特殊科室護理常規(guī)(2016年修訂)本科學位論文

PAGEPAGE295前言在當前深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設“健康中國”的形勢下，國家衛(wèi)生計生委“關于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務的通知”、“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”等一系列活動，旨在進一步改善醫(yī)療服務質(zhì)量，為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務，保障醫(yī)療安全，改善患者體驗，促進醫(yī)患和諧。我院護理部在認真落實以上工作的同時，根據(jù)國家衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）下發(fā)的《臨床護理實踐指南》，四川省衛(wèi)計委（原衛(wèi)生廳）、四川省護理質(zhì)量控制中心編寫的《四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準》，對各專業(yè)護理常規(guī)進行了再次修訂，編寫了《內(nèi)科護理常規(guī)》、《外科護理常規(guī)》和《特殊科室護理常規(guī)》系列叢書，供全院護理人員參考學習》。本書的編寫得到了各位護士長和護理骨干的大力支持，在此表示衷心的感謝。編寫本書由于時間倉促和編寫人員的水平有限，請廣大護理同仁對該書存在的不足之處提出寶貴意見，我們將隨著護理管理工作和管理水平的不斷提升，繼續(xù)進行整編與修訂。護理部二0一六年一月目錄第一章重癥醫(yī)學護理常規(guī) 8第一節(jié)重癥醫(yī)學一般護理常規(guī) 8一般護理常規(guī) 8氣管插管護理 9氣管切開護理 10深靜脈置管護理 11動脈置管護理 12PICC護理 13心跳呼吸驟停護理 14壓瘡護理 16疼痛護理 18腦室引流管護理 21胸腔閉式引流管護理 22CRRT護理 23石膏固定護理 26牽引護理 27降溫毯使用護理 28全身麻醉后護理 29全身低溫麻醉護理 29機械通氣護理 30胸部物理治療(CPT)護理 33完全胃腸外營養(yǎng)護理 35發(fā)熱護理 37休克護理 39彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護理 40昏迷護理 41顱內(nèi)壓增高護理 43急性腦疝護理 45截癱護理 46冠狀動脈搭橋術后護理 50亞低溫治療護理常規(guī) 52氣壓治療護理常規(guī) 54震動排痰護理 56癲癇護理 58第二節(jié)重癥醫(yī)學科疾病護理常規(guī) 59成人呼吸窘迫綜合征 59慢性阻塞性肺氣腫 60呼吸衰竭 61高血壓 63急性心肌梗死 65心律失常 66急性左心衰竭 67慢性充血性心力衰竭 68先天性心臟病 69出血壞死性胰腺炎 71上消化道出血 73結腸、直腸癌術后 75多發(fā)傷 76腦挫裂傷 78腦梗塞 80動脈瘤、腦血管畸形 81腦出血 82糖尿病 83糖尿病酮癥酸中毒 85非酮癥高滲性糖尿病昏迷 86乳酸性酸中毒 87甲亢危象 88急性腎功能衰竭 89慢性腎功能衰竭 90全髖和人工股骨頭置換術 92多器官功能障礙綜合癥（MODS) 93有機磷農(nóng)藥中毒 96溺水急救 98大面積燒傷 99中暑 100CO中毒 101電擊傷急救 103手足口病 104第二章急診科護理常規(guī) 106急診病人一般護理常規(guī) 106上消化道大出血 109休克 110低血糖危象 113創(chuàng)傷急救 114呼吸困難 116心跳呼吸驟停 117哮喘 118大咯血 121小兒高熱驚厥 123急性心肌梗死 124昏迷 126有機磷農(nóng)藥中毒 128高血壓危象 131高熱 132過敏性休克 133輸液反應 134泌尿系結石 136外傷性出血 137電擊傷 139軟組織挫傷 141洗胃 143第三章內(nèi)鏡中心護理常規(guī) 145胃鏡檢查 145腸鏡檢查 147膠囊內(nèi)鏡檢查 148小腸鏡檢查 150纖支鏡檢查 152內(nèi)鏡下食道靜脈曲張出血套扎治療 154內(nèi)鏡下非食道靜脈曲張出血治療 157內(nèi)鏡下消化道息肉摘除術 159內(nèi)鏡下食道狹窄擴張術 161內(nèi)鏡下食道支架植入術 163內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（ERCP）檢查 165第四章手術部護理常規(guī) 168第一節(jié)普外科手術配合 168甲狀腺瘤切除手術 168胰十二指腸切除手術 169胃切除手術 170脾切除手術 172直腸癌、乙狀結腸癌根治手術 173結腸癌（以右半結腸）手術 174肛瘺、痔瘡手術 175腸穿孔手術 175腹腔鏡直腸癌手術 176第二節(jié)肝膽外科手術配合 177經(jīng)腹膽囊切除手術 177經(jīng)腹膽總管切開取石手術 178經(jīng)腹肝葉切除手術 180腹腔鏡膽囊手術 181第三節(jié)口腔外科手術配合 182頜面部骨折手術 182頜面部包快手術 183第四節(jié)小兒外科手術 184小兒疝囊高位結扎手術 184隱睪松解手術 185鞘膜積液手術 186腸套疊手術 187先天性巨結腸手術 188闌尾手術 189胸腔鏡下漏斗胸矯正術（兒外）手術 190小兒腹腔鏡手術（闌尾、隱睪下降固定術等） 192小兒腎盂成形手術 193第五節(jié)乳腺專業(yè)手術配合 195乳癌改良根治手術 196雙側乳房硅凝膠假肢體植入手術 197第六節(jié)泌尿?qū)I(yè)手術配合 198嗜鉻細胞瘤切除術手術 198腎部分切除術手術 199腎輸尿管結石切開取石手術 200腎癌根治術手術 202膀胱全切，回腸代剖腹手術 203膀胱切開取石手術 204經(jīng)尿道前列腺電切（TUR-P）手術 205經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石手術 206經(jīng)腹、會陰后尿道吻合手術 207后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓手術 208第七節(jié)血管外科專業(yè)手術配合 209頸動脈狹窄支架置入手術 209胸主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕手術 210血管切除人工血管轉流手術 212大隱靜脈腔內(nèi)激光閉合手術 213動靜脈造瘺手術 214動脈瘤切除人工血管置換手術 215動脈取栓手術 216腹主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕手術 217頸動脈內(nèi)膜剝脫手術 218第八節(jié)燒傷、整形專業(yè)手術配合 219燒傷，瘢痕攣縮松解植皮手術 219燒傷削痂植皮手術 220第九節(jié)耳鼻喉專業(yè)手術配合 221支撐喉鏡手術 221扁桃體手術 222乳突手術配合 223喉癌手術 224頭頸腫塊手術 224鼻內(nèi)鏡手術 225鼻癌手術 226第十節(jié)骨科專業(yè)手術配合 226膝關節(jié)鏡下叉韌帶重建手術 226髖關節(jié)置換重建手術 227股骨骨折切開復位手術 229肱骨骨折切開復位手術 230第十一節(jié)脊柱專業(yè)手術配合 231經(jīng)前路腰1椎次全切除，植骨融合雙釘棒內(nèi)固定術手術 231后路腰5骶1間盤切除椎間植骨融合，椎弓根螺釘內(nèi)固定手術 232后路頸6、7椎管手內(nèi)腫瘤切除，椎弓根螺釘內(nèi)固定術 234單純椎間盤髓核摘除術手術 235胸腰段椎管內(nèi)占位術后內(nèi)固定取除術手術 236頸椎前路手術 237第十二節(jié)心胸外科手術配合 238食道癌中下段根治術、噴門癌手術 238食道癌上段根治術手術 239胸膜剝脫術手術 240肺葉切除手術 241肺大泡手術 243縱隔手術 244胸壁病灶清楚手術 245房間隔修補手術 245室間隔缺損修補手術 249二尖瓣置換手術 253主動脈瓣置換手術 256胸腔鏡下肺大泡結扎手術 260第十三節(jié)神經(jīng)外科手術配合 261開顱手術 261鉆孔引流手術 263顱骨修補手術 264顱骨凹陷行骨折整復手術 265顱內(nèi)血腫清除手術 265顱腦腫瘤切除手術 266顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術 267腦室—腹腔分流手術 268鼻腔碟竇入路垂體瘤切除手術 270經(jīng)后顱椎管腫瘤切除手術 271經(jīng)后路椎管腫瘤切除手術 272第十四節(jié)眼科手術配合 273青光眼、小梁切除手術 273翼狀胬膜干細胞移拉手術 274白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術 276眼外傷、前房沖洗、眼球修補手術 277鼻腔淚囊吻合術手術 278第十五節(jié)婦產(chǎn)科腹腔鏡手術配合 281腹腔鏡下宮頸癌、內(nèi)膜癌根治術手術 281腹腔鏡下子宮次全切術和肌瘤挖出術 283腹腔鏡下子宮全切術 285腹腔鏡探查術 287腹腔鏡下盆腔粘連分解傘端成形+盆腔粘連分解+輸卵管通液術 289第十六節(jié)手術布類包及包內(nèi)用物明細表 290第十七節(jié)手術室各類縫針規(guī)格 291第五章血透中心護理常規(guī) 292第一節(jié)血液透析護理 292第二節(jié)連續(xù)性血液凈化（CBP）護理 293第三節(jié)血液透析濾過護理 295第一章重癥醫(yī)學護理常規(guī)第一節(jié)重癥醫(yī)學一般護理常規(guī)一般護理常規(guī)一、根據(jù)病情，準備好所需物品和藥品。明確每個患者的責任護士。二、妥當安置患者，采取適當體位，保證舒適安全。三、持續(xù)心電監(jiān)護，定時觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（呼吸、脈搏、體溫、血壓）。四、保持氣道通暢，及時吸除呼吸道分泌物，給予氣道濕化和適當吸氧，持續(xù)監(jiān)測氧飽和度。對人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行。五、維持各引流管通暢，準確記錄24小時出入量，按時總結，按醫(yī)囑及時補充差額。六、酌情確定飲食種類、方式。七、熟悉病情做好基礎、生活及心理護理。八、建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。九、及時留送檢查及檢驗標本。十、加強病情觀察，認真做好記錄。病情如有變化，應立即報告醫(yī)師，及時作必要處理。十一、根據(jù)病情確定各種監(jiān)測儀報警上下限。十二、對使用呼吸機患者，嚴密觀察記錄各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報警，及時處理。十三、按醫(yī)囑設定電腦輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時調(diào)整。十四、對于動脈插管、深靜脈置管，使用Swan-Ganz導管和心內(nèi)膜臨時起搏電極導管的患者，除配合醫(yī)生操作外，應定時用12、5-25IU/ml肝素溶液沖管，加強局部護理和觀察，及時記錄有關參數(shù)。氣管插管護理一、用物插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2％利多卡因。二、操作與配合1、經(jīng)口插管（1）協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。（2）術者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側伸入，把舌推至左側，見懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門。（3）用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。（4）將導管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時立即拔出管芯。（5）塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。（6）連接麻醉裝置或呼吸機。2、經(jīng)鼻插管術（1）檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。（2）協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。（3）從通氣良好的一側鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據(jù)聲音大小，來調(diào)整病人頭的位置和導管的位置，調(diào)至氣流聲最大時，將導管插入。（4）向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導管的位置及是否插入氣管內(nèi)。（5）膠布固定導管，連接呼吸機。三、癥狀護理1、行床旁胸片確定氣管插管的深度。2、對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。3、固定導管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導致一側肺不張，插管過淺易使導管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。4、保持人工氣道通暢、濕化，定時給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強氣道沖洗霧化吸入及吸痰。5、吸痰時注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并給予相應處理。6、吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內(nèi)一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。7、每12小時監(jiān)測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓35cmH20。8、做好預防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護理。9、氣管插管后監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。四、一般護理1、病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內(nèi)溫濕度適宜2、定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。3、保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500－3000ml、4、更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。5、拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。6、拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。7、給予病人適當?shù)男睦碜o理，減輕病人的焦慮和不安。氣管切開護理一、術前護理1、向患者家屬講明手術的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意。2、手術區(qū)域皮膚準備，準備頸前及上胸部皮膚。3、物品準備：手術照明燈光、吸引器，氣管切開包，選擇合適的氣管套管。4、藥物準備：局麻藥物、腎上腺素，垂?；颊邞龊闷渌本葴蕚?。5、患者肩下墊一軟枕，取頸過伸體位。檢查患者身上各監(jiān)護導聯(lián)線是否在位、功能良好（心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度）。二、術中護理1、觀察患者生命體征，尤其是呼吸、心率情況，有異常及時報告醫(yī)生。2、協(xié)助醫(yī)生在氣管套管置入前拔出氣管插管，清理呼吸道。三、術后護理1、保持室內(nèi)清潔安靜，定時通風換氣，并定期進行紫外燈消毒，室溫相對恒定在20～22℃，相對濕度約為60%。2、密切觀察呼吸的深淺及次數(shù)變化，如遇呼吸次數(shù)增多，阻力增大，有喘息聲等，應立即檢查套管及呼吸道有無阻塞及壓迫，發(fā)現(xiàn)異常及處理。3、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血、皮下有無氣腫或血腫，有無呼吸困難，紫鉗等異常現(xiàn)象發(fā)生。4、保持套管的系帶松緊適度，使套管固定在合適的位置。體位變動時，應注意軸位翻身，防止發(fā)生套管活動或脫出導致呼吸困難。5、氣管切開輔助呼吸的病人，應注意預防套管的氣囊破裂或滑脫，并應定時排空氣囊，以免連續(xù)過長時間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。6、內(nèi)套管的清潔與消毒，每天清洗煮沸消毒2次或浸泡消毒。套管創(chuàng)口周圍皮膚應保持清潔，套管下墊無菌敷料，每日更換2次，套管口需覆蓋雙層濕性生理鹽水紗布，防止灰塵及異物吸入。7、肺部感染嚴重者，加強吸痰，全身應用抗菌素，還可以氣管內(nèi)局部滴入抗菌藥物或行霧化吸入用藥。深靜脈置管護理一、用3M敷貼固定，膠布上注明名稱、置管時間及置入長度，由操作者在護理記錄單上記錄置入長度，每周更換3M敷貼及肝素帽兩次（每周一及周五）。

二、嚴格無菌操作。

三、輸液完畢后必須正確正壓封管。

四、局部皮膚保持清潔干燥，觀察穿刺處皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應。

五、每班動態(tài)觀察，有異常及時處理。做好交接班。

六、做好健康指導。動脈置管護理一、置管前護理1、用物準備：動脈穿刺套管針一個、無菌手套、無菌巾、碘酒酒精、無菌棉簽、膠布、敷貼、生理鹽水、壓力袋及一次性壓力傳感器、。2、環(huán)境準備：病室安靜整潔,溫濕度適宜,采光良好。3、病人準備：（1）向病人解釋置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理護理以消除病人的顧慮和恐懼。（2）以穿刺部位為中心常規(guī)備皮。（3）選擇插管動脈:常用的插管部位有股動脈、肱動脈、橈動脈、足背動脈。（4）橈動脈穿刺前應該常規(guī)做Allen’S試驗,陰性者方可插管

二、動脈導管及測壓護理1、鹽水持續(xù)沖洗導管，以維持導管通暢和預防血栓形成，如果無條件持續(xù)沖洗者，至少每小時要沖洗一次，導管內(nèi)有回血時隨時沖洗。2、每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應快速用鹽水沖洗導管，以防凝血。3、管道內(nèi)如果有血塊堵塞時應立即抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈血栓。4、保持測壓管道通暢，妥善固定導管及延長管，防止導管受壓扭曲。對于躁動的病人應該嚴密觀察，必要時約束或鎮(zhèn)靜，防止導管或接頭松脫導致大量出血。5、各管道三通換能器之間必須連接緊密不能有漏氣漏液，進行每次操作時注意嚴防空氣進入管道，形成空氣栓塞。6、觀察局部皮膚，尤其是穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。有分泌物時及時消毒穿刺點，更換敷貼。每3天更換一次敷貼。置管時間一般為3天，最多不超過6天，時間過長易發(fā)生感染和栓塞。7、嚴格無菌操作原則,防止感染。當病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及時尋找感染源，必要時拔除導管作血培養(yǎng)。拔管后局部加壓止血，壓迫5分鐘，無活動性出血后加壓包扎30分鐘。8、加強置管側肢體的觀察和護理。要嚴密觀察肢體的溫度、皮膚的顏色、肢體的感覺及有無腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活動關節(jié)促進血液循環(huán)，減少血栓形成。9、持續(xù)監(jiān)測血壓，間斷調(diào)零，換能器位置與零點持平，即右心房水平（腋中線第四肋間）。注意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測過程中出現(xiàn)波形改變，應分析原因做相應的處理。10、行直接動脈血壓監(jiān)測同時，應間斷測量無創(chuàng)動脈血壓對照，排除其它干擾因素。

三、拔除動脈置管護理1、病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止直接動脈血壓監(jiān)測。2、股動脈、橈動脈穿刺置管拔管時，以無菌紗布按壓止血5～10分鐘后，無活動性出血者，再以繃帶加壓包扎，松緊以病人不感覺穿刺側肢體麻木為準。局部穿刺點以沙袋加壓固定，上肢制動2小時，下肢制動24小時，并觀察穿刺側肢體末梢循環(huán)情況。3、足背動脈穿刺置管拔管后，以干棉簽按壓局部穿刺點至無活動性出血后，以紗布加壓包扎。PICC護理一、正常情況下，置管后24小時更換第一次敷貼，以后最多7天更換一次，根據(jù)病情需要隨時更換，更換時嚴格觀察并記錄導管刻度，自下向上小心拆除原有貼膜，避免牽動導管，嚴禁將導管體外部分移入體內(nèi)。二、更換時嚴格無菌操作原則，將透明貼膜貼到連接器翼形部分的一半處固定導管，使導管體外部分完全置于貼膜的保護下。禁止將膠布直接貼于導管體上。三、肝素帽常規(guī)每周更換一次，如有血跡及時更換，更換時用酒精棉球持續(xù)旋轉擦拭PICC的螺紋口15秒徹底消毒。四、使用前先注入10-20ml生理鹽水確認導管通暢，嚴禁抽回血。（如有特殊需要，必須確認導管為5F）五、每次輸液后用20毫升生理鹽水以脈沖方式?jīng)_導管,并正壓封管。（如遇導管欠通暢、高凝病人，生理鹽水沖管后再用肝稀液10ml封管）六、每天定時定部位測量其左上臂圍，及時發(fā)現(xiàn)有無水腫及靜脈炎出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)早期解決。如有靜脈炎者，濕熱敷20分鐘/次，4次/天，并抬高患肢，避免劇烈活動，若三天無好轉或更重者應拔除導管。

七、PICC導管一般8小時沖管一次，持續(xù)輸液的，每12小時沖管一次。如使用輸液泵控制輸液的，輸液速度不低于60滴/分，否則予肝素鈉正壓脈沖式封管。

八、輸注粘稠度高或分子量大的物質(zhì)，如脂肪乳、血制品等時，輸注前后均應沖管，沖管時用20毫升針筒抽無菌生理鹽水20毫升以脈沖方式推注完，切記忌用20毫升以下針筒以防止壓力太大造成硅膠導管破裂。九、使用此導管可進行常規(guī)微量輸液泵給藥，嚴禁高壓泵給藥。嚴禁在穿刺側肢體測血壓。

十、經(jīng)常觀察PICC輸液速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應及時查明并妥善處理。如果堵管，以5000單位/毫升尿激酶注入管內(nèi)，接好肝素帽，溶解血栓，過1-4小時后，試抽回血將回血棄去，千萬不可將回血推入血管內(nèi)。若不成功，第二次可給1000單位/毫升。

十一、指導患者，避免做甩手臂動作，防止導管脫出。

十二、拔管及使用過程中如發(fā)生斷管，不要慌張，立即用止血帶結扎左上臂，防止斷管隨血流移動，止血帶松緊以不影響動脈血供為宜。

十三、PICC拔管后，局部用密封薄膜封住傷口3天，因為血管穿刺處穿刺孔大，防止反復拉伸運動致氣體進入血管發(fā)生氣栓。心跳呼吸驟停護理心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟疾病中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆性損害而導致死亡。一、臨床表現(xiàn)1、突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出、心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。2、心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態(tài)不一、快慢不一的基線擺動，每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，呈一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。（3）電—機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。

二、護理要點1、按心血管疾病一般護理常規(guī)。2、按昏迷病人護理常規(guī)。3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加搶救，心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。如確認心跳呼吸同時停止，即行胸外心臟按壓30次，口對口吹氣2次，如此反復。5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。6、保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。7、心電監(jiān)護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。8、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給心急救處理。

9、隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留搶救用藥的空安瓿備查。10、復蘇后的處理：①設專人監(jiān)護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內(nèi)壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應維持在80-90/50-60mmHg，血壓測不到，應協(xié)助醫(yī)生查明原因。④復蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、表淺、雙吸氣、潮式呼吸、間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術。⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情．⑥預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。壓瘡護理褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障礙，局部軟組織血血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術語正逐漸被壓力性潰瘍（PressureUlcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。一、壓瘡的分級根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。III潰瘍期淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)標準分級Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白、Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍、(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜、(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期Ⅲ期：淺度潰瘍期Ⅳ期：壞死潰瘍期二、褥瘡相關因素的評估目前使用最廣泛的是國外Branden評分法評分內(nèi)容評分及依據(jù)1分2分3分4分感覺:對壓迫有關的不適感覺能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失不受損壞潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少潮濕活動度:體力活動的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經(jīng)常步行可動性:改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不限制營養(yǎng):通常的攝食情況惡劣不足適當良好摩擦力和剪切力有潛在危險無無無其危險評分從6分到23分,分數(shù)越低危險性越大,小于16分者,為高危患者。三、PU的預防1、皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定，至少每兩小時一次。2、定期清潔皮膚。3、避免環(huán)境因素導致的皮膚干燥。4、避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。5、盡量避免皮膚接觸大小便、傷口滲出液和汗液。6、改善營養(yǎng)。7、如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。8、如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。9、正確的搬動和翻動病人。四、PU各期的護理對策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥。可用防褥瘡帖膜。懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。五、PU護理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒液消毒傷口誤區(qū)二：按摩受壓皮膚誤區(qū)三：保持傷口干燥誤區(qū)四：使用氣墊圈誤區(qū)五：使用烤燈疼痛護理疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。痛覺個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮。痛反應--機體對疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收縮等。一、疼痛評估長海痛尺0-10分0-1：無痛2-3：輕度疼痛，可忍受，能正常生活4-5：中度疼痛，適當，影響睡眠，需用止痛藥物6-7：重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉、止痛劑8-9：劇烈疼痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀10分：無法忍受，嚴重影響睡眠，伴其癥狀或被動體位二、PCA臨床分類靜脈PCA(PCIA)：操作簡單、可選用多種藥物起效快、效果可靠、適應癥廣硬膜外腔PCA(PCEA)：用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠、持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小皮下PCA(PCSA)：適用于外周靜脈不好或難以長久置管者外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)：適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛三、常見鎮(zhèn)痛泵的藥物：芬太尼+樞丹+生理鹽水或諾楊+樞丹+生理鹽水四、PCA常見不良反應鎮(zhèn)痛效果不佳、呼吸抑制、血壓下降、惡心、嘔吐、尿潴留、睡眠障礙、鎮(zhèn)靜、雙下肢麻木、皮膚受損等。五、PCA的護理1、評估患者的基本情況2、認真交接班3、掌握PCA的使用、參數(shù)設定、藥物特性4、指導患者正確使用PCA5、確保PCA正常運行6、PCIA使用單獨的靜脈通道7、定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果8、防止感染9、防止并發(fā)癥10、PCEA者拔管注意事項六、疼痛護理措施1、注意傾聽病人主訴，準確評估疼痛程度和性質(zhì)。2、避免激發(fā)或加劇術后疼痛的因素，解除疼痛刺激源，如外傷引起的疼痛，應根據(jù)情況采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手術后因為咳嗽、深呼吸引起傷口疼痛，應協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵咳痰和深呼吸。避免各項操作增加患者疼痛程度。3、藥物止痛藥物止痛是臨床解除疼痛的主要手段。給藥途徑可有口服、注射、外用、椎管內(nèi)給藥等。止痛藥分為非麻醉性和麻醉性兩大類。非麻醉性止痛藥如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解熱止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、關節(jié)痛、頭痛、痛經(jīng)等，此類藥大多對胃粘膜有刺激，宜飯后服用。麻醉性止痛藥如嗎啡、度冷丁等，用于難以控制的疼痛，止痛效果好，但有成癮性和呼吸抑制的副用。。4、心理護理（1）尊重并接受病人對疼痛的反應，建立良好的護患關系。護士不能以自己的體驗來評判病人的感受。（2）解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情、緒，從而緩解疼痛壓力。、（3）通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。（4）盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛(wèi)生護理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。（5）做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合。5、中醫(yī)療法如通過針灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通經(jīng)絡，有較好的止痛效果。6、物理止痛應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。7、早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥腦室引流管護理腦室引流：是經(jīng)過顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。一、部位：常選擇半球額角或枕角進行穿刺。二、目的：1、搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)的病人，如枕骨大孔疝；2、自引流管注入造影劑進行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素核素檢查，以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；3、腦室內(nèi)手術后安放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預防腦膜腦粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術后早期還可起到控制顱內(nèi)壓的作用。三、護理要點：1、引流管的位置：待病人回病房后，立即在嚴格無菌的條件下連接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管開口需高于側腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。2、引流速度及量：術后早期尤因注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導致意外發(fā)生。因此，術后早期應適當將引流袋掛高，以減低流速度，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當增加，但同時應注意補液，以避免水電解質(zhì)平衡。3、保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲、成角、折疊，應適當限制病人頭部活動范圍，活動及翻身時應避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動多表明引流管通暢；若引流管內(nèi)無腦脊液流出，應查明原因并通知醫(yī)生處理。4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2天腦脊液可略呈血性，以后轉為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術止血。腦室引流時間一般不宜超過5-7日，時間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。5、嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流袋時，應先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查或細菌培養(yǎng)。6、拔管：開顱術后腦室引流管一般放置3-4日，此時腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應試行抬高引流袋或夾閉引流管24小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，應立即放低引流袋或開放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時應先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應告知醫(yī)師妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。胸腔閉式引流管護理一、準確安裝閉式引流及其裝置，保持管道的密閉和無菌，并妥善固定。二、患者取半臥位，水封瓶應置于患者胸部水平60-100CM處。三、保持引流通暢，注意水柱波動(正常在4-6CM），波動過高，可能肺不張；無波動則示引流不暢或肺已復張。每30--60分鐘擠壓一次引流管，防止其受壓、折曲、阻塞。如有阻塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗。

四、預防感染。定時更換引流瓶，嚴守無菌操作規(guī)程，鼓勵患者作咳嗽，深呼吸運動。引流瓶每日以無菌的生理鹽水更換引流液，并做好標記，便于觀察引流量。五、搬動患者時要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。

六、觀察、記錄引流液的量、性狀、水柱波動的范圍，并準確記錄。如術后每小時引流量超過200毫升，連續(xù)4小時不減或每小時超過100毫升，連續(xù)5小時不減，應及時通知醫(yī)生，并做好再次開胸的準備。七、48小時后，若肺已復張，24小時內(nèi)引流液少于50ML，膿液少于10ML，X線胸片示肺完全復張，即可拔管。

八、拔管后要觀察患者是否有呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、氣胸和皮下氣腫。CRRT護理CRRT，連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名床旁血液濾(continuebloodpurification，CBP)。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。CRRT臨床應用目標是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質(zhì)?？捎糜冢焊鞣N心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。一、分類目前CRRT包括9種技術：1、連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)2、連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)3、動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)4、連續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)5、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)6、連續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)7、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)8、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)9、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)二、護理要點1、嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，持續(xù)心電監(jiān)護，平穩(wěn)者每小時監(jiān)測一次，每4h測體溫一次，病情變化者隨時監(jiān)測，準確記錄每小時液體出入量，包括置換液出入量、濾出量、營養(yǎng)液入量、自主尿量等，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。2、監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。遵醫(yī)囑每2-3H查一次生化、凝血功能、血氣分析，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。每日查尿電解質(zhì)、肌酐、尿素氮排除出率。3、血管通路的管理首次血濾時在嚴格無菌操作下行股靜脈留置管，血濾結束后用生理鹽水沖凈動、靜脈管針后，分別注滿肝素鹽水，在下一次血濾時丟棄，上好無菌