臨床醫(yī)學(xué)概要尿路感染.描述

臨床醫(yī)學(xué)概要尿路感染.描述第一頁，共63頁。概述：泌尿系統(tǒng)組成與功能泌尿系統(tǒng)組成：由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及其相關(guān)血管神經(jīng)等構(gòu)成。功能：1.產(chǎn)生和排出尿液：排出廢物、毒物，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。2.內(nèi)分泌功能：分泌激素腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-（OH）2D3;參與血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，紅細(xì)胞生成及骨代謝。常見疾病:泌尿系感染、腎小球腎炎、腎病綜合征第二頁，共63頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握泌尿系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則。了解泌尿系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、預(yù)后。第三頁，共63頁。第一節(jié)泌尿系感染主要內(nèi)容：概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第四頁，共63頁。一、概述定義：尿路感染是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。主要包括上尿路感染和下尿路感染，即腎盂腎炎和膀胱炎。是最常見的泌尿系疾病之一是成年人最常見的感染性疾病之一第五頁，共63頁。

(1)普通人群0.91%

(2)男性人群0.23%

(3)女性人群2.05%

未婚少女2%

已婚女性5%

孕婦細(xì)菌尿7%(4)老年男女性（年齡大于50歲）10%2.流行病學(xué)女性多見女：男≈10：150歲以上男女發(fā)病率接近。第六頁，共63頁。3、尿路感染的分類A.根據(jù)感染部位：上尿路感染下尿路感染腎盂腎炎輸尿管炎腎膿腫膀胱炎尿道炎前列腺炎第七頁，共63頁。性別：女性>男性（10:1）好發(fā)年齡：育齡，老年分類：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性復(fù)雜性,非復(fù)雜性細(xì)菌性,真菌性上尿路下尿路第八頁，共63頁。一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因：致病菌種類細(xì)菌腸道細(xì)菌(G-)最常見

大腸埃希菌(70-80%)

變形桿菌克雷白桿菌綠膿桿菌(侵襲性操作)

糞鏈球菌葡萄球菌厭氧菌(復(fù)雜性尿路感染)

真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下)第九頁，共63頁。病因和發(fā)病機(jī)制

上行性感染:大腸桿菌血行性感染:金黃色葡萄球菌淋巴管感染直接感染

（二）感染途徑第十頁，共63頁。病因和發(fā)病機(jī)制

正常防御功能(1)尿液的沖洗

(2)高濃度尿素及酸性環(huán)境

(3)粘膜分泌IgA,IgG(4)前列腺素液

(5)Tamm-Horsfall粘蛋白第十一頁，共63頁。病因和發(fā)病機(jī)制

（三）易感因素(1)尿路梗阻：尿流不暢,或功能缺陷

(復(fù)雜性尿感)(2)女性尿路短寬、近肛門。(3)人體抵抗力降低:慢性病、應(yīng)用激素、免疫抑制劑(4)膀胱、輸尿管返流(5)其他：尿路畸形、附近感染灶、醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、膀胱鏡、輸尿管鏡、尿路逆行造影）第十二頁，共63頁。膀胱輸尿管返流（正常情況下，輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開口處粘膜形成活瓣樣，阻止尿液經(jīng)膀胱逆流入輸尿管，當(dāng)局部功能或結(jié)構(gòu)異常時(shí)可使尿液從膀胱逆流到輸尿管、腎盂，使細(xì)菌在局部定值，發(fā)生感染）易感因素第十三頁，共63頁。

醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查）

導(dǎo)尿管（一次導(dǎo)尿2%，留置導(dǎo)尿1天50%，3天以上90%）易感因素醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查）

導(dǎo)尿管（一次導(dǎo)尿2%，留置導(dǎo)尿1天5第十四頁，共63頁。易感因素泌尿系結(jié)構(gòu)異常腎臟發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎

第十五頁，共63頁。（四）病理表現(xiàn)(膀胱炎)

急性:

粘膜充血,潮紅,上皮細(xì)胞腫脹,

粘膜下充血,水腫,白細(xì)胞浸潤重者----點(diǎn)狀或片狀充血,粘膜潰瘍第十六頁，共63頁。急性膀胱炎第十七頁，共63頁。病理表現(xiàn)(腎盂腎炎)急性期:

大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫鏡下:小管上皮細(xì)胞腫脹,壞死,脫落,腔內(nèi)膿性分泌物,間質(zhì)WBC浸潤,小膿腫形成慢性期:

大體:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞變形,狹窄,皮髓質(zhì)變薄鏡下:小管上皮細(xì)胞萎縮,退化,間質(zhì)纖維組織增多，小球周圍纖維化晚期—

腎盂腎炎固縮腎第十八頁，共63頁。慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎第十九頁，共63頁。急性炎癥改變：粘膜水腫充血，白細(xì)胞浸潤慢性炎癥改變可有瘢痕形成whitecellcast第二十頁，共63頁。二、臨床表現(xiàn)（一）急性膀胱炎、尿道炎：

1.局部癥狀：尿路刺激癥（尿頻、尿急、尿痛及下腹不適）

2.一般無全身癥狀

3.尿異常：白細(xì)胞尿、可有血尿尿培養(yǎng)：多為大腸埃希菌

第二十一頁，共63頁。（二）急性腎盂腎炎:1.全身感染癥狀:急,高熱,寒戰(zhàn),酸痛乏力。食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、腹痛或腹瀉。

2.局部表現(xiàn):尿路刺激癥,腰痛、腰酸，腎區(qū)不適腎區(qū)叩痛、輸尿管點(diǎn)壓痛。兒童可不明顯

3.尿液改變:血尿,膿尿，可有白細(xì)胞管型病程:有效抗菌治療后2-3天可好轉(zhuǎn)持續(xù)不緩解—

考慮：易感因素,細(xì)菌毒力,耐藥菌株第二十二頁，共63頁。（三）慢性腎盂腎炎典型的慢性腎盂腎炎有：

1.急性腎盂腎炎史及反復(fù)發(fā)作史；病史大于半年。

2.以尿路刺激癥狀為主；

－全身癥狀較少，可有輕度發(fā)熱、腹痛及腎區(qū)叩擊痛；

－部分病人無全身癥狀或局部癥狀，僅尿液有變化，尿培養(yǎng)為陽性；

－少數(shù)患者泌尿系統(tǒng)癥狀不典型，以長期低熱、血尿、貧血、水腫為表現(xiàn)；

－若腎實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重者，則引起尿毒癥。5/7/202323第二十三頁，共63頁。（四）無癥狀性菌尿無癥狀，尿培養(yǎng)：大腸埃希菌兩次尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml，為相同菌株。超過60歲的婦女，可達(dá)10%。孕婦約占5%。第二十四頁，共63頁。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿常規(guī)：WBCWBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多為鏡下血尿)極少肉眼血尿

蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白

腎小管功能損害:比重,PH第二十五頁，共63頁。實(shí)驗(yàn)室檢查2.尿細(xì)菌檢查:(1)尿細(xì)菌培養(yǎng):計(jì)數(shù)+藥敏確定是否真性菌尿診斷標(biāo)準(zhǔn):≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(-)

球菌:103-104/ml(+)(2)革蘭氏涂片檢查:可確定桿菌或球菌,G+或G-

>1個(gè)/HP定量?！?05/ml（3）假陽性和假陰性

第二十六頁，共63頁。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)用抗菌素前或停用5天之后足夠的膀胱內(nèi)停留時(shí)間(6-8小時(shí)),晨尿嚴(yán)格無菌操作,充分清潔附近組織中段尿及時(shí)送檢或冷藏保存懷疑原漿型菌株,作高滲培養(yǎng)尿培養(yǎng)細(xì)菌定量的標(biāo)本留取:單純細(xì)菌定性檢查陽性結(jié)果不可靠,應(yīng)結(jié)合定量培養(yǎng)或膀胱穿刺尿檢查第二十七頁，共63頁。實(shí)驗(yàn)室檢查3.血常規(guī)：WBC，ESR，CRP4.腎功能：小管：濃縮功能，酸化功能;

小球：GFR，Ccr3.血清學(xué)檢查:

尿抗體包裹細(xì)菌檢查（ACB）

尿ACB與直接定位法的符合率為83%(258/311)，其中腎盂腎炎的符合率為88%(154/175)，膀胱炎的符合率為76%(104/136)

鑒定尿細(xì)菌的血清型

若再發(fā)時(shí)與前一次腎盂腎炎培養(yǎng)到的細(xì)菌血清型相同，則屬于復(fù)發(fā)，而兩次為不同血清型者為再感染

4.化學(xué)性檢查:亞硝酸鹽試驗(yàn)第二十八頁，共63頁。實(shí)驗(yàn)室檢查5.影象學(xué)檢查:目的：(1)了解有無結(jié)石、梗阻,畸形等易感因素(2)腎盂腎盞形狀和腎外形(3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超，X線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿管返流造影，逆行腎盂造影），CT，MRI第二十九頁，共63頁。實(shí)驗(yàn)室檢查影象學(xué)檢查:IVP指證：女性：反復(fù)發(fā)作,

疑為復(fù)雜性尿感考慮腎盂腎炎妊娠期曾有無癥狀性菌尿或尿感

少見細(xì)菌

急性期經(jīng)7-10天治療無效

男性：無論首次發(fā)作或復(fù)發(fā)

幼童：反復(fù)發(fā)作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周進(jìn)行第三十頁，共63頁。雙腎盂輸尿管畸形第三十一頁，共63頁。雙腎結(jié)石第三十二頁，共63頁。四、診斷美國感染疾病學(xué)會(huì)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)規(guī)定的尿路感染診斷的病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為:(1)非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml(2)非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml(3)女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml(4)男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/ml第三十三頁，共63頁。診斷我國衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml(2)1周內(nèi)有尿路逆行操作史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染(3)恥骨上膀胱穿刺尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷第三十四頁，共63頁。診斷病史,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查定性診斷---真性菌尿:(1)膀胱穿刺定性培養(yǎng)(+)(2)清潔中段尿定量≥105/ml(3)無癥狀者:同一菌種,2次≥105/ml定位診斷:上尿路,下尿路

(1)全身癥狀重

(2)少見菌(變形,綠膿)和復(fù)雜性尿感

(3)治療反應(yīng)差第三十五頁，共63頁。鑒別診斷

尿道綜合征:尿道刺激癥,尿細(xì)菌培養(yǎng)(-)(1)感染性:依原體和支原體,性病

(2)非感染性:病原體(-),焦慮癥泌尿系結(jié)核:膀胱刺激征明顯,持久抗酸桿菌(+)OT,PPD試驗(yàn)(+)

一般抗菌無效

X線:腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損輸尿管串珠狀改變第三十六頁，共63頁。鑒別診斷慢性腎盂腎炎癥狀輕,有時(shí)為無癥狀菌尿.

半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史,其后有乏力,納差,低熱,腰酸等癥狀,并可有尿路刺激癥.

多有尿路功能性或器質(zhì)性梗阻

診斷要點(diǎn):病程超過半年,同時(shí)伴:(1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等或(3)小管功能持續(xù)損害第三十七頁，共63頁。五、治療要點(diǎn)第三十八頁，共63頁。

(1)尿培養(yǎng)：治療前先做尿培養(yǎng)＋藥敏

(2)

藥敏：按藥敏治療

無藥敏者,首選對G－桿菌有效的抗生素

(3)祛誘因：祛除促發(fā)感染的因素

如阻塞、神經(jīng)原性膀胱、結(jié)石等

(4)

隨診

1.治療應(yīng)遵循以下幾條原則：第三十九頁，共63頁。

①有效：治療后—尿菌(-)

②治愈:

完成療程后:

—尿菌(-)

—停藥1周和1月—尿菌(-)

—菌尿(+),且為重新感染

③治療失敗:治療后—菌尿(+),或復(fù)發(fā)

（5)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):第四十頁，共63頁。治療1.一般治療休息，多飲水、勤排尿口服碳酸氫鈉2.抗感染治療第四十一頁，共63頁。治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則

藥物的選擇原則:

服藥吸收快，能較快地獲得高峰血濃度

主要由腎臟排泄

在腎組織中有較高的濃度常用：磺胺類，喹諾酮類，氨基糖甙類，頭孢類,半合成青霉素(阿莫西林)第四十二頁，共63頁。治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則

藥物的選擇：經(jīng)驗(yàn)用藥：上行感染:磺胺類,

喹諾酮類,

氨基糖甙類血行感染:氨基糖甙類,

頭孢類半合成青霉素妊娠：呋喃妥因頭孢菌素阿莫西林據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥第四十三頁，共63頁。治療

抗菌藥物的應(yīng)用原則用藥方式：聯(lián)合或單劑治療輕：單劑治療重：無效（48h）：換藥或聯(lián)合（氨基糖甙類+xx)服藥途徑：輕：口服重：肌注或靜脈第四十四頁，共63頁。（一）急性膀胱炎的治療復(fù)方新諾名、氧氟沙星、阿莫西林任選一種口服3天停藥，一周后復(fù)查尿培養(yǎng)。一周尿培養(yǎng)陰性，1月后尿培養(yǎng)決定是否痊愈一周后尿培養(yǎng)陽性（同一種細(xì)菌），根據(jù)藥敏或服喹諾酮試驗(yàn)治療14天，再停藥一周尿培養(yǎng)，如仍為陽性，服藥6周第四十五頁，共63頁。（二）急性腎盂腎炎的治療輕型：口服藥物一般72小時(shí)顯效（癥狀消失或明顯減輕），否則換藥，療程14天較重型：一般先靜脈注射，癥狀消失后改口服，治療14天重癥：靜脈、聯(lián)合。半合成青霉素、3代頭孢，療程可延長至3周第四十六頁，共63頁。急性腎盂腎炎的復(fù)診療程結(jié)束后，停藥一周復(fù)查尿培養(yǎng)，如尿培養(yǎng)陽性，且與初發(fā)時(shí)是同一細(xì)菌，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素，治療6周如停藥一周尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，于一月時(shí)再培養(yǎng)一次。如培養(yǎng)陽性，復(fù)治6周第四十七頁，共63頁。（三）－－<慢性腎盂腎炎>治療原則：1.治療有癥狀菌尿:(無癥狀菌尿治療往往無效)－－尿培養(yǎng)－－常2類聯(lián)用（2～4w）－－若無效或再發(fā)，可長程治療（選敏感藥物2～4組，輪換應(yīng)用，每組用藥一療程，療程結(jié)束停藥3～5d，總療程2～4mon）2.如備行尿路器械檢查:用3～7d第四十八頁，共63頁。（三）慢性腎盂腎炎治療

3.在培養(yǎng)結(jié)果前，選廣譜和耐酶抗生素4.去除復(fù)雜因素:（反復(fù)發(fā)作、遷延不愈原因:復(fù)雜因素和耐藥菌）用較長療程（4或6周），若短期不能去除復(fù)雜因素，則用短程抗菌治療控制癥狀。5.如不能清除細(xì)菌而反復(fù)急性發(fā)作：－－低劑量長療程抑菌療法，以保護(hù)腎臟。第四十九頁，共63頁。低劑量長療程抑菌療法SMZ1-2片

7-10天呋喃妥因50mg-100mg7-10天氧氟沙星200mg7-10天阿莫西林第五十頁，共63頁。治療－慢性腎盂腎炎6.提高機(jī)體免疫功能7.控制高血壓:130/80mmHg8.已有腎功能損害（延緩腎功進(jìn)展）注意水電解質(zhì)平衡

第五十一頁，共63頁。（四）－－<無癥狀性細(xì)菌尿>以往認(rèn)為為一良性過程現(xiàn)認(rèn)為－－長期亦會(huì)損害腎功能兒童：無癥狀性菌尿易引起上尿感（必需治療）孕婦－－早期應(yīng)預(yù)防性治療（同妊娠期UTI）治療后仍菌尿（長程低劑量抑菌療法）（易發(fā)展為急性腎盂腎炎致敗血癥，發(fā)生子癇危險(xiǎn)性增加，致胎兒體重不足或早產(chǎn)）