肺結(jié)核合并肺癌(低)

肺結(jié)核合并肺癌(低)第一頁，共33頁。姓名：何鳳嬌

性別：女

年齡：49歲

出生地：湖南省婁底市漣源縣

職業(yè)：公司職員

2016-3-2本院門診胸片因“咳嗽咳痰10余天”2016-3-3第一次入我科。第二頁，共33頁。第一次入院相關(guān)檢查結(jié)果：肺部CT：右肺尖結(jié)節(jié)，疑為周圍型肺癌并縱隔淋巴結(jié)團轉(zhuǎn)移，不完全排外結(jié)核瘤可能。第三頁，共33頁。第四頁，共33頁。第五頁，共33頁。第一次入院相關(guān)檢查結(jié)果：結(jié)核斑點：ESAT-618，CFP-10＞50。PPD皮試1:2000（++），1:10000（-）。痰抗酸染色：未見抗酸桿菌（兩次）。纖支鏡：陳舊性肺結(jié)核可能性大，肺部灌洗液抗酸染色未見異常。PET-CT：1.右肺上葉尖段類圓形糖代謝增高結(jié)節(jié)，考慮周圍型肺癌可能性大，2.雙肺門和縱隔（腔氣間隙、主動脈窗）多發(fā)糖代謝增高腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，3.左肺上葉尖后段近斜裂處小鈣化灶。第六頁，共33頁。后轉(zhuǎn)入胸外科，2016-3-16全麻下行“左側(cè)胸腔淋巴結(jié)活檢術(shù)”。胸腔鏡下取左側(cè)肺門淋巴結(jié)數(shù)枚送檢（5/6/10/11組），病檢為干酪樣壞死，考慮為結(jié)核。予以“異煙肼+利福平+乙胺丁醇”抗癆治療，2016-3-24出院。2016年4月底長沙市地礦醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)“右上肺病灶增大”并肝損（ALT242u/L，AST179u/l）。于2016-4-26全麻下行“右上肺葉切除術(shù)”，術(shù)后病理示高中分化腺癌，灶性侵犯胸膜，但未突破胸膜，EGFR基因突變型。予以易瑞沙靶向治療。護肝治療后，予以“莫西沙星+乙胺丁醇”抗癆治療。此后，一直服用易瑞沙。第七頁，共33頁。第二次入院：2016-7-27因“右上肺腺癌術(shù)后靶向治療后3月，要求復(fù)查”第二次入我科。查體：℃，P89次/分，R20次/分，BP112/82mmHg,SpO295%發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓無畸形，右側(cè)胸部可見長約12cm手術(shù)瘢痕，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心腹無異常。既往有“慢性丙型病毒性肝炎”病史。余既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。第八頁，共33頁。第二次入院：入院后查：血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、C12示正常；復(fù)查PET-CT示1.右上肺葉切除術(shù)后，右側(cè)胸壁皮下糖代謝稍增高，考慮為術(shù)后改變，2.雙肺門及縱隔腔氣間隙糖代謝增高淋巴結(jié)，大小較前無明顯變化，考慮淋巴結(jié)反應(yīng)性增生可能性大，3.左肺上葉尖后段近斜裂處小鈣化灶。第九頁，共33頁。病例特點中年女性，以咳嗽、咳痰起病；無發(fā)熱、盜汗、胸悶、胸痛、咯血、氣促等不適；PPD皮試1:2000（++），1:10000（-），PET-CT示肺癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大；胸腔鏡下左側(cè)肺門淋巴結(jié)活檢示干酪樣壞死，遂抗癆治療；抗癆治療1月后復(fù)查示肺部腫塊增大，行“右上肺葉切除術(shù)”，術(shù)后病理示高中分化腺癌，EGFR突變型；后予易瑞沙靶向治療，莫西沙星+乙胺丁醇抗癆治療第十頁，共33頁。診斷原發(fā)性支氣管肺癌右上肺周圍型高-中分化腺癌術(shù)后靶向治療后繼發(fā)性肺結(jié)核慢性丙型病毒性肝炎第十一頁，共33頁。肺癌肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，指起源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤；是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤，居男性腫瘤發(fā)病首位，約95%肺癌患者位于40歲以上；具體病因不明，與吸煙、職業(yè)致癌因子（石棉、砷、鉻、鈾等）、空氣污染、電離輻射等相關(guān)；臨床表現(xiàn)與腫瘤類型及部位相關(guān)，可表現(xiàn)為咳嗽、血痰、咯血、胸痛、氣促等第十二頁，共33頁。第十三頁，共33頁。肺癌影像學(xué)表現(xiàn)：第十四頁，共33頁。肺癌影像學(xué)表現(xiàn)第十五頁，共33頁。肺結(jié)核結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身許多臟器，以肺結(jié)核最多見。結(jié)核分支桿菌主要是通過飛沫傳播。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者，腫瘤病人等免疫力低下者，都是結(jié)核病的易感人群?？杀憩F(xiàn)為消瘦、低熱、盜汗等全身癥狀，及咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。第十六頁，共33頁。肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)：第十七頁，共33頁。肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)：第十八頁，共33頁。肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系？？？有關(guān)？無關(guān)？第十九頁，共33頁。肺結(jié)核與肺癌具有不同的發(fā)病機制，兩者的發(fā)生沒有直接的關(guān)系

第二十頁，共33頁?！坝嘘P(guān)論”是目前學(xué)術(shù)界主要觀點：（1）肺結(jié)核病史能明顯增加肺癌的發(fā)病率。Eric對42422例農(nóng)民進行了回顧性調(diào)查研究，研究表明，有肺結(jié)核病史能明顯增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。這種高風(fēng)險主要體現(xiàn)在診斷肺結(jié)核后5年內(nèi)，但10年后肺癌的發(fā)生風(fēng)險仍比普通人群高3倍（2）兩者發(fā)生部位上高度相關(guān)。肺癌趨向于發(fā)生在曾被結(jié)核累及的一側(cè)肺，左肺有結(jié)核史的肺癌發(fā)生率55%，而右肺有結(jié)核史的癌變67%發(fā)生在右肺。第二十一頁，共33頁。肺結(jié)核合并肺癌可能原因：第二十二頁，共33頁。流行病學(xué)特點：一般臨床資料肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)病率為2-8%；Kurasawa等報告肺結(jié)核合并肺癌的頻率為1-2%；肺癌患者伴發(fā)結(jié)核的頻率為2-4%；朱琦等報告肺結(jié)核合并肺癌發(fā)病率為1%；陳子丹等統(tǒng)計肺結(jié)核6524例，其中合并肺癌54例，占0.8%。文獻報道，男性占大多數(shù)，尤其是老年男性為多，女性占少數(shù)，年齡大于50歲居多。第二十三頁，共33頁。臨床表現(xiàn)肺結(jié)核與肺癌臨床表現(xiàn)相似，因此兩者并存，尤其在疾病早期，不利于該病的診斷。但肺結(jié)核合并肺癌仍有不同于單純肺結(jié)核的癥狀及體征：頑固性刺激性嗆咳；長期痰中帶血或間斷咯血；與呼吸無關(guān)的固定部位持續(xù)胸背疼；聲音嘶??；不明原因骨關(guān)節(jié)疼痛；結(jié)核病灶穩(wěn)定情況下，體重降低明顯或出現(xiàn)貧血；固定部位的哮鳴音。第二十四頁，共33頁。病灶分布部位：右側(cè)多于左側(cè)，上葉多于下葉，大多在同一葉段。Libshitz報道：肺癌患者患肺結(jié)核比一般(不患癌癥的)人得肺結(jié)核的可能性高9倍，兩者并存在同側(cè)肺為90％，兩病并存與單純肺結(jié)核或肺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性的區(qū)別。董瓊雄等觀察肺結(jié)核合并肺癌60例，中心型肺癌18例，周圍型肺癌28例，不典型肺癌14例；結(jié)核與肺癌同側(cè)同葉33例，占55%；結(jié)核與肺癌同側(cè)不同葉16例，占26.7%；結(jié)核與肺癌不同側(cè)11例，占18.3%。第二十五頁，共33頁。病理類型病理類型大多數(shù)報道鱗癌最常見，其次為腺癌、小細胞癌及其他類型。亦有認為以腺癌為主，但大部分文獻報道，肺結(jié)核合并肺癌，以鱗癌為多見，但瘢痕癌以腺癌發(fā)生率高。肺癌合并肺結(jié)核，以非活動性肺結(jié)核為多見，其中活動性肺結(jié)核略少見，肺結(jié)核合并肺癌則以活動性肺結(jié)核多，第二十六頁，共33頁。影像學(xué)特點：同側(cè)肺最為常見，且結(jié)核灶多累及2個或2個以上肺葉，尤以雙側(cè)上葉和同側(cè)下葉為主。從影像學(xué)特征來看，淋巴結(jié)腫大、腫塊、毛刺狀結(jié)節(jié)或彌散性結(jié)節(jié)、衛(wèi)星灶、胸膜凹陷、胸腔積液、阻塞性肺炎、空洞、肺不張和條索均為主要征象其中以淋巴結(jié)腫大和腫塊的出現(xiàn)比例最高第二十七頁，共33頁。影像學(xué)特點：有學(xué)者認為對肺結(jié)核患者，其影像學(xué)表現(xiàn)如果遇有下列情況，應(yīng)高度懷疑并存肺癌之可能：?原有或新出現(xiàn)球形病灶的突然增長迅速，或其內(nèi)出現(xiàn)液化，邊緣出現(xiàn)分葉；?空洞壁厚薄不均，空洞偏心存在，洞壁見結(jié)節(jié)出現(xiàn)；?積極抗結(jié)核治療后出現(xiàn)胸膜反應(yīng)或胸水且胸水增長迅速；?合理抗結(jié)核治療下，病灶陰影擴大，表現(xiàn)為團塊影，或其他部位出現(xiàn)新病灶；?非結(jié)核好發(fā)部位，如上葉前段、舌段、下葉基底段出現(xiàn)肺不張及病灶影，周圍無衛(wèi)星灶或鈣化灶；?單側(cè)肺門影增大；?肺門及頸部淋巴結(jié)腫大；?有刺激性咳嗽，持續(xù)性胸痛、氣短、消瘦、與載線胸片病變不符，且呈進行性加重。第二十八頁，共33頁。診斷：第二十九頁，共33頁。肺結(jié)核合并肺癌的治療原則：

肺癌化療過程中盡量避免應(yīng)用肝功能損傷及骨髓抑制藥物；同時抗結(jié)核治療時盡量避免或縮短異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等引起肝功能損害及白細胞下降的藥物；另外肺結(jié)核合并肺癌以老年人居多，免疫功能尤其低下，加強免疫治療及對癥支持、營養(yǎng)等輔助治療對減少并發(fā)癥，提高療效也頗為重要第三十頁，共33頁。預(yù)后：肺結(jié)核與肺癌并存的預(yù)后，一般認為是不良的