椎管內(nèi)麻醉的解剖及生理

椎管內(nèi)麻醉的解剖及生理第1頁/共35頁教學(xué)要求：掌握蛛網(wǎng)膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉對機(jī)體生理機(jī)能的影響。第2頁/共35頁概念:

將局部麻醉藥注入椎管內(nèi),阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配區(qū)域的感覺、運(yùn)動、反射功能暫時性障礙，稱為椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)藥物注入椎管內(nèi)不同的腔隙，又可將其分為硬脊膜外麻醉、骶管麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉（簡稱脊麻）。第3頁/共35頁分類：蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，簡稱“腰麻”硬脊膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合麻醉骶管麻醉第4頁/共35頁椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的解剖、生理學(xué)基礎(chǔ):

脊柱脊柱的生理彎曲硬脊膜外間隙蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液脊神經(jīng)根脊神經(jīng)的體表分布第5頁/共35頁椎管內(nèi)麻醉解剖-脊柱和椎管:

脊柱的構(gòu)成：椎體、椎弓及它們的椎孔；脊柱骨骼——雙C型分為頸，胸，腰，骶和尾五段;

骨性標(biāo)志點(diǎn)：C7

T12L3-4

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椎管（spinalcanal）

由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)，由枕骨大孔至骶骨裂孔。四個生理彎曲:頸曲、胸曲、腰曲和骶曲。頸曲胸曲骶曲腰曲第7頁/共35頁椎管內(nèi)麻醉解剖-韌帶：

三條韌帶（Ligament）1.棘上韌帶:質(zhì)地較堅韌2.棘間韌帶:質(zhì)地較疏松3.黃韌帶:組織致密厚實第8頁/共35頁

三層被膜

軟膜（piamater）蛛網(wǎng)膜（arachnoidmater）

硬膜（duralmater）第9頁/共35頁

脊髓的末端止點(diǎn)成人--L1椎體下緣或L2椎體上緣兒童--位置較低，2歲以后達(dá)成人水平新生兒--L3下緣意義：成人作蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時，應(yīng)在L2以下的椎間隙，兒童則應(yīng)在L3以下的椎間隙。椎管內(nèi)麻醉解剖-脊髓：

第10頁/共35頁

位置：位于硬脊膜與椎管內(nèi)壁（即黃韌帶和骨膜之間）；內(nèi)容物：脂肪、疏松的結(jié)締組織、血管、淋巴管；止點(diǎn)：頭端----閉合于枕骨大孔處，與顱腔不通；尾端----于骶裂孔。椎管內(nèi)麻醉解剖——硬膜外間隙：30對脊神經(jīng)在此經(jīng)過，是硬脊膜外麻醉的主要注藥部位第11頁/共35頁椎管內(nèi)麻醉解剖——蛛網(wǎng)膜下隙：

位置：蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的腔隙；內(nèi)容物：腦脊液，脊髓，神經(jīng)；止點(diǎn)：上----腦室相通，下----第2骶椎平面，最寬處位于Ｌ３～４，稱為終池，為腰麻穿刺最佳穿刺點(diǎn)腰部蛛網(wǎng)膜下隙的直徑約為15mm，穿刺較為容易且無傷害脊髓的危險。第12頁/共35頁腦脊液是局部麻醉藥

作用于脊髓和

神經(jīng)根的載體物質(zhì)

脊髓腔容積的大小決定蛛網(wǎng)膜下隙阻滯平面的高低其容量與蛛網(wǎng)膜下隙麻醉有著密不可分的關(guān)系椎管內(nèi)麻醉解剖生理學(xué)-腦脊液的生理：第13頁/共35頁腦脊液的性質(zhì):性狀——

澄亮透明，似淋巴液，但淋巴細(xì)胞少，每mm僅

3～8個，無紅細(xì)胞；PH——7.4比重——1.003～1.009葡萄糖——2.5～4.5mmol/L左右蛋白質(zhì)——0.10～0.25g/L第14頁/共35頁平臥——≤100mmH2O側(cè)臥位——70～170cmH2O坐位——200～300cmH2O（1.96～2.94Kpa）腦脊液的壓力:第15頁/共35頁腦脊液的容量:

成人的腦脊液約為100～150ml

腦室——60～70ml

蛛網(wǎng)膜下隙——35～40ml

脊髓腔——25～35ml第16頁/共35頁腦脊液在脊髓腔中的量:

自硬脊膜終止部起（相當(dāng)于第2骶椎)

——第1骶椎部位約為2～3ml

——第1腰椎部約為4～6ml

——第9胸椎部位約為6～9ml

——第6胸椎部位約為12～19ml

——第6頸椎部位約為16～25ml

——枕骨大孔約為20～35ml第17頁/共35頁利用核磁共振（MRI）技術(shù)發(fā)現(xiàn)：

腰部腦脊液容積存在很大的個體差異，28～81ml，肥胖者可小于10ml，可能與椎管內(nèi)受擠壓有關(guān)。使用重比重利多卡因或布比卡因的局麻藥液，腰麻效果、平面高低、感覺運(yùn)動阻滯作用消退明顯受腦脊液的影響（80％左右）。新進(jìn)展第18頁/共35頁

腦脊液隨靜脈搏動而振動，并非靜止?fàn)顟B(tài)，腦脊液波形運(yùn)動是腰麻藥液分布和清除的又一個重要因素，對防治局麻藥的神經(jīng)毒性可能有一定的作用。體重與腦脊液的容量呈正相關(guān)。新進(jìn)展第19頁/共35頁椎管內(nèi)麻醉解剖-脊神經(jīng)：

數(shù)量：31對

——頸神經(jīng)（C）為8對

——胸部脊神經(jīng)（T）為12對

——腰部（L）脊神經(jīng)為5對

——骶神經(jīng)（S）為5對

——尾神經(jīng)為1對第20頁/共35頁組成：前根、后根前根（腹根）——由運(yùn)動神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳出纖維（骶段副交感神經(jīng)傳出纖維）組成；后根（背根）——由感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳入纖維（骶段有副交感神經(jīng)纖維）組成。椎管內(nèi)麻醉解剖-脊神經(jīng)：各種神經(jīng)纖維粗細(xì)不一，交感和副交感神經(jīng)最細(xì)，而運(yùn)動神經(jīng)最粗，感覺神經(jīng)居中。第21頁/共35頁

脊神經(jīng)在體表分布范圍的解剖標(biāo)志：體表標(biāo)志

脊神經(jīng)鎖骨下T2乳頭連線T4劍突T6肋緣連線T8臍部T10

恥骨聯(lián)合T12大腿前面L1～3第22頁/共35頁第23頁/共35頁第24頁/共35頁椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及對生理的影響：

藥物作用部位麻醉平面與阻滯作用椎管內(nèi)麻醉對生理的影響

對呼吸的影響對循環(huán)的影響對其他系統(tǒng)的影響第25頁/共35頁

主要作用部位——脊神經(jīng)根藥物作用部位：可能機(jī)制經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根椎旁阻滯：藥物由硬膜外間隙經(jīng)椎間孔滲出，在椎旁阻滯脊神經(jīng)局麻藥直接彌散過硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于及神經(jīng)根和脊髓表面局麻藥直接彌散過硬膜進(jìn)入脊髓第26頁/共35頁第27頁/共35頁

脊神經(jīng)阻滯特點(diǎn)：

交感神經(jīng)阻滯較感覺神經(jīng)阻滯高2—4個神經(jīng)節(jié)段運(yùn)動神經(jīng)阻滯較感覺神經(jīng)阻滯低1—4個節(jié)段。脊神經(jīng)阻滯順序：血管舒縮神經(jīng)纖維→寒冷刺激→溫感→對不同溫度的辨別→慢痛→快痛→觸覺→運(yùn)動麻痹→壓力感→本體感第28頁/共35頁

椎管內(nèi)麻醉對生理的影響——心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)阻滯血管擴(kuò)張Bp回心血量肌肉麻痹

肌纖維收縮對微血管的擠壓作用靜脈血流腎上腺神經(jīng)阻滯

對刺激引起的兒茶酚胺釋放能力顯著減弱機(jī)體代償能力被削弱CO第29頁/共35頁椎管內(nèi)麻醉對生理的影響——呼吸系統(tǒng)

取決于支配肋間肌和膈肌運(yùn)動功能的脊神經(jīng)被阻滯的范圍和程度；肋間肌大部或全部阻滯

——胸式呼吸會減弱或消失膈神經(jīng)（頸3～5脊神經(jīng)）阻滯

——嚴(yán)重通氣不足或呼吸停止

運(yùn)動神經(jīng)纖維較粗，使用濃度較低的局麻藥難以使其完全阻滯，對呼吸功能的影響也較輕第30頁/共35頁椎管內(nèi)麻醉對生理的影響——消化系統(tǒng)交感神經(jīng)阻滯迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)胃腸蠕動增強(qiáng)手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟阻滯平面較廣血壓下降迅速幅度大中樞缺血缺氧興奮嘔吐中摳惡心、嘔吐第3