第二章+胃食管反流病1

第二章+胃食管反流病1第一頁，共42頁。第二章胃食管反流病

第二頁，共42頁。教學(xué)目標(biāo)：了解本病的病因和發(fā)病機(jī)制。熟悉本病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查。掌握本病的診斷、治療。

胃食道反流病（1學(xué)時）第三頁，共42頁。教學(xué)內(nèi)容：介紹反流性食道炎的定義及發(fā)病情況。病因及發(fā)病機(jī)理：括約肌功能障礙，對反流物清除力下降，粘膜屏障功能破壞，胃運(yùn)動功能異常臨床表現(xiàn)：燒灼感與反胃、吞咽困難與疼痛及其他；實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：內(nèi)鏡、活檢、食道滴酸試驗(yàn)等并發(fā)癥：出血、狹窄、Barrett食道。診斷依據(jù)和鑒別診斷。治療：減少反流，避免損傷，提高LES張力，其他

第四頁，共42頁?！靖攀觥?/p>

胃食道反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）系指胃和/或十二指腸內(nèi)容物反流入食道，引起的反酸、燒心等癥狀，并可導(dǎo)致反流性食道炎以及咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。部分GERD患者內(nèi)鏡下見食道黏膜糜爛、潰瘍等炎癥病變，稱反流性食管炎；大部分患者有胃食管反流癥狀，而內(nèi)鏡下無食管炎的表現(xiàn)，稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流?。∟ERD)。臨床癥狀：主要有胸骨后燒灼感、疼痛、反胃，其癥狀與炎癥程度不一定呈平行關(guān)系。為常見上消化道疾病，西方國家十分常見，中年人多。第五頁，共42頁。目前許多學(xué)者認(rèn)為GERD分為三種表現(xiàn)形式：糜爛性食管炎(EE)非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管(BE)

近代對GERD的認(rèn)識第六頁，共42頁。GERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起癥狀或并發(fā)癥的疾病食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管破損的綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD的最新全球定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900－20第七頁，共42頁。GERD癥狀患病率全球分布圖DentJ,etal.Gut2005;54:710-717第八頁，共42頁?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)理】正常人有GER

正常情況下食管有防御胃酸及十二指腸內(nèi)容物侵襲的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜組織抵抗力。胃食管反流病的發(fā)病是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果第九頁，共42頁。一、食管抗反流屏障最重要的結(jié)構(gòu)是食管下端括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）靜息壓約為10-30mmHg，構(gòu)成一個壓力屏障，防止胃內(nèi)容物反流入食道。當(dāng)LES<6mmHg時，易發(fā)生反流。某些激素(如膽囊收縮素、胰升糖素、血管活性腸肽)、飲酒、吸煙、飲食(過飽或高脂肪、巧克力)，腹內(nèi)壓增高（妊娠，腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等）及胃內(nèi)壓增高(胃擴(kuò)張，胃排空延遲)；藥物(如鈣拮抗劑、地西泮)等→LES壓力降低→胃食管反流。一過性LES松弛是引起胃食管反流的主要原因。第十頁，共42頁。二、食管酸廓清功能的障礙

正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。吞咽食物引起食管體部自發(fā)和繼發(fā)性推進(jìn)蠕動將食管內(nèi)容物推入胃內(nèi)，此即容量清除為食管廓清的主要方式。食管運(yùn)動減弱或食管體部運(yùn)動不協(xié)調(diào)，食管內(nèi)反流物不易被迅速清除，引起粘膜損傷→LES功能降低→加重反流。

裂孔疝：可加重反流并降低食管對酸的清除。第十一頁，共42頁。三、食管粘膜抗反流屏障功能的損害：長期飲酒、吸煙、濃茶和抑郁等可使食管粘膜屏障遭受破壞，不能抵御胃酸、胃蛋白酶等化學(xué)物質(zhì)的侵襲或食管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)能力的削弱→反流性胃食炎。

四、

胃十二指腸功能失常1、胃排空異常；2、胃、十二指腸反流綜上：反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結(jié)果。而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調(diào)。第十二頁，共42頁?！静±怼?/p>

病變部位：多見于食管下段，少數(shù)可伸延至食管中段。病理組織學(xué)改變有：1、食管復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生2、粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長；3、固有層內(nèi)炎性細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤；4、粘膜糜爛或潰瘍形成；5、胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變；內(nèi)鏡下：不同程度的食管炎則表現(xiàn)為水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮；鏡下：均勻粉紅帶灰白的食管粘膜呈現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，分布呈環(huán)形、舌形或島狀。第十三頁，共42頁?！九R床表現(xiàn)】

反流癥狀為主：反酸、反食、反胃、噯氣等；多在餐后1h左右發(fā)生，臥位、彎腰、劇烈運(yùn)動可誘發(fā)。反酸伴燒心是此病最常見癥狀。制酸劑可減輕；反流物刺激食管引起的癥狀：燒心、胸痛、吞咽困難等：吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂→間歇性；食道狹窄→持續(xù)性進(jìn)行性加重；有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍→吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢）。胸骨后痛：反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致疼痛→胸骨后或劍突下疼痛，可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后等，酷似心絞痛。

第十四頁，共42頁。食管以外的刺激癥狀（反流物刺激咽喉部或吸入氣管/肺)：如咳嗽、非季節(jié)性哮喘及咽喉炎、聲嘶。個別可發(fā)生吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化其他：如咽部不適，有異物感，棉團(tuán)感或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥→可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】

第十五頁，共42頁?！静l(fā)癥】上消化道出血：食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致，可有嘔血和/或黑糞；食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作→纖維組織增生→瘢痕狹窄；Barrett食管：在食管粘膜修復(fù)過程中，柱狀上皮取代鱗狀上皮→如其發(fā)生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，癌變率較正常人高30-50倍。第十六頁，共42頁。非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽典型癥狀燒心反酸內(nèi)鏡檢查報警癥狀吞咽困難吞咽痛黑糞呼吸困難體重減輕【臨床表現(xiàn)】-反流癥狀第十七頁，共42頁。燒心起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感-常于餐后2小時內(nèi)發(fā)生-服抗酸劑立即緩解-可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道該癥狀常提示對抑酸治療有較好療效Carlssonetal,ScandJGastroenterol,1998簡單定義第十八頁，共42頁。有反流癥狀都有反流病嗎?

癥狀反復(fù)發(fā)作（影響生活質(zhì)量）有并發(fā)癥可能時

-食管炎

-食管狹窄-Barrett食管–

腺癌

-呼吸系并發(fā)癥>2天每周第十九頁，共42頁?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】一、內(nèi)鏡檢查：最準(zhǔn)確的方法。能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管病變鑒別。反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷及分級（Savary-Miller法）分級 食管粘膜內(nèi)鏡下表現(xiàn) 正常 食管粘膜沒有破損（可有組織學(xué)改變） A級 一個或一個以上食管粘膜破損，長徑<5mm B級 一個或一個以上粘膜破損，長徑>5mmm，但無融合病變C級 黏膜破損有融合，但<75%的食管周徑D級 黏膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑

第二十頁，共42頁。正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如圖所示。胃食道的連接處（并不是解剖上的括約肌）在中間，胃在右邊。第二十一頁，共42頁。GERD內(nèi)鏡食管炎檢出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**Primarycare第二十二頁，共42頁。第二十三頁，共42頁。第二十四頁，共42頁。第二十五頁，共42頁。第二十六頁，共42頁。Barrett食道的下部食道的黏膜紅斑區(qū)域，帶有孤立的正常蒼白的食道鱗狀黏膜。如果Barrett黏膜的面積在正常的鱗柱交界處上方不超過2厘米，如圖所示，那么就是所謂的“短片段”Barrett食道。第二十七頁，共42頁。內(nèi)窺鏡檢查所見到的食道下部的圖。黑紅易碎的黏膜區(qū)域表明是Barrett食道。水螅樣的包塊行活組織檢查證明是中分化腺癌。病人有30年胃食道反流的病史。第二十八頁，共42頁。典型的Barrett’s黏膜：在胃食道連接處的上部有胃型黏膜。左邊顯示的是柱狀上皮，右邊是鱗狀上皮。也有腸化生（在柱型黏膜上有杯狀細(xì)胞）第二十九頁，共42頁。二、24h食管pH監(jiān)測目前公認(rèn)的診斷胃食管反流病的重要方法，尤其對癥狀不典型，或癥狀典型但治療無效者更具有重要價值。正常食管內(nèi)pH為，pH<4為酸反流指標(biāo)。24h食管內(nèi)pH監(jiān)測的各項(xiàng)參數(shù)均以此為基礎(chǔ)。包括24h內(nèi)食管內(nèi)pH<4的總百分時間、pH<4的次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長反流持續(xù)時間等指標(biāo)。注意：應(yīng)在檢查前3日停用抑酸劑和促胃動力藥?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】第三十頁，共42頁。食管pH監(jiān)測：仍是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)pH＜4的時間＞4%第三十一頁，共42頁。食管pH檢測進(jìn)展

食管Bravo膠囊pH檢測經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜上減少患者不適可連續(xù)檢測48小時或96小時AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20第三十二頁，共42頁。三、食管滴酸試驗(yàn)：在滴酸（0.1N鹽酸）過程中，出現(xiàn)胸骨后燒灼感或疼痛者為陽性。且多于滴酸的最初15分鐘出現(xiàn)，提示有活動性食管炎存在。試驗(yàn)的敏感性和特異性約80％。四、食管測壓：正常人靜息時LES壓為10-30mmHg，若<6mmHg，易致食管反流。五、食管吞鋇X線檢查：較不敏感，對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者可行此檢查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】第三十三頁，共42頁?！驹\斷及鑒別診斷】診斷應(yīng)基于：⑴有明顯的反流癥狀；⑵內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；⑶食管過度酸反流的客觀證據(jù)。有典型的燒心和反酸癥狀→初步診斷；內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變→確診有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，用質(zhì)子泵制酸劑試驗(yàn)性治療7天，有明顯效果者→可確診。癥狀不典型者，可結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24h食管pH監(jiān)測、實(shí)驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合判斷。反流性食管炎應(yīng)與消化性潰瘍、心絞痛、食管癌、食管真菌感染等病相鑒別。第三十四頁，共42頁。反流問卷調(diào)查對GERD的診斷價值你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?如果患者對上述四個問題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過85%第三十五頁，共42頁。PPI試驗(yàn)在GERD診斷中的價值第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院解放軍301醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院許國銘執(zhí)筆，中華消化雜志2002;22(1):7反流癥狀

反酸燒心反食胸骨后痛OME20mg2/d×1周陽性符合率81%靈敏度88.1%特異度為44%第三十六頁，共42頁。反流病的診斷策略癥狀 -反流癥狀問卷調(diào)查治療試驗(yàn) -大劑量 PPIH+有選擇性內(nèi)鏡檢查食管pH第三十七頁，共42頁?！局委煛磕康模嚎刂瓢Y狀、減少復(fù)發(fā)和預(yù)防并發(fā)癥→治愈食管炎。一、一般治療：抬高床頭15－20cm；改變生活方式與飲食習(xí)慣：避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，避免太飽、太酸、太甜食物；應(yīng)以低脂、高蛋白和高纖維食物為主。睡前2－3h內(nèi)不進(jìn)食；戒煙酒；減少一切影響腹內(nèi)壓升高的因素：肥胖、便秘、緊束腰帶等停用降低LES壓力的藥物如抗膽堿能藥物、鈣拮抗劑及安定等。第三十八頁，共42頁。二、藥物治療：制酸劑：H2受體拮抗劑→輕、中癥者；質(zhì)子泵抑制劑→重度患者；療程8－12周。促胃腸動力藥：增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進(jìn)胃排空、從而減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。西沙必利5-15mg/次，3－4次/d，療程8－12周，適用于輕、中癥患者。莫沙比利。三、維持治療：H2RA、西沙比利、PPI均可用于維持治療。維持劑量因人而異，以調(diào)整至患者無癥狀之最低劑量為最適劑量。第三十九頁，共42頁。四、抗反流手術(shù)：不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)。目的：阻止胃內(nèi)容物反流入食管。手術(shù)指征：嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者；雖經(jīng)內(nèi)科治療有效，但