糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點【臨床應(yīng)用】1、嚴重感染或炎癥2、自身免疫性疾病和過敏性疾病3、休克4、血液病5、局部應(yīng)用6、替代療法目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點1.嚴重感染或炎癥中毒性感染或伴有休克者的搶救，如中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦、重癥傷寒、敗血癥等；在應(yīng)用足量有效抗菌藥物控制感染的同時，可用糖皮質(zhì)激素作輔助治療；

真菌、病毒性感染原則不用用法：大劑量突擊療法（氫化可的松首次靜滴200-300mg，1g/d，＜3d）嚴重急性感染目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點急性重度呼吸道感染（SARS）傳染性非典型肺炎在SARS暴發(fā)流行期間，糖皮質(zhì)激素的恰當應(yīng)用起到了緩解中毒癥狀，減輕肺組織的滲出、損傷及防止或減輕后期肺纖維化的作用。此應(yīng)用中糖皮質(zhì)激素治療的目標不是病毒，而是全身炎癥反應(yīng)以及肺滲出和損傷的過程。目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點

抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥

腦膜炎、心包炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、風濕性心瓣膜炎等，早期應(yīng)用可解除炎癥癥狀及抑制瘢痕形成。目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點2.自身免疫性疾病

緩解癥狀：嚴重類風濕疾病、腎病綜合征、全身性紅斑狼瘡、多發(fā)性皮肌炎等多采用綜合療法，不宜單用，避免不良反應(yīng)目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點用法：一般劑量長期療法（潑尼松口服10-20mg，3g/d，病情控制后減量，每3-7d減5-10mg，直至最小維持量）維持量用法：①每日晨給藥：7:00-8:00am，可的松或氫化可的松②隔晨給藥：每隔一日，7:00-8:00am，潑尼松或潑尼松龍（中效）目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點【主訴】面部蝶形紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛3年【病史】女，23歲。3年發(fā)生兩手關(guān)節(jié)腫痛、疼痛，按類風濕關(guān)節(jié)炎治療。入院前3月感全身乏力，出現(xiàn)浮腫，關(guān)節(jié)痛加劇，入院當月，高熱、面部出現(xiàn)蝶形紅斑，血中檢出LE細胞。體檢：鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜貧血狀態(tài)。實驗室檢查：尿蛋白(+)，尿鏡檢無異常。紅細胞234萬/mm3，白細胞6400/mm3，血小板87000/mm3。尿素氮50mg/dl，血清肌酐2.73mg/dl。LE細胞(+)，抗核因子(++)，血清總補體活性8u/ml

?！驹\斷】全身性紅斑狼瘡（急性期）病例分析首選糖皮質(zhì)激素

RBC男400萬-550萬/mm3女350萬-500萬/mm3尿素氮9-20mg/dlWBC4000-10000/mm3

血小板

10-30萬/mm3

血清肌酐目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點在長期用GCs治療過程中，遇下列情況之一者，應(yīng)撤去或停用：①維持量已減至正?；A(chǔ)需要量，經(jīng)過長期觀察，病情已穩(wěn)定不再活動者；②因治療效果差，不宜再用GCs，應(yīng)改藥者；③因嚴重副作用或并發(fā)癥，難以繼續(xù)用藥者。目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點器官移植排斥反應(yīng)與環(huán)孢素等免疫抑制劑聯(lián)合使用過敏性疾病蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性紫癜、支氣管哮喘輔助治療：應(yīng)用抗組胺藥等其它抗過敏藥無效時選用目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點3.抗休克治療

各種休克，幫助度過危險期。感染性（合用抗生素）；過敏性（次選）心源性（結(jié)合病因）；低血容量性（補足血容量）4.血液病急淋，再障，粒細胞減少癥，血小板減少癥，過敏性紫癜等，停藥易復(fù)發(fā)。目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點5.局部應(yīng)用皮膚病：接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、神經(jīng)性皮炎等肌肉韌帶或關(guān)節(jié)勞損：肌內(nèi)或腔內(nèi)，氫化可的松、氫化潑尼松混懸液+1%普魯卡因注射液消炎止痛目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點6.替代療法小劑量急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison’sdisease)腦垂體功能減退癥腎上腺次全切除術(shù)后用法：生理需要量（可的松12.5-25mg/d或氫化可的松10-20mg/d）目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激刺激糖皮質(zhì)激素ACTHACTHCRH短反饋長反饋腺垂體下丘腦目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點【主訴】皮膚色素沉著、乏力消瘦7年，停經(jīng)8月【病史】女，29歲。7年前因皮膚變黑，以唇、面及四肢較顯著，日漸消瘦、乏力，常有惡心。1年前曾查尿17羥皮質(zhì)類固醇3.96mg/24h，診斷為阿狄森氏病。給予可的松25mg/日維持療法，能堅持上班。8月前第1次妊娠，妊娠期可的松用量不變。此次妊娠8個月住院待產(chǎn)。檢查：血壓120/70mmHg，唇周、面部及四肢暴露部位均有不均勻色素沉著。子宮底于劍突下3橫指。實驗室檢查：血鉀5.55mmol/L，血鈉125mmol/L，空腹血糖6.6mmol/L?！驹\斷】阿狄森氏?。辉?月待產(chǎn)【治療】住院后維持可的松每日25mg的劑量。住院1月又3天孕婦臨產(chǎn)，可的松用藥改為25mg/次，每日3次，1天后自然分娩。病例分析終身替代治療應(yīng)激狀態(tài)尿17-羥皮質(zhì)類固醇正常值女性：11～27.6μmol/24h(4～10mg/24h)血鉀正常值血鈉正常值135-145mmol/L空腹血糖值3.89～6.1mmol/L

目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點7.其他退熱作用迅速目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點激素應(yīng)用中一些似是而非的問題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對嗎？目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點糖皮質(zhì)激素在臨床應(yīng)用中的常見不良反應(yīng)目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點GCs在人體內(nèi)的作用生理作用副作用藥理作用目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點激素男孩

目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點長期大劑量應(yīng)用所致不良反應(yīng)停藥反應(yīng)目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的不良反應(yīng)滿月臉水牛背向心性肥胖皮膚變薄高血壓欣快等精神癥狀易于感染上下肢消瘦創(chuàng)傷不易愈合骨質(zhì)疏松消化性潰瘍青光眼、白內(nèi)障目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進是過量激素引起脂代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果，表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應(yīng)多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕，必要時對癥治療。目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進庫欣綜合征（Cushingsyndrome)目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點2.誘發(fā)或加重感染糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌降低機體防御功能，細菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促進體內(nèi)原有病灶（結(jié)核、化膿性病灶）擴散惡化。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者更易引起或誘發(fā)感染。目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌，降低胃腸黏膜對胃酸的抵抗力?？烧T發(fā)或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發(fā)生。水楊酸類包括阿司匹林和水楊酸鈉等，引起胃腸道反應(yīng)。

目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點4.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長期應(yīng)用，由于水、鈉潴留和血脂升高可引起高血壓和動脈粥樣硬化。約90%的病人有血壓升高

目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點5.骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折與其促進蛋白質(zhì)分解，抑制其合成以及增加鈣、磷排泄有關(guān)。骨質(zhì)疏松多見于兒童、絕經(jīng)婦女及老人；嚴重者可發(fā)生自發(fā)性骨折。因此，只要長期使用糖皮質(zhì)激素，不論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑。目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點6.無菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性骨壞死，最多見于股骨頭部，其次是髖、肩、膝、腕骨等處。骨壞死是由軟骨下毛細血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但由于激素治療者股骨頭壞死的發(fā)生率并不太高，因此在醫(yī)療常規(guī)上，并沒有要求激素治療者常規(guī)定期作核磁共振檢查。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認為，地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死。目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點7.對兒童生長發(fā)育的影響糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標準大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程。目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點認為兒童卵巢非常嬌嫩，經(jīng)不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長期靠激素維持，反而導(dǎo)致生長發(fā)育障礙?？茖W(xué)的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細胞（骨髓和生殖細胞），而對靜止期的細胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。7.對兒童生長發(fā)育的影響目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點8.兒童生長發(fā)育的問題臨床上幾乎見不到因為兒童期使用過環(huán)磷酰胺，導(dǎo)致終身無月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者。相反，我們每年均會遇見多例由于長期依靠激素治療，導(dǎo)致生長發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示，延長激素治療是危險因素，而免疫抑制藥治療是保護性因素。因此我們呼吁，為了生長發(fā)育和控制病情，治療兒童風濕病時，免疫抑制劑的應(yīng)用指征放寬一點，而激素的劑量和療程限緊一點。目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點8.對生殖功能的影響糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用，不要因為月經(jīng)紊亂而影響原發(fā)病的治療。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響。目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點10.青光眼、白內(nèi)障由于水鈉潴留和血脂升高

9.精神神經(jīng)異?？烧T發(fā)精神病或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點停藥反應(yīng)1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

長期大劑量應(yīng)用，反饋性抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能減退，甚至腎上腺皮質(zhì)萎縮。突然停藥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、肌無力、低血糖、低血壓等，如遇到創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴重感染等應(yīng)激情況時，易發(fā)生腎上腺危象。目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激刺激糖皮質(zhì)激素ACTHACTHCRH短反饋長反饋腺垂體下丘腦目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點

腎上腺皮質(zhì)功能不全常需9個月甚至1～2年才能恢復(fù)，因此，對于長期使用糖皮質(zhì)激素的病人，應(yīng)注意下述問題：①不可驟然停藥，應(yīng)緩慢減量；②停藥前加用ACTH5-7d左右或采取隔日給藥。③在停藥1年內(nèi)如遇應(yīng)激情況，如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)時，應(yīng)及時給予足量的糖皮質(zhì)激素。目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點2.反跳現(xiàn)象長期用藥因減量太快或突然停藥所致原病復(fù)發(fā)或加重的現(xiàn)象。原因可能是病人對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情未充分控制所致。

常需要加大劑量再行治療，待癥狀緩解后，再逐漸減量、停藥。目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點避免GCs副作用的原則嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時，慎重衡量應(yīng)用GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時間采用預(yù)防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴重副作用，及時減、停GCs非甾體類抗炎藥（NSAIDS）解熱、鎮(zhèn)痛，多數(shù)還有抗炎

肝素

資料表明，病人使用肝素超過4個月可能發(fā)生骨質(zhì)疏松癥或自發(fā)性骨折。目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點巧妙應(yīng)用激素，減少副作用

目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點當一個病人確實需要使用激素時，我們必須非常清楚，激素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠期副作用。目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難，而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時，會出現(xiàn)危險。目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。長效激素——地塞米松目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。其中潑尼松是前體藥，進入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂）。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲基潑尼松龍。目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點由于注射劑型的甲基潑尼松龍（40mg/支）在國內(nèi)上市的時間甚短，許多臨床醫(yī)生習(xí)慣了使用靜脈注射的地塞米松。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠期副作用，以及降低日后激素減藥的難度，我們呼吁要將這種不恰當?shù)挠盟幜?xí)慣糾正過來。危重的自身免疫性疾病（如狼瘡危象），常常需要甲基潑尼松龍沖擊治療，每日劑量500mg~1000mg，靜脈滴注，每個療程3日，然后減為標準的大劑量激素療法。目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點如何科學(xué)地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用。首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸?？诜行Ъに啬壳拔迨揬總數(shù)五十九頁\編于十九點中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍）夜間睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。目前五十四頁\總數(shù)五十九頁