貝朗Diapact-CRRT-持續(xù)性血液凈化系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)階

貝朗Diapact-CRRT-持續(xù)性血液凈化系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)階第一頁，共23頁。

模式適應(yīng)癥SCUF緩慢超濾單純水分潴留。如慢性心衰引起的腎臟灌注不足導(dǎo)致的少尿或希望通過超濾減輕心臟后負(fù)荷CVVH持續(xù)濾過嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后的多臟衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物質(zhì)為主的病人癥狀CVVHD持續(xù)透析單純腎衰或以小分子物質(zhì)代謝紊亂為主的情況，如電解質(zhì)代謝紊亂CVVHFD持續(xù)高流量透析希望兼顧小分子物質(zhì)及中，大分子物質(zhì)清除的情況，或是希望節(jié)約液體使用量的情況；PEX血漿置換主要用于超大分子如病理球蛋白，抗體復(fù)合物增多的情況如格林巴利綜合征，重癥肌無力等；短期緩解肝臟功能減低PAP血漿吸附同上；差別是可以節(jié)約血漿使用及減低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)HD血液透析擁有較大的透析液流量，用于沒有血流動(dòng)力學(xué)顧慮病人的小分子對(duì)象清除HF血液濾過用于沒有血流動(dòng)力學(xué)顧慮病人的中，大分子對(duì)象清除第二頁，共23頁。heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVHContinuousveno-venoushemofiltration持續(xù)性靜脈靜脈血液濾過Balance第三頁，共23頁。heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHDContinuousveno-venoushemodialysis持續(xù)性靜脈靜脈血液透析Balance第四頁，共23頁。heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFDContinuousveno-venoushighfluxdialysis持續(xù)性靜脈靜脈高流量透析Balance第五頁，共23頁。HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACBalancePEX血漿置換第六頁，共23頁。HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasmaFilterPPLSACPAP

血漿吸附PlasmaAdsorberParticleFilter第七頁，共23頁。后置換的效應(yīng)治療效率高但血液濃縮，易凝血；毛超濾率/血流比≤30％第八頁，共23頁。前置換的效應(yīng)避免了血液濃縮，血細(xì)胞損傷，可減低抗凝劑需要量；但治療效率降低為達(dá)到與后稀釋相同的治療效果，其置換液量要為血流量的1/2。第九頁，共23頁。CVVH設(shè)置參考前稀釋置換液流速3000ml/h-4000ml/h（濾器限制）后稀釋置換液流速1500ml/h-2000ml/h（血流量限制）第十頁，共23頁。血漿分離最佳設(shè)置參考：血液流速100ml/min血漿流速30%血液流速TMP50mmHg第十一頁，共23頁。跨膜壓(mmHg)160140801001206040200100200300400濾出液流速(ml/minxm2)血液透析器血濾器血漿分離器TMP≤50mmHg與其它濾器相比，血漿分離器的濾出液流速更容易受跨膜壓影響.跨膜壓過大會(huì)增加血漿分離器溶血和破膜的危險(xiǎn)不同濾器的濾出液流速與跨膜壓的關(guān)系最佳設(shè)置原因第十二頁，共23頁。CRRT抗凝問題第十三頁，共23頁。預(yù)沖結(jié)束后，用肝素鹽水將濾器循管或者浸泡20-30分鐘。（建議：2000ml鹽水加入1或1.5支肝素，依據(jù)病情增減）

具體操作：1.備妥治療——沖洗，將靜脈端接到血泵前側(cè)管，動(dòng)脈端還連在稱上的預(yù)沖液袋，調(diào)整血泵（流量200ml/min),等待20min-30min。（打開置換液泵或者廢液泵泵蓋）2.對(duì)于無肝素治療的病人，進(jìn)入治療至血路循環(huán)的界面，將動(dòng)脈端接到一瓶500ml純鹽水,開啟血泵（流量200ml/min）,把管路和濾器的肝素鹽水沖到鹽水袋。然后再引血治療。3.對(duì)于用肝素治療的病人，可以直接引血治療。目的：讓肝素充分粘附在濾器的膜壁上，使其完全的肝素濕化，防止凝血。治療前準(zhǔn)備第十四頁，共23頁。1.盡量選用前稀釋對(duì)于容易凝血的和血流量不好(100ml/min2.不要敲濾器防止濾器的血凝塊流到靜脈壺，造成靜脈壺凝血堵塞。3.靜脈壺的液面調(diào)到約80%

減少血液和空氣的接觸。4.每隔一小時(shí)記錄PBE（濾前壓）PV（靜脈壓）和PD2如果PBE隔一小時(shí)升高一半,說明濾器有凝血傾向,可以在血泵前的側(cè)管接上鹽水,稀釋濾器的血液.如果PV隔一小時(shí)升高一半,說明靜脈壺有凝血傾向或靜脈回路不暢通,這時(shí)可以改為后稀釋,以稀釋靜脈壺的血液，以及檢查回路情況.原則：壓力有變化，就得注意觀察，有變化，就得干預(yù)

對(duì)于無肝素治療病人，可采用每隔30-60min在血泵前側(cè)管沖一次鹽水（如200ml），但必須在超濾設(shè)置里面將其脫掉。（注：沖鹽水速度不宜過快）治療過程的預(yù)防凝血第十五頁，共23頁。前稀釋時(shí)，建議置換液流量不要太大(比如不大于4000ml/h).這要視具體情況:比如設(shè)置置換液流量4000ml/h,治療過程中發(fā)現(xiàn)濾前壓PBE沒有明顯的升高，說明沒有凝血傾向，那么可以設(shè)置更大的置換液流量．2.病人情況允許的情況下建議血流量調(diào)到200ml/min以上3.對(duì)于使用肝素的病人，建議使用的肝素量可以使其凝血時(shí)間(APTT)能比正常范圍延長一倍。（建議不少于60）其他方面第十六頁，共23頁。動(dòng)脈壓PA：監(jiān)測(cè)患者引血端的壓力，反映患者血流量好壞靜脈壓PV：監(jiān)測(cè)患者回血端的壓力，反映血液通路是否受阻或脫落濾前壓PBE：監(jiān)測(cè)濾器前面的壓力，反映濾器纖維絲的通透性濾出壓PD2：監(jiān)測(cè)廢液濾出端的壓力，反映濾器纖維絲側(cè)面小孔的通透性濾器壓降PFD：PFD=PBE-PV跨膜壓TMP：TMP=（PBE+PV）/2-PD2治療中壓力參數(shù)監(jiān)測(cè)的意義第十七頁，共23頁。

持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）抗凝使用1.普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。CRRT抗凝使用參見《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》2010版chap.13Page85第十八頁，共23頁。2.低分子肝素：一般給予首劑量60～80IU/kg

靜脈注射。CRRT患者可每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。3.阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來調(diào)整劑量。4.局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束第十九頁，共23頁。常見報(bào)警處理在預(yù)沖和治療過程中報(bào)警，參見使用手冊(cè)“Chapter8報(bào)警”第二十頁，