直腸檢查,以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大,臨床判斷在決定患者是否需要抗菌藥物治療時起著關(guān)鍵作用。即使患者不能滿足上述定義,需要醫(yī)生仔細(xì)甄別是否應(yīng)用抗菌藥物治療,例如,對于全身狀況不良的患者,尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-93目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點指南實踐的核心:遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者風(fēng)險評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點為什么將風(fēng)險評估作為治療起點?

──不同患者看似相同,其實不同目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點患者風(fēng)險評估:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常用的方法在患者風(fēng)險評估基礎(chǔ)上給予治療,體現(xiàn)了“個體化治療”的精神,故在各領(lǐng)域治療中得到廣泛應(yīng)用。哮喘

根據(jù)新的哮喘治療指南(GINA):

哮喘治療時首先要評估患者的哮喘控制水平,然后在階梯治療方案中選擇相應(yīng)的級別給予個體化治療心腦血管病

所有國內(nèi)外心腦血管病防治指南一致要求:

患者風(fēng)險評估是心血管危險因素(血壓、血脂)干預(yù)的第一步,以此決定治療強(qiáng)度及治療目標(biāo)值目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點粒缺伴發(fā)熱患者風(fēng)險評估的必要性:

防不足&防過度防不足盡管經(jīng)過經(jīng)驗性廣譜抗菌藥物治療,大多數(shù)患者均可平穩(wěn)度過中性粒細(xì)胞缺乏期,但也有少數(shù)患者可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至危及生命中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期防過度而對于全身狀況良好、粒細(xì)胞缺乏時間短暫的患者,臨床工作中可能存在治療過度的情況。應(yīng)將危險分層作為粒缺伴發(fā)熱患者治療開始前必要的工作:目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點高危&低?;颊叨x中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期高危患者:符合以下任一項標(biāo)準(zhǔn)均被認(rèn)為是高?;颊邍?yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC<0.1×109/L)或預(yù)期粒缺持續(xù)>7天有任一種醫(yī)學(xué)合并癥(包括但并不限于)血液動力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎,吞咽困難胃腸道癥狀,包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀血管內(nèi)導(dǎo)管感染,尤其是導(dǎo)管隧道感染新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥,或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全(定義為轉(zhuǎn)氨酶水平>5倍正常上限)腎功能不全(定義為肌酐清除率<30ml/min)低危患者:中性粒細(xì)胞缺乏(ANC<0.5×109/L)預(yù)期在7天內(nèi)消失,無活動性合并癥,同時肝腎功能正?;驌p害較輕并且穩(wěn)定注意:不符合上述低危標(biāo)準(zhǔn)的患者在臨床上均應(yīng)按照高?;颊咧改线M(jìn)行治療目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是對患者進(jìn)行評估的基本工作包括完整血細(xì)胞計數(shù)(CBC);血肌酐和尿素氮水平;電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測定等。并應(yīng)至少每3天進(jìn)行復(fù)查。實驗室檢查應(yīng)當(dāng)重視血培養(yǎng)結(jié)果。注意事項:做血培養(yǎng)時推薦至少同時行兩套培養(yǎng)檢查,如果存在中心靜脈置管(CVC),一套血標(biāo)本從CVC的管腔采集,另一套從外周靜脈采集;如果無CVC,應(yīng)采集不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。如果患者經(jīng)驗性抗菌藥物治療后仍持續(xù)發(fā)熱,可以每間隔2d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。微生物學(xué)檢查中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點其他輔助檢查中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期特定情況檢查內(nèi)容腹瀉糞便培養(yǎng)、艱難梭菌培養(yǎng)可疑尿路感染中段尿培養(yǎng)有咳痰痰標(biāo)本涂片+細(xì)菌培養(yǎng)胸部影像學(xué)檢查有病因不明浸潤經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)取得下呼吸道標(biāo)本有其它特殊需要根據(jù)實際情況進(jìn)行腦脊液培養(yǎng),皮膚穿刺活檢等檢查影像學(xué)檢查對于有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查,以排除肺炎。有臨床指征時,應(yīng)對其他部位(頭、鼻竇、腹部和盆腔)進(jìn)行CT檢查。其他微生物學(xué)檢查目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點指南實踐的核心:遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者風(fēng)險評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點中外指南都強(qiáng)調(diào):

粒缺伴發(fā)熱患者,盡早應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌藥物治療中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-93中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南對發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞缺乏的患者,在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后盡早應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌藥物的治療,因為這些患者的感染有可能迅速進(jìn)展。IDSA指南(2010)不論場所如何,保持臨床警覺和立即治療是治療發(fā)熱和/或感染中性粒細(xì)胞缺乏患者的通用方法目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療:基本說明目標(biāo)降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率用藥原則覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見和毒力較強(qiáng)的病原菌,直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)驗性抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)具有殺菌活性抗假單胞菌活性良好的安全性中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點高?;颊撸撼跏冀?jīng)驗性抗菌藥物治療需要住院治療靜脈應(yīng)用覆蓋銅綠假單胞菌和其它嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌素推薦單一使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺藥物,包括:哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點指南強(qiáng)調(diào):不推薦萬古霉素(或其他抗G+菌藥物)作為標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌治療中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期原因不能縮短發(fā)熱時間或降低總病死率最常見的凝固酶陰性葡萄球菌病毒力弱,很少引起病情惡化過度應(yīng)用可能導(dǎo)致不必要的不良反應(yīng)、腸球菌耐藥、金葡菌敏感性下降目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點什么特定情況加用抗G+菌的藥物?中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期V

血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其它嚴(yán)重血流感染證據(jù)X線影像學(xué)確診的肺炎

血培養(yǎng)為革蘭陽性細(xì)菌V

臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染

任一部位的皮膚或軟組織感染

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植

已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物、且經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點低?;颊撸撼跏冀?jīng)驗性抗菌藥物治療初始治療可以接受口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸,也可以單用左氧氟沙星接受氟喹諾酮類預(yù)防的患者應(yīng)接受β內(nèi)酰胺類藥物治療接受門診治療的患者需要保證密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理病情加重的患者最好能在1小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院不能耐受口服藥物治療或不能保證病情變化及時到達(dá)醫(yī)院的患者應(yīng)一開始就住院治療反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象的患者必須再次住院,按標(biāo)準(zhǔn)的靜脈廣譜抗菌素經(jīng)驗性用藥常規(guī)進(jìn)行治療。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療:路徑圖發(fā)熱(≥38.3℃)和中性粒細(xì)胞減少(≤0.5×109/L)低危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少≤7天且病情穩(wěn)定無內(nèi)科合并癥高危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少>7天病情不穩(wěn)定或有臨床合并癥門診應(yīng)用抗菌藥物如能耐受和吸收,口服藥物有看護(hù),電話,交通工具患者和醫(yī)師共同決定口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星門診觀察4-24小時,以保證經(jīng)驗性抗菌藥物耐受且患者病情穩(wěn)定才能進(jìn)行門診治療住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定如有效且滿足出院治療標(biāo)準(zhǔn)住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗性抗菌藥物單藥治療(以下任一種)哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶根據(jù)特定的病情,X線攝片和/或培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。例如:萬古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療甲硝唑用于腹部感染或疑有艱難梭菌感染的治療中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點如何選擇經(jīng)驗性抗菌藥物治療:重要說明經(jīng)驗≠個人臆想注:應(yīng)認(rèn)真分析感染的臨床特點,并考慮到所在國家、地區(qū)乃至社區(qū)和所在醫(yī)院的病原流行病學(xué)分布規(guī)律和耐藥性規(guī)律,做出綜合判斷目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點我國粒缺伴發(fā)熱患者的常見病原菌中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-93常見革蘭陰性菌常見革蘭陽性菌大腸埃希菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌(含MRSA)銅綠假單胞菌腸球菌(含VRE)鮑曼不動桿菌鏈球菌屬嗜麥芽窄食單胞菌目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點2007-2009CARES:

血液內(nèi)科病原譜CAREresearchdata2010回顧性病例分析:全國共14家教學(xué)醫(yī)院參與的院內(nèi)感染病原菌耐藥監(jiān)測項目(335株細(xì)菌)目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點國內(nèi)一些中心的研究數(shù)據(jù)表明:血液病患者致病菌以革蘭陰性菌為主1-9。從上個世紀(jì)九十年代末起,G+菌感染率逐漸上升。而近幾年來,G+菌感染率未見明顯增加,處于相對穩(wěn)定狀態(tài)1-2。韓冰,邸海峽等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(10):664-668王繼軍,胡凱等.中國實驗血液學(xué)雜志.2010;18(4):1031-1035朱駿,丁星等.中國感染與化療雜志.2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧等.臨床醫(yī)藥實踐.2011;20(4):243-244.王繼軍、等2(2010)朱駿、等3(2006)王秀麗、等4(2010)葉芳、等5(2011)孫景勇、等6(2006)鄧琦、等7(2009)李春艷、等8(2008)吳蓓倩、等9(2008)孫景勇,倪語星.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006;16(2):20-217.鄧琦,李新等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(9):1159-1162.李春艷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜.2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊.2008;10(8):1222-1223國內(nèi)血液病感染以G-菌為主目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點1.汪復(fù),朱德妹等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.2.肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2008:18(8):1-63.肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2010:20(16):77-83ESBL陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬,陽性率分別達(dá)到50-60%和40-50%1。大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株比例有增加趨勢1-3。產(chǎn)ESBL菌株比例耐藥菌比例呈增加趨勢目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點非發(fā)酵菌比例大幅增加1.汪復(fù),朱德妹等.中國抗感染化療雜志.2003;3(2):65-70.1994-2001年上海地區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)12.CHINET2010非發(fā)酵菌在G-菌中的比例CHINET2010血液科全年耐藥監(jiān)測2G-菌分布(菌株數(shù):573)34.8%33.6%33.7%32.2%25.6%30.0%28.0%23.0%目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點哪些患者要重點考慮非發(fā)酵菌感染?中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南1

既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類藥物的患者,在G-菌中非發(fā)酵菌感染比例增加1.中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期2.Pe?aC,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1967-1971;3.TroilletN,etal.ClinInfectDis.1997;25(5):1094-1098.4.ZavasckiaAP,etal.JournalofHospitalInfection2005;59:96–101;5.YeJJ,etal.PLoSOne.2010;5(4):e99476.AnsariSR,etal.CANCER.2007;109(12):2615-2622眾多研究顯示:碳青霉烯類的使用是導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥的獨立風(fēng)險因子2-4碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的風(fēng)險因子5-6目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點血液科腸桿菌科細(xì)菌

對9種常用抗菌藥物的耐藥率(%)CHINET2010CHINET2010目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點血液科非發(fā)酵細(xì)菌(總體)

對8種常用抗菌藥物的耐藥率(%)CHINET2010CHINET2010目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療:小結(jié)粒缺伴發(fā)熱患者,應(yīng)盡早應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌藥物治療依據(jù)路徑圖區(qū)分低危和高?;颊呓o予治療:以針對G-菌為主,在某些特定情況下加用針對G+菌的藥物絕大多數(shù)粒缺伴發(fā)熱的患者,感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn),常也無病原學(xué)陽性的培養(yǎng)結(jié)果,故經(jīng)驗性治療應(yīng)建立在對病原流行病學(xué)分布規(guī)律和耐藥性規(guī)律充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上,非發(fā)酵菌在血液科的流行應(yīng)引起關(guān)注目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點指南實踐的核心:遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者風(fēng)險評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點抗菌藥物的調(diào)整:基本原則根據(jù)以下因素進(jìn)行綜合判斷注:接受經(jīng)驗性抗菌治療后,若患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱>3d時,應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查,包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按癥狀進(jìn)行的其它檢查以尋找感染源。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期V危險分類(低?;蚋呶#┐_診感染的病原菌患者對初始治療的反應(yīng)目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點抗菌藥物的調(diào)整:具體方案(1)中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期患者類型調(diào)整方案對于病情穩(wěn)定但卻有無法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌素,如果發(fā)現(xiàn)感染,則應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。對于臨床或微生物學(xué)感染明確的患者應(yīng)根據(jù)感染部位和分離細(xì)菌的藥物敏感報告來調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物。對于初始應(yīng)用萬古霉素或其他抗G+菌抗菌藥物治療患者如果未發(fā)現(xiàn)G+菌感染證據(jù),應(yīng)盡早停用抗G+菌藥物*。有持續(xù)性發(fā)熱但無明確來源、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的中性粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)將其抗菌方案擴(kuò)展至確保能足夠覆蓋耐藥性G-菌和G+菌微生物以及厭氧菌和真菌。目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點抗菌藥物的調(diào)整:具體方案(2)中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期患者類型調(diào)整方案對于初始經(jīng)驗性治療過程中,如果使用碳青霉烯療效不佳的患者(除了考慮真菌和球菌感染以外,還要著重考慮非發(fā)酵菌感染的可能性)建議針對性地選用抗非發(fā)酵菌活性好的藥物,如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦等。正在接受經(jīng)驗性口服或靜脈治療的低危門診患者,如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48小時內(nèi)無好轉(zhuǎn)應(yīng)該住院重新評估,并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。應(yīng)用廣譜抗菌素治療4-7d后仍有持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱的高?;颊吆皖A(yù)計中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)>10d的患者加用經(jīng)驗性抗真菌治療。目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者2-4天后的再次評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期經(jīng)驗性抗菌治療2-4d后低危高危持續(xù)性發(fā)熱病情不穩(wěn)定對新發(fā)或感染惡化部位檢查和再次CT及MRI檢查感染惡化部位培養(yǎng)/活檢/引流評估給藥劑量和抗菌譜是否適當(dāng)考慮添加經(jīng)驗性抗真菌治療對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者擴(kuò)大抗菌譜無法解釋的發(fā)熱無法解釋的發(fā)熱確診感染熱退培養(yǎng)陰性住院(如果為門診患者),靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療持續(xù)性發(fā)熱病情穩(wěn)定熱退培養(yǎng)陰性根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位調(diào)整抗菌藥物經(jīng)驗性治療不變對感染部位進(jìn)行評估持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC≥0.5×109/L或更高持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC>0.5×109/L對于確診的感染,持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物7-14天或更長,直至ANC>0.5×109/L。有效無效根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位更改抗菌藥物目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點指南實踐的核心:遵循診治流程抗菌藥物的調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者風(fēng)險評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點抗菌藥物治療的療程(1)臨床狀況療程有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者療程取決于特定的微生物和感染部位1,具體內(nèi)容見下頁。如存在深部組織感染,心內(nèi)膜炎,化膿性血栓性靜脈炎或接受適當(dāng)抗菌治療拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性血流感染>72小時的患者抗菌藥物療程需要>4周或至病灶愈合、癥狀消失由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染在拔除導(dǎo)管的同時全身應(yīng)用抗菌治療至少需要14天適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個中性粒細(xì)胞減少期間(直至ANC≥0.5×109/L),如臨床需要,用藥時間可再延長。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點抗菌藥物治療的療程(2)臨床狀況療程對耐甲氧西林凝固酶陽性的金葡菌敗血癥糖肽類、利奈唑胺等治療至少14天,合并遷徙性病灶者還要適當(dāng)延長對耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌、腸球菌敗血癥體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療5-7天1對無法解釋的發(fā)熱患者建議初始治療持續(xù)至血細(xì)胞有明顯的恢復(fù)跡象;一般在ANC≥0.5×109/L時停藥。如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實感染的所有癥狀和體征消失、仍舊有中性粒細(xì)胞減少的患者可以考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細(xì)胞恢復(fù)2。LindaS.ClinicalInfectiousDiseases1997;25:247–59.RaadII,EscalanteC,etal.Cancer2003;98:1039–47.目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點高危患者:符合以下任一項標(biāo)準(zhǔn)均被認(rèn)為是高?;颊邍?yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC<0.1×109/L)或預(yù)期粒缺持續(xù)>7天有任一種醫(yī)學(xué)合并癥(包括但并不限于)血液動力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎,吞咽困難胃腸道癥狀,包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀血管內(nèi)導(dǎo)管感染,尤其是導(dǎo)管隧道感染新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥,或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全(定義為轉(zhuǎn)氨酶水平>5倍正常上限)腎功能不全(定義為肌酐清除率<30ml/min)低危患者:中性粒細(xì)胞缺乏(ANC<0.5×109/L)預(yù)期在7天內(nèi)消失,無活動性合并癥,同時肝腎功能正?;驌p害較輕并且穩(wěn)定《中國粒缺伴發(fā)熱指南》對于粒缺伴發(fā)熱患者的分層:粒缺伴發(fā)熱患者的分級評估目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點低?;颊撸褐行粤<?xì)胞缺乏(ANC<0.5×109/L)預(yù)期在7天內(nèi)消失,無活動性合并癥,同時肝腎功能正?;驌p害較輕并且穩(wěn)定高?;颊撸篒級:嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC<0.1×109/L)或預(yù)期粒缺持續(xù)>7天,無活動性合并癥,同時肝腎功能正?;驌p害較輕并且穩(wěn)定II級:嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC<0.1×109/L)或預(yù)期粒缺持續(xù)>7天,并符合以下任一項標(biāo)準(zhǔn)有任一種醫(yī)學(xué)合并癥(包括但并不限于)血液動力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎,吞咽困難胃腸道癥狀,包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀血管內(nèi)導(dǎo)管感染,尤其是導(dǎo)管隧道感染新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥,或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全(定義為轉(zhuǎn)氨酶水平>5倍正常上限)腎功能不全(定義為肌酐清除率<30ml/min)粒缺伴發(fā)熱患者的分級評估目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點粒缺伴發(fā)熱(低/中/高危)(主要以白血病為主)40-50%低危(10%)粒缺伴發(fā)熱患者的分級治療I級(20-30%)高危(30-40%)舒普深A(yù)NC<0.5×109/L預(yù)期在7天內(nèi)消失;無活動性合并癥;同時肝腎功能正?;驌p害較輕并且穩(wěn)定;ANC<0.1×109/L或粒缺持續(xù)>7天;無活動性合并癥;同時肝腎功能正?;驌p害較輕并且穩(wěn)定;碳青霉烯有效重新評估;G+;Fungus;(CR)G-;ANC<0.1×109/L或粒缺持續(xù)>7天;一種或多種醫(yī)學(xué)合并癥;肝/腎功能不全;II級(10%)無效目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點評估:G+;Fungus;(CR)G-Time72h5-7天10-14天碳青霉烯治療粒缺伴發(fā)熱的高?;颊咴u估時間軸退熱未退熱舒普深碳青霉烯維持舒普深碳青霉烯維持三、四代頭孢或酶抑制劑停藥G+真菌(?)舒普深G+真菌(?)碳青霉烯維持G+真菌舒普深+X真菌X+舒普深目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十二點49“

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