五講醫(yī)患關(guān)系倫理

五講醫(yī)患關(guān)系倫理五講醫(yī)患關(guān)系倫理第1頁

（東方網(wǎng)）年4月18日消息：去年中我國地發(fā)生九千八百三十一起嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序事件，打傷醫(yī)務(wù)人員五千五百一十九人，造成醫(yī)院財產(chǎn)損失超出二億多元人民幣。這是國家衛(wèi)生部新聞辦今天透露數(shù)字。該辦公布衛(wèi)生部副部長陳嘯宏在全國社會治安綜合治理工作會議匯報稱，多年來一些地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)不時地發(fā)生醫(yī)療差錯甚至醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛增多，由此引發(fā)擾亂醫(yī)療秩序、傷害醫(yī)務(wù)人員事件呈上升趨勢。案例分析五講醫(yī)患關(guān)系倫理第2頁有地方甚至出現(xiàn)了以糾纏、沖擊醫(yī)院為伎倆謀取私利“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，嚴(yán)重影響醫(yī)患之間應(yīng)有信任和了解，不少醫(yī)務(wù)人員缺乏安全感，不敢采取風(fēng)險較大醫(yī)療救治技術(shù)。問題：1.試分析“醫(yī)鬧”行業(yè)出現(xiàn)社會原因？2.你認(rèn)為構(gòu)建友好醫(yī)療秩序辦法有哪些？五講醫(yī)患關(guān)系倫理第3頁學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.熟悉醫(yī)患關(guān)系特征性質(zhì)以及醫(yī)患關(guān)系當(dāng)代發(fā)展趨勢，2.掌握醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)模式及其臨床利用，醫(yī)患關(guān)系影響原因，醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)，并能利用。3.了解醫(yī)患沖突和醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因以及調(diào)適標(biāo)準(zhǔn)五講醫(yī)患關(guān)系倫理第4頁本章內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系概述第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系模式第三節(jié)醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)第四節(jié)醫(yī)患關(guān)系沖突與調(diào)適五講醫(yī)患關(guān)系倫理第5頁第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系概述一、醫(yī)患關(guān)系界定五講醫(yī)患關(guān)系倫理第6頁二、醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)從法律角度看，醫(yī)患關(guān)系含有契約性，因為包含了“要約”和“承諾”兩個要件。但并不表明就是契約關(guān)系，因為：（1）醫(yī)患雙方不能說是平等，醫(yī)務(wù)人員在知識等方面都比患者要優(yōu)越。（2）患者自由和自主甚至自愿性都很有限。（3）最主要是契約關(guān)系各方均受個人利益驅(qū)動，名正言順尋求自己利益，每一方都希望保護(hù)自己免受對方自利行為傷害。（4）契約關(guān)系中違約一方需要負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任，而醫(yī)患關(guān)系并不是完全如此。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第7頁醫(yī)患關(guān)系從倫理學(xué)角度看，是一個信托關(guān)系。①信托關(guān)系設(shè)置與存在必須含有特定目標(biāo)；②受托人從委托人那兒取得并行使特殊權(quán)力；③信托關(guān)系內(nèi)雙方本質(zhì)上不對等,包含:知識、權(quán)力、談判能力和影響力。④信托關(guān)系就是委托人對受托人信任,對應(yīng),醫(yī)生言行必須清楚與明確地傳達(dá)對病人忠誠。⑤依賴與易受傷害,在醫(yī)患關(guān)系中,病人是處于最無力保護(hù)自己和照管自己利益情況中。完全依賴醫(yī)生是必定。⑥受托人輕易誤用或濫用被授予權(quán)力,以促進(jìn)自己利益或暗中損害委托人利益。⑦期望是信托關(guān)系最終一個特征。

五講醫(yī)患關(guān)系倫理第8頁案例分析：原告：鄭某，女32歲，江蘇省南京市紅十字會醫(yī)院護(hù)士。住江蘇省南京市。原告：陳某，男38歲，中國人民解放軍南京軍區(qū)某部軍官，住江蘇省南京市。被告：江蘇省某醫(yī)院。住所地：江蘇省南京市。法定代表人：黃某，該院院長。原告與被告發(fā)生醫(yī)療服務(wù)協(xié)議糾紛，向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V。原告訴稱：因結(jié)婚7年未生育到醫(yī)院就醫(yī)，與醫(yī)院（被告）約定經(jīng)過“單精子卵腔內(nèi)注射”技術(shù)（ICSI技術(shù)）實施人工輔助生育，不過醫(yī)院私自改變治療技術(shù)方案，實際采取了“體外受精和胚胎移植”技術(shù)（IVF技術(shù)）并造成治療失敗，故請求按照《協(xié)議法》和《消費者權(quán)益保護(hù)法》以及《民法通則》要求，判令醫(yī)院雙倍賠償醫(yī)藥費2.5萬元，誤工費1392.5元。精神撫慰精1萬元并公開賠禮道歉。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第9頁被告辯稱：IVF技術(shù)和ICSI技術(shù)都是人工輔助生殖技術(shù)伎倆，二者有不一樣適應(yīng)癥。原被告之間并沒有明確約定采取何種技術(shù)。我院依據(jù)原告當(dāng)初情況決定采取IVF技術(shù)符合醫(yī)療常規(guī)，所以，在治療過程中不存在任何過失。原被告之間不存在普通消費者與經(jīng)營者關(guān)系，本案不適用消費者權(quán)益保護(hù)法。原告以違約為訴由，要求我院負(fù)擔(dān)精神損害賠償業(yè)沒有法律依據(jù)。問題：假如你是法官，你怎樣判決？五講醫(yī)患關(guān)系倫理第10頁在雙方證據(jù)優(yōu)勢較量中，法院認(rèn)定：即使原告、被告雙方書面未約定采取何種技術(shù)進(jìn)行治療，不過綜合分析以上證據(jù)能夠認(rèn)定，原告已知熟悉存在兩種不一樣治療技術(shù)伎倆，其交費行為應(yīng)該認(rèn)為是對治療技術(shù)方案作出選擇，人民醫(yī)院收費行為應(yīng)該認(rèn)為是對原告選擇確實認(rèn)，所以，原被告之間已經(jīng)就采取ISCI技術(shù)進(jìn)行人工輔助生育治療達(dá)成合意，人民醫(yī)院有義務(wù)按照ICSI技術(shù)為原告進(jìn)行治療。最終，法院判原告獲勝。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第11頁三、醫(yī)患關(guān)系歷史演變及人際特征（一）歷史演變1.古代醫(yī)患關(guān)系直接性穩(wěn)定性主動性2.近代醫(yī)患關(guān)系物化趨勢分解趨勢分離趨勢3.當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系(1)權(quán)利意識覺醒與醫(yī)患關(guān)系民主化(2)醫(yī)療伎倆技術(shù)化與醫(yī)患關(guān)系異化

(3)社會生活醫(yī)學(xué)化與醫(yī)患關(guān)系擴(kuò)充化(4)衛(wèi)生資源匱乏與醫(yī)生責(zé)任社會化

(5)市場經(jīng)濟(jì)與醫(yī)患關(guān)系商品化五講醫(yī)患關(guān)系倫理第12頁問題：請你談?wù)勀銓Ξ?dāng)前在醫(yī)療領(lǐng)域中“優(yōu)價優(yōu)先”與“等價交換”現(xiàn)象認(rèn)識。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第13頁（二）醫(yī)患關(guān)系人際特征從理想上來說，含有目標(biāo)一致性和一定程度依賴性，地位平等性。從現(xiàn)實來看，醫(yī)患關(guān)系并費如此美好。因為：其一，醫(yī)患之間醫(yī)學(xué)知識和能力不對稱。其二，醫(yī)患之間地位、利益、文化和思想道德修以及法律意識差異輕易造成醫(yī)患沖突。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第14頁小張是甲衛(wèi)生院一位主治醫(yī)師，年6月15日因病到乙醫(yī)院住院，住院后由該院李醫(yī)師負(fù)責(zé)。6月25日，小張因以為自己病情不見好轉(zhuǎn)，就找李醫(yī)師了解病情及治療方案，在了解情況后，提議李醫(yī)師能否調(diào)整一下治療方案。李醫(yī)師聽后十分不悅，認(rèn)為這是對自己診治水平懷疑和不信任，沒有考慮小張?zhí)嶙h。26日下午，小張要求出院到別處治療，李醫(yī)師愈加生氣，但鑒于患者要求還是不情愿為小張辦理了出院手續(xù)。問題：試對該案例中醫(yī)患關(guān)系模式進(jìn)行分析，并提出自己提議。第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系理論模式五講醫(yī)患關(guān)系倫理第15頁一.帕森斯模式技術(shù)關(guān)系非技術(shù)關(guān)系：父子關(guān)系（相同）一個人受另一個含有正當(dāng)社會控制權(quán)利人社會控制表現(xiàn)出某種感情中立狀態(tài)，但又充滿濃重感情色彩，都把注意力集中在相同目標(biāo)上五講醫(yī)患關(guān)系倫理第16頁但這種模式并不含有廣泛適用性并不適用全部疾病伴隨社會發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系不對稱性會減弱患者對醫(yī)生依賴性也會弱化醫(yī)生控制作用逐步減小五講醫(yī)患關(guān)系倫理第17頁二、薩斯－荷倫德模式

(一)主動-被動型：父母與嬰兒關(guān)系(二)指導(dǎo)－合作型：父母與少年關(guān)系

(三)共同參加型成年人與成年人關(guān)系五講醫(yī)患關(guān)系倫理第18頁模式醫(yī)生地位患者地位應(yīng)用對象生活原型主動—被動為患者做什么被動接收(無反應(yīng)能力)麻醉、急性創(chuàng)傷昏迷病人父母與嬰兒指導(dǎo)—合作告訴患者做什么合作急性感染病人父母與青少年共同參加幫助患者自療搭檔關(guān)系(主動參加全過程)慢性疾患病人和心理治療成人之間五講醫(yī)患關(guān)系倫理第19頁案例：陳小姐是一名小學(xué)老師，身上患了濕疹，檢驗過后，醫(yī)生讓護(hù)士為其上藥。護(hù)士率領(lǐng)陳小姐到換藥室，關(guān)上門，拉上護(hù)簾后，陳小姐按照護(hù)士要求脫去了外衣，可剛要上藥時，就聽見門外面有些人喊到“周護(hù)士，接電話?！庇谑?，護(hù)士放下手中藥盤，拉開了簾子，推開門就走了出去，絲毫沒有顧及到上身幾乎裸露陳小姐。門口來來往往患者很多，經(jīng)過換藥室敞開大門，對坐在里面陳小姐一覽無余，有途經(jīng)男士還和陳小姐目光對視在了一起，羞得陳小姐無地自容。

問題：從患者權(quán)利角度看，患者哪項權(quán)利被侵犯了？第三節(jié)醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)五講醫(yī)患關(guān)系倫理第20頁一、醫(yī)患雙方權(quán)利（一）患方權(quán)利就醫(yī)保障權(quán)：就醫(yī)權(quán)、取得診療權(quán)、取得治療權(quán)知情同意權(quán)：知情權(quán)和同意權(quán)保護(hù)隱私權(quán)：為患者保密、向患者保密、為醫(yī)院和同事保密社會免責(zé)權(quán)：經(jīng)濟(jì)索賠權(quán)：五講醫(yī)患關(guān)系倫理第21頁案例：年4月20日，溫小姐在朝陽第二醫(yī)院透視X光檢驗時，一名男醫(yī)生要求他脫光上衣。溫小姐不知所措，只好全脫掉。陪同溫小姐同去醫(yī)院企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)張先生在法庭上作證說，溫小姐進(jìn)檢驗室后，他在走廊里聽見男醫(yī)生聲音很大地說：“快把衣服脫了。”過了一會兒，又聽醫(yī)生說：“把衣服脫光?！睆埾壬懿唤?，就推門進(jìn)了檢驗室，他看見溫小姐光著上身雙手抱胸在發(fā)抖。事后，溫小姐以人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)利受到侵害起訴該醫(yī)院，要求醫(yī)院賠禮道歉，賠償精神損失1000元。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第22頁

醫(yī)院則認(rèn)為，脫衣是為確保診療準(zhǔn)確，防止衣物影響X光片。醫(yī)院方強(qiáng)調(diào)，在拍攝過程中，溫小姐本人并未提出異議。溫小姐代理律師認(rèn)為：如確實需要脫衣應(yīng)事先向患者說明檢驗要求和程序，使患者能夠充分選擇就醫(yī)，而不是用粗暴不妥處置行為，給患者造成精神影響。

請問：你認(rèn)為法院會怎樣判決？該糾紛是否屬于醫(yī)療糾紛？五講醫(yī)患關(guān)系倫理第23頁

法院審理后判決朝陽區(qū)第二醫(yī)院向原告賠禮道歉，賠償原告精神損失800元。

[法律依據(jù)]

醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)一切為了患者利益，在醫(yī)療服務(wù)可能對患者造成損害時，應(yīng)通知患者并取得患者明確同意，要求患者脫光衣服進(jìn)行X光檢驗并非必要，也非醫(yī)療通例。

《民法通則》第101條要求：公民、法人享受聲譽權(quán)，公民人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)，禁止用欺侮、誹謗等方式損害公民、法人聲譽。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第24頁

所以被告行為侵害了原告人格尊嚴(yán)，造成了原告精神傷害，應(yīng)依法負(fù)擔(dān)法律責(zé)任。考慮被告不妥醫(yī)療行為對原告造成實際傷害，判決被告對原告賠禮道歉、賠償精神損失800元，負(fù)擔(dān)本案全部訴訟費用。

該案例，雖發(fā)生在醫(yī)療活動中，但造成不是人身損害，故嚴(yán)格地說應(yīng)屬于醫(yī)患糾紛，不屬于醫(yī)療糾紛。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第25頁（二）醫(yī)方權(quán)利疾病診治權(quán)：含有自主性、權(quán)威性和特殊性，對于社會免責(zé)、職業(yè)選擇和責(zé)任認(rèn)定含有主要意義診治權(quán)和處方權(quán)：參加學(xué)術(shù)交流/學(xué)術(shù)團(tuán)體權(quán)利參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)權(quán)利參加決議管理權(quán)利五講醫(yī)患關(guān)系倫理第26頁二、醫(yī)患雙方義務(wù)（一）患方義務(wù)主動配合診療義務(wù)恪守醫(yī)院規(guī)章制度義務(wù)給付醫(yī)療費用義務(wù)（二）醫(yī)方義務(wù)嚴(yán)格恪守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程義務(wù)如實記載和妥善保管病例義務(wù)如實通知說明義務(wù)搶救以及轉(zhuǎn)診義務(wù)五講醫(yī)患關(guān)系倫理第27頁案例分析：病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來院就診，經(jīng)認(rèn)真檢驗確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了以下內(nèi)容：①依據(jù)病人所患癌癥病理類型分析，病人對化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒有根治作用。②常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高五年存活率，手術(shù)成功希望較大。但術(shù)后不可防止會造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功效都要受到一定損害五講醫(yī)患關(guān)系倫理第28頁。③改進(jìn)型甲狀腺根治術(shù)五年存活率無明確定論，有文件報道效果很好，術(shù)后不會出現(xiàn)身體外觀顯著改變。但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過該手術(shù)，本院還未開展此手術(shù)，手術(shù)成功把握較小。依據(jù)以上情況，孫母提出采取改進(jìn)型手術(shù)，醫(yī)生接收了孫母選擇。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了認(rèn)真手術(shù)準(zhǔn)備，并請上級醫(yī)院教授來指導(dǎo)，但孫母手術(shù)前夕突然拒絕手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員斷然否決了孫母要求，按原計劃進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果手術(shù)成功。問題：請分析醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德行為。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第29頁案例：這個誤診手術(shù)該不該做？患者×××，女，21歲，未婚。因右下腹疼痛4小時急診入院。體檢：心率為108次／分，律齊，血壓90／80mmHg，腹平軟，下腹壓痛，以右下腹為甚。在征得患者家眷同意后，馬上按“急性闌尾炎”安排手術(shù)。術(shù)中見闌尾正常，右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血，乃行結(jié)扎止血術(shù)。術(shù)后追詢患者月經(jīng)史，已停經(jīng)40余天，患者情緒焦慮不安，再三要求醫(yī)生為其宮外孕保密。醫(yī)務(wù)人員在行心理疏導(dǎo)同時，對其母親做了有保留陳說，家眷認(rèn)為并非闌尾而進(jìn)行手術(shù)選擇，這是誤診誤治，醫(yī)生行為應(yīng)負(fù)擔(dān)責(zé)任，要求賠償。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第30頁一、醫(yī)患沖突界定及種類第四節(jié)醫(yī)患關(guān)系沖突與調(diào)適醫(yī)患沖突糾紛性沖突非糾紛性沖突：期望沖突、觀念沖突、情感沖突等醫(yī)療糾紛非醫(yī)療糾紛：侵犯患者隱私、非法行醫(yī)等引發(fā)糾紛有過失醫(yī)療糾紛無過失醫(yī)療糾紛：醫(yī)療并發(fā)癥、無過失輸血、醫(yī)療破壞事件醫(yī)療事故醫(yī)療過失≠醫(yī)療差錯

五講醫(yī)患關(guān)系倫理第31頁二、醫(yī)患沖突現(xiàn)實狀況及成因醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)實狀況：醫(yī)患關(guān)系影響：五講醫(yī)患關(guān)系倫理第32頁醫(yī)患沖突成因：患者方面原因：服從誤區(qū)，病德缺乏。醫(yī)方方面原因：市場經(jīng)濟(jì)負(fù)面影響，心理（恩賜、權(quán)威和科研），服務(wù)態(tài)度，防御性醫(yī)療行為、管理不良原因。社會原因：政府投入比重下降；群眾個人醫(yī)療衛(wèi)生支出增加；“以藥養(yǎng)醫(yī)”衛(wèi)生政策。五講醫(yī)患關(guān)系倫理第33頁三、醫(yī)患沖突調(diào)適（一）調(diào)適理念：個體、群體和文化之間象話配合、相互適應(yīng)過程，是維持社會正常秩序一個社會互動方式。（英國斯賓塞最先使用這一術(shù)語）中國傳統(tǒng)社會調(diào)適理念：“和”與“忍”（二）調(diào)適標(biāo)準(zhǔn)尊重:自尊和相互尊重。了解：“已所不欲，勿施于人”、“已所欲，施于人”求同存異：寬容（有理謙讓、嚴(yán)于律己和寬以待人）老實守信：一諾千金。依法調(diào)適：五講