常見疾病與治療-胸 痹

常見疾病與治療——胸痹第1頁/共16頁概述

一、概述

定義：“痹”即閉阻不通之義。胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。是由胸中氣血閉塞阻滯而導致心臟機能失調的病證。

病名：胸痹病名始見于《金匱要略》。按其癥候特點也有以心痛名者。

歷史沿革：

第2頁/共16頁概述*《內經》：

?最早記載?！鹅`樞·五邪》：“邪在心，則病心痛”。

?詳細闡發(fā)了本證的臨床特點，指出病位在心，同時又與肺脾肝腎有著密切關系，而真心痛是危及生命的重癥。

?病機是經脈閉阻，血行不暢，病因主要為寒邪客于經脈?！端貑枴づe痛論》：“經脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”?治療著重提出針刺，未列方藥。但《靈樞·五味》“心病宜食薤”為后世創(chuàng)立方藥奠定了基礎。第3頁/共16頁概述

漢代張仲景：較為詳細分析病因病機，同時擬定了辨證論治的具體方藥。?明確提出“胸痹”病名。設“胸痹心痛短氣病脈并證治”專篇。

?病機認為陰乘陽位，痰濁內阻胸膺以致胸陽不通或胸陽不振。

?辛溫通陽或溫補陽氣為其治療大法。根據(jù)病情輕重創(chuàng)制了不同方劑?；痉接描槭V薤白白酒湯；輕癥則予清輕宣氣之法，如茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯等；重癥則與溫補胸陽，峻逐陰寒之劑，如烏頭赤石脂丸、薏苡附子散等。第4頁/共16頁概述*

金元時期：危亦林《世醫(yī)得效方?心痛》提出蘇合香丸“治卒暴心痛”，豐富了胸痹的治法。明清時期：?對心痛與胃痛作了明確的區(qū)別。?總結前人經驗，提出以活血化瘀法治療本病，頗具療效。如《證治準繩》用大劑紅花、桃仁、降香、失笑散等治療死血心痛；《時方歌括》用丹參飲治療心腹諸痛；《醫(yī)林改錯》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等。

范圍：冠心心絞痛、心梗、高心、心肌病等心臟疾病，部分呼吸、消化系統(tǒng)疾病出現(xiàn)胸部悶痛時可參考本節(jié)辨證論治。

第5頁/共16頁病因病機

二、病因病機寒邪內侵，痹阻胸陽

陰寒之邪乘虛素體陽衰，胸陽不振寒凝氣滯血行不暢

心脈痹阻情志失調，損傷肝脾

?憂思傷脾運化失司津液不得輸布聚而成痰

?郁怒傷肝肝失疏泄肝郁氣滯（氣郁化火灼津）氣滯血瘀血行不暢心脈痹阻痰瘀交阻

第6頁/共16頁病因病機飲食不當，脾胃受損飲食不節(jié)脾胃受損運化失健聚濕成痰痰阻脈絡心脈痹阻年邁體虛，心腎虧虛年過半百腎陽虛不能鼓動五臟之陽心陽不振腎氣漸衰腎陰虛不能鼓動五臟之陰心陰虧虛氣血運行不暢心脈痹阻

第7頁/共16頁病因病機小結：?共同病機：心脈痹阻。主要病理基礎為胸陽不振。?病理因素：寒、痰、氣、瘀。?病理性質：本虛標實。虛為心脾肝腎及氣血陰陽虧虛，實為寒凝、氣滯、痰阻、血瘀。（由于本病多見于中老年，機體日漸衰退之時，故一般認為本虛標實是其主要病機。）?病變臟腑：心（病位）、肝、脾、腎。第8頁/共16頁類證鑒別

三、類證鑒別

1、胸痹與胃痛

2、胸痹與懸飲

疼痛部位疼痛性質持續(xù)時間

誘發(fā)因素

伴隨癥狀第9頁/共16頁辨證論治

四、辨證論治

1、辨證思路

?分清標本虛實。標實：陰寒、痰濁、血瘀、氣滯。本虛：氣血陰陽。

?臟腑定位：心、肝、脾、腎。心：血脈、神志，在液為汗。肝：疏泄（氣機、情志）。脾：運化（水濕），合肌肉主四肢。腎：水、納氣。

注意：胸痹之不典型者。第10頁/共16頁辨證論治2、輔助檢查心電圖、心超、冠狀動脈造影、胸片、心肌酶譜等。

3、治療原則

?權衡標本緩急

?常宜活血通絡

?需防辛香傷正第11頁/共16頁辨證論治4、分型論治

陰寒凝滯

主癥：突發(fā)，痛劇，感寒而作+寒象。治法：辛溫通陽，開痹散寒。方藥：栝蔞薤白白酒湯。

痰濁閉阻主癥：悶痛+痰濕證。治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結。方藥：栝蔞薤白半夏湯。第12頁/共16頁辨證論治

血瘀氣滯主癥：痛劇，或刺痛，或脹痛+血瘀（氣滯）證。治法：活血化瘀，行氣通絡。方藥：血府逐瘀湯。

心腎陰虛主癥：隱痛+心、腎陰虛證。治法：滋陰益腎，養(yǎng)心活血。方藥：左歸丸。第13頁/共16頁辨證論治

氣陰兩虛主癥：隱痛+氣虛、陰虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡。方藥：生脈散合人參養(yǎng)營湯。

陽氣虛衰主癥：胸痛或輕或重+心、腎陽虛證。治法：益氣溫陽，活血通絡。方藥：參附湯合右歸丸。第14頁/共16頁

五、演變預后

心腎陽衰欲脫或心脈全痹真心痛心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力心動悸