術(shù)后躁動(dòng)顫妄和

術(shù)后躁動(dòng)顫妄和第1頁(yè)/共51頁(yè)

1.什么是術(shù)后躁動(dòng)、譫妄和認(rèn)知障礙?三者有何區(qū)別?第2頁(yè)/共51頁(yè)1.什么是術(shù)后躁動(dòng)(1)蘇醒期躁動(dòng)(agitation)全麻后患者?？奢^快喚醒，但也可出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、定向障礙等腦功能障礙。通常是某種情況下，患者神志清醒后，大腦高級(jí)中樞的功能仍未全面恢復(fù)，影響其對(duì)感覺的反應(yīng)和處理，第3頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后躁動(dòng)這種腦功能完整性的缺失可表現(xiàn)為多種形式，大多數(shù)患者呈安靜、嗜睡，并且輕度定向障礙，腦功能反應(yīng)由遲鈍逐漸正常。有些患者則經(jīng)歷較大的情感波動(dòng)，表現(xiàn)為不能控制的哭泣及明顯的躁動(dòng)不安。躁動(dòng)可用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（RASS）。第4頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后譫妄這是一種以意識(shí)水平改變和注意力紊亂為特征的急性的、可逆的精神紊亂狀態(tài)，有不愉快的情緒改變，但焦慮與譫妄發(fā)生無(wú)關(guān)，也可伴有急性認(rèn)知功能障礙,意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低。一般2～3(2.1±0.9)d內(nèi)自愈，持續(xù)(4.0±5.1)d，很少延續(xù)至第7d。第5頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后譫妄(delirium)的特點(diǎn)包括

①意識(shí)紊亂;

②認(rèn)知改變;

③短時(shí)間內(nèi)發(fā)生疾病過程中癥狀有波動(dòng);

④不能用癡呆解釋。第6頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecognitivedisorders,POCD)應(yīng)該是一種認(rèn)知功能的細(xì)微減退，需要通過神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試來(lái)驗(yàn)證,如用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)等評(píng)定,術(shù)前及術(shù)后評(píng)分有差距被定為POCD。第7頁(yè)/共51頁(yè)這種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)星期、數(shù)月、甚至更長(zhǎng)時(shí)間，為一種以記憶力受損、學(xué)習(xí)困難和注意力減退為特征的輕度認(rèn)知功能障礙。第8頁(yè)/共51頁(yè)癡呆(4)癡呆系由大腦病變引起，通常呈慢性或進(jìn)行性發(fā)展，在此過程中會(huì)出現(xiàn)記憶力(memory)、思考力、定向力(disorientation)、理解力、計(jì)算能力、學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言和判斷力在內(nèi)的大腦皮層的多種高級(jí)功能紊亂，但意識(shí)卻不受影響。在認(rèn)知功能受損之前有時(shí)會(huì)出現(xiàn)情感控制、社會(huì)行為能力或行動(dòng)能力的減退。POCD與癡呆關(guān)系尚不清楚。第9頁(yè)/共51頁(yè)由此可見,蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后譫妄和POCD是由疾病、手術(shù)、應(yīng)激及麻醉等各種原因引起的術(shù)后不同時(shí)期的急性精神狀態(tài)改變,術(shù)后譫妄可伴有或發(fā)展為POCD，三者均可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加,ICU程住院時(shí)間延長(zhǎng)及死亡率升高，第10頁(yè)/共51頁(yè)第11頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后躁動(dòng)的原因有哪些?

如何治療?

第12頁(yè)/共51頁(yè)原因1①年齡:術(shù)后躁動(dòng)多見于兒童和年輕人，老年患者相對(duì)較少；②術(shù)前腦功能障礙:有腦疾患、精神病病史者術(shù)后發(fā)生譫妄、躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素；③藥物:術(shù)前用藥如東莨菪堿和長(zhǎng)托寧可致術(shù)后定向障礙及躁動(dòng)不安。麻醉用藥:依托咪酯、氯.胺.酮、丙泊酚和高濃度吸入麻醉藥，均可引起術(shù)后躁動(dòng)，肌松藥殘留作用也可導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)；第13頁(yè)/共51頁(yè)原因2④呼吸和循環(huán)功能障礙:低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓都可引起術(shù)后意識(shí)模糊、定向障礙和躁動(dòng)不安；其他：代謝紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、制動(dòng)不恰當(dāng)及尿潴留、胃脹等也可導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)。第14頁(yè)/共51頁(yè)預(yù)防和治療:①維持合適的麻醉深度、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，保持充分通氣氧供和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免不良的刺激，外環(huán)境的安靜對(duì)患者平穩(wěn)的恢復(fù)也很重要;②去除可能的原因，如不能耐受氣管導(dǎo)管者盡早拔管。必要時(shí)可適當(dāng)使用小劑量，作用時(shí)間短的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，右美托咪啶在處理躁動(dòng)方面有很好的效果;第15頁(yè)/共51頁(yè)預(yù)防和治療:③注意保護(hù)、防止發(fā)生意外傷害等嚴(yán)重并發(fā)癥，并注意維持呼吸和循環(huán)功能，避免缺氧和二氧化碳潴留;④小兒術(shù)后躁動(dòng)強(qiáng)烈時(shí)可適當(dāng)運(yùn)用約束帶。第16頁(yè)/共51頁(yè)3.如何診斷譫妄?定向力障礙和意識(shí)狀態(tài)改變;⑩書寫困難。譫妄可伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。第17頁(yè)/共51頁(yè)CAM-ICUCAM-ICU是對(duì)ICU患者進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法(表1),包含4個(gè)臨床標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)作，病程波動(dòng)；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識(shí)水平改變。如同時(shí)出現(xiàn)①和②，加上出現(xiàn)③或④即可診斷譫妄。第18頁(yè)/共51頁(yè)pCAM-ICU小兒譫妄可用pCAM-ICU評(píng)估。影響記憶;⑦思維和講話混亂;⑧觀念改變;⑨擾亂睡眠清醒周期;⑥⑤注意力不集中興奮和精神運(yùn)動(dòng)異常；④清醒和譫妄間隔的波動(dòng)過程；③②其臨床特征:①前驅(qū)相第19頁(yè)/共51頁(yè)第20頁(yè)/共51頁(yè)4.術(shù)后譫妄可分那幾種類型?譫妄可分三型：①興奮型（hyperactive）:又稱情緒活躍型，以躁動(dòng)不安為特征,如停止飲酒后發(fā)生,少見<2%,但術(shù)后譫妄該型較多;②抑制型(hypoactive):又稱情緒低沉型，以昏睡和嗜睡為特征,占45-64%;③混合型(mixeddelirium):興奮和抑制之間變化,占醫(yī)院中譫妄病人的6-55%。

第21頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后譫妄的發(fā)生率是多少?CAM(confusionassessmentmethod)評(píng)估發(fā)生率3-50%，心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生率為5-80%,近期文獻(xiàn)報(bào)道為13.3%，髖關(guān)節(jié)手術(shù)35-65%，白內(nèi)障術(shù)后譫妄僅4%，脊桂手術(shù)為0.84%,腹部大血管手術(shù)256例患者納入研究，其中149!經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生辛58％，血管內(nèi)介植治療僅107（42％）。全麻大手術(shù)總發(fā)生率為28%,316例(2-12歲)全麻兒科手術(shù)后譫妄發(fā)生率為10%10。第22頁(yè)/共51頁(yè)ICU患者的譫妄率ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)病率可達(dá)70％~80%，進(jìn)入ICU時(shí)老年病人譫妄總的發(fā)生率為31%,275例ICU中病人中,51(18.5%)昏迷死亡,其余224例中183氣管插管機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)生率為81.7%。由于評(píng)估方法不同,發(fā)病率有所差異。第23頁(yè)/共51頁(yè)6.發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素有哪些?(1)患者年齡、健康和認(rèn)知狀態(tài)

(2)并存癥:高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病

(3)酗酒、憂郁、癡呆(4)藥物:膽堿能藥、多巴胺、γ氨基丁酸、色氨酸動(dòng)態(tài)平能失調(diào)、使用鎮(zhèn)靜藥不當(dāng)、藥物相互作用

(5)低氧、CO2↑和代謝紊亂、入ICU(膿毒癥)，死亡率明顯增加

第24頁(yè)/共51頁(yè)(6)以下數(shù)據(jù)初步顯示:譫妄持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)達(dá)出院后3個(gè)月的較小的大腦體積有關(guān)(圖3)，而大腦體積較小與長(zhǎng)期認(rèn)知功能損害長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月有關(guān)。但是，我們不能排除有預(yù)先存在的較小的腦容量解釋這些發(fā)現(xiàn)。第25頁(yè)/共51頁(yè)圖3可能發(fā)生的腦部損害第26頁(yè)/共51頁(yè)7.怎樣防治術(shù)后譫妄?預(yù)防

(1)制定周密措施:控制危險(xiǎn)因素,精確穩(wěn)定麻醉,縮短手術(shù)時(shí)間。

(2)避免用苯二氮卓類藥、抗膽堿能、抗組胺藥及度冷丁。

(3)改善病房和ICU環(huán)境，減少燈光和雜音刺激，給予有聽力和視力障礙者幫助。

(4)認(rèn)知功能障礙：頻繁的重新定向，給予刺激后活動(dòng)間

(5)降低噪音干擾睡眠，調(diào)整監(jiān)護(hù)治療時(shí)間。

第27頁(yè)/共51頁(yè)7.怎樣防治術(shù)后譫妄?(6)動(dòng)員早期下床活動(dòng)。

(7)減少導(dǎo)管和物理限制。

(8)視覺障礙提供眼鏡和適劣設(shè)備。

(9)脫水：鼓勵(lì)口服攝入液體。

(10)服用腦白金(melatonin)。

(11)術(shù)前給他汀類藥物可降低體外循環(huán)心臟手術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。第28頁(yè)/共51頁(yè)治療(1)氟哌啶醇(Heloperidol)可預(yù)防治療術(shù)后譫妄，氟哌啶醇為α1腎上腺受體拮抗劑與多巴胺D2受體有較強(qiáng)結(jié)合,小劑量(<2.5mg)對(duì)血壓影響不明顯。有椎體外不良反應(yīng)，APA指南QTc>450ms及基礎(chǔ)值25%不用,可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。2013年，ipad指南沒有證據(jù)其能縮短譫妄時(shí)間,故不推薦使用根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)小劑量氟哌啶醇(<2.5mg)一般不引起QTc延長(zhǎng),必要時(shí)可以試用。\

第29頁(yè)/共51頁(yè)(2)治療精神病藥：奧氮平(olanzapine),利培酮(risperidone)喹硫平(quetiapine.)對(duì)DA,5-HT2有雙重阻滯作用,選擇作用中腦邊緣和中腦皮質(zhì),治療譫妄有用。文獻(xiàn)報(bào)告奧氮平可縮短譫妄時(shí)間。

(3)膽堿酯酶抑制劑:可能有效,但文獻(xiàn)報(bào)道有差異,2013版美國(guó)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南不推薦使用

(4)術(shù)后給予昂丹司瓊似乎保護(hù)和改善可能在全身麻醉下接受手術(shù)的患者的認(rèn)知功能。昂丹司瓊似乎也緩解鎮(zhèn)痛作用

第30頁(yè)/共51頁(yè)右旋美托咪啶(5)右旋美托咪啶(Dexmedetomidine)Meta分析支持美托咪啶鎮(zhèn)靜，8項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其中包括5雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，評(píng)估右美托咪對(duì)ICU譫妄的影響。認(rèn)為美托咪啶是一種很有前途的代表，不僅對(duì)預(yù)防也可治療ICU相關(guān)譫妄。更大的，精心設(shè)計(jì)的試驗(yàn)是必要的，以確定右美托咪在預(yù)防和在ICU治療譫妄的作用。第31頁(yè)/共51頁(yè)右旋美托咪啶但右旋美托咪定在ICU中應(yīng)用少必須注意:①劑量適當(dāng),負(fù)荷量一般0.5-0.8μg/kg,必須持續(xù)輸注10min,持續(xù)輸注劑量為0.2-0.5μg/(kg?h);②老年及全身情況較差重危患者應(yīng)減量,負(fù)荷量<5μg/kg,或不用負(fù)荷藥量;③密切監(jiān)測(cè)心率和血壓;④發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩或低血壓應(yīng)及時(shí)處理,減量或停藥;⑤一般用藥不超過72h;第32頁(yè)/共51頁(yè)右旋美托咪啶⑥禁忌證:心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰、休克、交感依賴;⑦老年人、低血容量者、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或負(fù)性肌力藥物者、心律失常或心血管疾病者、糖尿病、高血壓、肝腎功能障礙者慎用。第33頁(yè)/共51頁(yè)P(yáng)OCD的發(fā)病情況與發(fā)病率?麻醉結(jié)束后即刻腦功能會(huì)受到明顯的影響，盡管患者表面上似乎已完全清醒，但在其后數(shù)小時(shí)內(nèi)可能仍處于一種完全記憶缺失狀態(tài)。麻醉手術(shù)后腦功能恢復(fù)正常的過程受許多因素影響，有些患者認(rèn)知功能恢復(fù)較快，而老年或原有腦血管病變等患者可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，甚至產(chǎn)生永久性的精神或認(rèn)知功能障礙。第34頁(yè)/共51頁(yè)Monk等報(bào)告1640例非心臟大手術(shù)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月仍有POCD的患者術(shù)后1年的死亡率較高。文獻(xiàn)報(bào)告POCD的發(fā)病率心臟手術(shù)后為28％～100％，非心臟手術(shù)為7％～26％。而手術(shù)后1～6月降至2％～10％，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)為5%。Moller等研究了1218例全麻下接受非心臟大手術(shù)的老年病人，總結(jié)出認(rèn)知功能障礙發(fā)病率術(shù)后1周為25．8％，術(shù)后3個(gè)月為9．9％，明顯高于非手術(shù)對(duì)照組在同樣時(shí)間間隔后的認(rèn)知功能障礙發(fā)病率(分別為3．4％和2．8％)。第35頁(yè)/共51頁(yè)9.發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素有那些?(1)衰老年齡增加是術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的主要因素之一,老年人腦的重量降低和神經(jīng)元數(shù)目減少，腦血流絕對(duì)值下降大約10%~20%，許多神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)隨年齡而改變，如多巴胺攝取位點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)體和水平都下降。對(duì)抗膽堿能藥物的敏感性也增加，也可能是老年人更易發(fā)生POCD的原因。

第36頁(yè)/共51頁(yè)(2)疾病、長(zhǎng)期酗酒和服用某些藥物長(zhǎng)期服用三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥物、組胺H2受體拮抗劑、心臟藥物如地高辛、β-受體阻滯劑、皮質(zhì)甾體類、非甾體抗炎藥也使發(fā)生POCD的危險(xiǎn)性增加。另外，抑郁、焦慮、感官缺陷、高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌紊亂、電解質(zhì)失衡、氨基酸失調(diào)和維生素缺乏、低蛋白血癥等因素都與POCD的發(fā)生密切相關(guān)。第37頁(yè)/共51頁(yè)(3)低氧血癥術(shù)中發(fā)生低氧血癥會(huì)促發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。研究表明，如果血紅蛋白降到60g/L以下則明顯影響術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)。

(4)低血壓或高血壓和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，血壓波動(dòng)明顯，血壓異常升高，或較長(zhǎng)時(shí)間低血壓，術(shù)后易并發(fā)POCD。手術(shù)引起損傷、炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，即使沒有發(fā)生血壓降低或升高，術(shù)后也可發(fā)生POCD。第38頁(yè)/共51頁(yè)(5)體外循環(huán)微栓塞和低灌注,導(dǎo)致大腦局部缺血損傷。

(6)全身炎癥反應(yīng)目前認(rèn)為系統(tǒng)炎癥反應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙之間的確存在因果聯(lián)系，近期許多文獻(xiàn)報(bào)告手術(shù)引發(fā)的炎性反應(yīng)可能是POCD的直接原因,但仍缺乏直接的人體的證據(jù)。

第39頁(yè)/共51頁(yè)(7)麻醉藥物的影響抗膽堿能藥(抗膽堿能藥(如阿托品、東莨菪堿)與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙有關(guān);吸入麻醉藥(異氟醚具有神經(jīng)毒性，通過caspase激活、細(xì)胞凋亡、Aβ寡聚和積聚、神經(jīng)炎癥、蛋白高度磷酸化、線粒體功能障礙引起神經(jīng)毒性促進(jìn)阿爾茨海默病病理改變，異氟醚的代謝時(shí)沒有地氟醚和七氟醚穩(wěn)定，三者可能對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能存在不同影響，應(yīng)用七氟醚或地氟醚患者術(shù)后認(rèn)知功能也有明顯下降)。第40頁(yè)/共51頁(yè)(8)麻醉方法的影響許多學(xué)者進(jìn)行了大量的全麻與局麻的比較研究。進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)后1天和3天在成年人或老年局部麻醉病人中認(rèn)知功能和術(shù)前水平相比沒有顯著變化，但是在老年全麻病人中認(rèn)知功能在術(shù)后1天明顯減退。3個(gè)月后沒有差異,但部位麻醉病人死亡率和POCD發(fā)生率較低。

第41頁(yè)/共51頁(yè)(9)麻醉深度文獻(xiàn)報(bào)道隨機(jī)將74位病人分為低BIS（平均38.9）和高BIS（平均50.7）組進(jìn)行非心臟手術(shù)（脊柱、腹部或骨盆手術(shù)）研究麻醉深度和POCD的關(guān)系，結(jié)果表明在選擇性手術(shù)過程中麻醉維持期的深度可以影響術(shù)后認(rèn)知功能行為4-6周，尤其在手術(shù)過程保持病人略低的BIS對(duì)信息加工速度方面的認(rèn)知功能有好處，總之，一定深度的麻醉即平均BIS水平39比淺麻醉BIS平均值51對(duì)術(shù)后4-6周認(rèn)知功能的恢復(fù)較好有關(guān)。

第42頁(yè)/共51頁(yè)10.POCD與阿爾茨海默病有關(guān)系嗎?阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)是一種以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，常隱匿發(fā)病，是人類癡呆的主要類型。越來(lái)越多的證據(jù)表明，患者有POCD，高危因素包括年齡增加，糖尿病和低教育。POCD的特征在于具有雙峰發(fā)病率。最初，在術(shù)后早期有一個(gè)短暫的短期下降認(rèn)知能力，預(yù)示65歲以上癡呆癥患者,手術(shù)3-5年后有相關(guān)的延遲認(rèn)知能力下降，隨轉(zhuǎn)化率高達(dá)70％。出現(xiàn)老年癡呆癥的因素還不清楚。但沒有發(fā)現(xiàn)POCD和老年癡呆癥與麻醉或手術(shù)時(shí)間類型有關(guān)聯(lián)。第43頁(yè)/共51頁(yè)然而，動(dòng)物研究表明，長(zhǎng)期接觸吸入麻醉藥增加Aβ和脆弱性神經(jīng)退行性病變。POCD與AD間可能存在的關(guān)系包括以下幾點(diǎn)：①AD與POCD均好發(fā)于老年人。AD有較長(zhǎng)的臨床前期，常隱匿發(fā)病。AD初期表現(xiàn)為輕度記憶缺失，這與POCD的臨床表現(xiàn)相