腸易激綜合征1

腸易激綜合征1第一頁，共59頁。2004年《師奶殺手》曼森太太住在一幢老式房子中，地窖中有大量的寶藏她卻渾然不知。希金森教授（湯姆.漢克斯飾）知道后精心組織了一群所謂的各類“怪才”來掘?qū)?。當爆炸破壞、挖通隧道找到寶藏后，出現(xiàn)了這樣的一幕……第二頁，共59頁。第三頁，共59頁。中國IBS診治共識意見－發(fā)布于2003年第四頁，共59頁。診斷標準推薦采用目前國際認同的1999年提出的IBS羅馬Ⅱ診斷標準。過去12個月至少累計有12周(不必是連續(xù)的)腹痛或腹部不適，并伴有以下3項癥狀中的2項：腹痛或腹部不適在排便后緩解；腹痛或腹部不適發(fā)生伴有排便次數(shù)的改變；腹痛或腹部不適發(fā)生伴有糞便性狀的改變。第五頁，共59頁。診斷標準以下癥狀不是診斷所必備，但屬IBS的常見癥狀，這些癥狀越多則越支持IBS的診斷：排便頻率異常(每天排便>3次或每周排便<3次)；糞便性狀異常(塊狀／硬便或?。畼颖?；糞便排出過程異常(費力、急迫感、排便不盡感)；黏液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學改變和生化異常。第六頁，共59頁。IBS的羅馬Ⅲ診斷標準病程至少6個月，近3個月滿足診斷標準反復發(fā)作的腹痛或不適，近3月內(nèi)至少每月有3天出現(xiàn)癥狀，合并有以下兩個或更多的表現(xiàn)：排便后癥狀改善發(fā)作時伴排便頻率改變發(fā)作時伴有大便性狀（外觀）改變第七頁，共59頁。IBS羅馬Ⅲ診斷標準支持癥狀排便頻率異常每周≤3次排便或每天>3次排便糞便性狀異常塊狀便/硬便或松散便/稀水便排便費力排便急迫感、排便不盡感、排黏液第八頁，共59頁。分型根據(jù)臨床癥狀，IBS可分為腹瀉為主型、便秘為主型和腹瀉便秘交替型3個亞型。腹瀉為主型：符合下列癥狀②、④、⑥項中之1項或以上，而無①、③、⑤項；或有②、④、⑥項中之2項或以上，可伴①、⑤項中之1項，但無③項。便秘為主型：符合下列癥狀①、③、⑤項中之1項或以上，而無②、④、⑥項；或有①、③、⑤項中之2項或以上，可伴②、④、⑥項中之1項。腹瀉便秘交替型：下列癥狀交替出現(xiàn)。分型依據(jù)的癥狀：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③塊狀或硬便；④稀爛便或水樣便；⑤排便費力；⑥排便急迫感。第九頁，共59頁。IBS羅馬Ⅲ分型IBS伴便秘(IBS-C)硬或塊狀便≥25%，同時糊狀或水樣便＜25%IBS伴腹瀉(IBS-D)糊狀或水樣便≥25%，同時硬或塊狀便＜25%IBS混合型(IBS-M)硬或塊狀便≥25%，同時糊狀或水樣便≥25%IBS未定型(IBS-unsubtyped)不符合上述各種分型標準者硬或塊狀便：Bristol分級1~2級；糊狀或水樣便：Bristol分級6~7級第十頁，共59頁。腸易激綜合征的一些解釋IBS是……一個綜合征或一組癥狀與幾種常見的焦慮疾病有關(guān)影響大腸和小腸IBS不是……感染、炎癥、惡性疾病精神疾病不會導致結(jié)腸炎第十一頁，共59頁。腸易激綜合征是一個疾病嗎？疾病——Disease：不舒服或紊亂。-牛津字典疾病定義：能夠客觀確定的身體功能的紊亂；按上所述：腸易激綜合征是一個疾病。，1999第十二頁，共59頁。IBS知多少？——我國醫(yī)生調(diào)查IBS患者診斷/誤診百分比Base(response):80IBS患者誤診為慢性胃炎的百分比最高第十三頁，共59頁。大多數(shù)醫(yī)生缺乏IBS診斷和亞型的知識；大多數(shù)醫(yī)生很容易將IBS與FMD聯(lián)系起來；僅有少部分醫(yī)生知道IBS的診斷標準，或者診斷、治療時結(jié)合IBS亞型IBS診斷方式的百分比知道Manning或Rome標準知道IBS亞型的醫(yī)生的百分比NoYes根據(jù)癥狀進行排他性診斷，不知道Manning或Rome標準IBS知多少？——我國醫(yī)生調(diào)查第十四頁，共59頁。IBS知多少？—我國醫(yī)生IBS亞型正確診斷率IBS亞型準確診斷的百分比Base(response):80/29/24/24C-IBS患者被準確診斷的百分比是最低的第十五頁，共59頁。IBS的流行病學－地理分布11%～19%23%F:M=2:116%8.5%7%Manning12%RomeⅡI11%RomeⅠ9%Brazil尼日利亞30%第十六頁，共59頁。IBS的性別分布西方國家IBS女性高于男性（2-3F：1M）中國、印度、斯里蘭卡男性可能更多發(fā)病率差異較大：標準、人群、研究方法有關(guān)Drossman,楊云生etal.

第十七頁，共59頁。IBS發(fā)病率的年齡分布15－34歲13.5%35－44歲13.0%45歲以上9.4%Ref:NovartisData兒童較少通常在成年的早期出現(xiàn)隨著年齡增加，發(fā)病率下降可持續(xù)終生第十八頁，共59頁。IBS在不同職業(yè)的分布學生13.6%1

知識分子10.5%2士兵9.5%工人8.5%農(nóng)民6.3%31潘國宗,etal.2000第十九頁，共59頁。IBS的危險因素明顯關(guān)系的因素對生冷食物、水果、飲酒、天氣、疲勞、心理刺激、感染腹瀉、IBD、腹部手術(shù)etc無明顯關(guān)系的因素NSAID、年齡、性別、體重、飲用水、教育水平、接觸寵物LockeGR,etal.2000第二十頁，共59頁。IBS醫(yī)療費用現(xiàn)代醫(yī)學強調(diào)－衛(wèi)生經(jīng)濟、生活質(zhì)量其它功能性疾病8%

IBD14%IBS費用:19%肝病11%酸相關(guān)疾病10%胰膽疾病8%GERD17%NUD8%其它5%Russoetal,1999IBSUSA:消化病診斷費用比例第二十一頁，共59頁。IBS：診斷費用在美國是消化科醫(yī)師診斷最多的疾病一般門診中第四個最常見的消化疾病我國：慢性胃炎、肝炎、慢性結(jié)腸炎（IBS）、GI腫瘤、GERD等Everhart&Renault,楊云生etal.第二十二頁，共59頁。IBS：就診狀況多數(shù)人不就診約10～50%IBS去醫(yī)院西方女性病人去醫(yī)院多我國男、女差別不大，男性似乎多于女性社會、文化因素可能影響就診第二十三頁，共59頁。IBS：經(jīng)濟負擔直接損失

-就診費

-診斷檢查

-藥物間接損失

-誤工Drossmanetal,1993；Wellsetal,1997IBS病人與無功能性胃腸病的人比較誤工多3倍更經(jīng)常的太累而不能工作更頻繁的就診第二十四頁，共59頁。IBS：間接損失由于IBS而改變百分比US百分比UK失去工作或辭職12%17%改變工作9%18%

改變?nèi)粘袒蛴媱?%9%

減少工作時15%19%

影響提拔晉升16%26%在家工作12%11%Hahnetal,1999第二十五頁，共59頁。IBS：羅馬Ⅲ診斷標準(2006)病程至少6個月，近3個月滿足診斷標準反復發(fā)作的腹痛或不適，近3月內(nèi)至少每月有3天出現(xiàn)癥狀，合并有以下兩個或更多的表現(xiàn)：排便后癥狀改善發(fā)作時伴排便頻率改變發(fā)作時伴有大便性狀（外觀）改變排便頻率異常每周≤3次排便或每天＞3次排便糞便性狀異常塊狀便/硬便或松散便/稀水便排便費力排便急迫感、排便不盡感、排黏液第二十六頁，共59頁。IBS：警惕性表現(xiàn)(‘Redflagsorcard’)直腸出血體重下降持續(xù)腹瀉近來發(fā)生的持續(xù)腹脹貧血發(fā)熱50years以上病人剛發(fā)病腸癌或IBD家族史Heaton&Thompson,1999;Patersonetal,1999腸鏡檢查大便檢查血檢查影像檢查進一步檢查第二十七頁，共59頁。診斷步驟在嚴格遵循上述診斷標準并排除器質(zhì)性疾病的基礎上作出IBS的診斷。檢查方法的選擇，要求既不漏診器質(zhì)性疾病，又盡可能減少不必要的檢查，以免增加患者的經(jīng)濟和精神負擔。第二十八頁，共59頁。診斷步驟詳細的病史詢問和細致的系統(tǒng)體格檢查：這一項至關(guān)重要“報警癥狀和體征”，包括如發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其他不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征時新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習慣(頻率、性狀)改變或與以往發(fā)作形式不同或癥狀逐步加重者、有大腸癌家族史者、年齡≥40歲者，應將結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查列為常規(guī)檢查。無上述情況、年齡<40歲、一般情況良好、具有典型IBS癥狀者，糞便常規(guī)(紅、白細胞、隱血試驗、寄生蟲)為必要的檢查?？梢暻闆r選擇相關(guān)檢查；也可先予治療，視治療反應，有必要時再選擇進一步檢查。第二十九頁，共59頁。診斷步驟實驗室和器械檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)和需要鑒別的器質(zhì)性疾病選擇相關(guān)檢查?？蒲胁±x擇，下列項目為基本的必備檢查：①血、尿、糞(紅、白細胞、隱血試驗、寄生蟲)常規(guī)，糞便細菌培養(yǎng)；②血生化(血糖、肝、腎功能檢查)、血沉；③結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查；④腹部B超檢查。隨診：有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病。第三十頁，共59頁。腸易激綜合征診斷流程IBS羅馬診斷標準診斷性篩選：三大常規(guī)、血沉、血生化、甲狀腺功能等器質(zhì)性疾病征象或大于50歲癥狀新發(fā)作或癥狀嚴重改變完成診斷性檢查無器質(zhì)性疾病征象或年齡小于50歲慢性復發(fā)性癥狀以主要癥狀為基礎診斷未發(fā)現(xiàn)明顯異常AmJMed1999,107:20s-6s第三十一頁，共59頁。治療治療目的是消除患者的顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療原則是在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎上，根據(jù)主要癥狀類型進行對癥治療和根據(jù)癥狀嚴重程度進行分級治療。注意治療措施的個體化和綜合運用。第三十二頁，共59頁。一般治療告知患者IBS的診斷并詳細解釋疾病的性質(zhì)，以解除患者的顧慮和提高對治療的信心，是治療最重要的一步。通過詳細詢問病史，了解患者求醫(yī)原因(如恐癌心理)，進行有針對性的解釋：力求發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素(如飲食因素、某些應激事件等)，并設法予以祛除；提供膳食和生活方式調(diào)整的指導建議，可能有助于緩解癥狀；對失眠、焦慮者適當給予鎮(zhèn)靜劑。在整個診治過程中建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任是IBS治療的基礎，輕癥患者可能因此而不需要更多的進一步治療。第三十三頁，共59頁。針對主要癥狀的藥物治療對癥狀明顯者，可酌情使用藥物控制癥狀，常用藥物包括以下幾種。解痙劑：腹痛可以使用抗膽堿能藥，如阿托品、普魯本辛、莨菪堿等，但應注意不良反應。也可以使用相對特異性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑，如匹維溴銨。止瀉藥：腹瀉可選用洛哌丁胺或復方地芬諾酯，但應注意便秘、腹脹等不良反應。輕癥者可選用吸附劑，如雙八面體蒙脫石等。第三十四頁，共59頁。針對主要癥狀的藥物治療導瀉藥：便秘可使用導瀉藥，一般主張使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良反應和藥物依賴性。常用的有容積形成藥，如歐車前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇(PEG4o00)、乳果糖或山梨醇。腸道動力感覺調(diào)節(jié)藥：新近報道5-羥色胺(5-HT)受體部分激動劑替加色羅對改善便秘、腹痛和腹脹有效，適用于便秘為主型IBS患者。抗抑郁藥：對腹痛癥狀重且上述治療無效，特別是伴有較明顯精神癥狀者可試用抗抑郁藥。第三十五頁，共59頁。IBS：藥物治療治療尚無金標準尚無一種藥物能治各型IBS藥物治療特殊癥狀Drugs便秘腹瀉腹痛或腹部不適第三十六頁，共59頁。腹瀉型IBS一線治療飲食治療，止瀉藥物二線治療一線療效不好時，加用小劑量抗抑郁藥物第三十七頁，共59頁。腹瀉型IBS止瀉治療洛哌丁胺2mg-4mgBid-qid外周阿片肽受體μ激動劑直接抑制腸肌收縮，減慢腸蠕動。復方苯乙哌啶1-2#Bid-Tid苯乙哌啶和硫酸阿托品的復方，中樞及抗膽堿副作用強高于洛哌丁胺阿洛斯瓊（Alosetron）1mg，2/日5-HT3受體拮抗劑。減慢小腸、結(jié)腸的轉(zhuǎn)運時間，提高內(nèi)臟的痛覺感覺閾值，減少小腸分泌和對水電解質(zhì)的吸收。緩解腹瀉、腹痛、腹部不適或里急后重等癥狀。第三十八頁，共59頁。腹瀉型IBS藥物治療思密達3g/袋3gBid-Tid八面蒙脫石，在腸黏膜表面形成彌散，收斂作用，降低通透性，降低腸腔有害刺激，固定腸道菌群。得舒特50mgTid匹維溴銨–四價氨的復合物?？诜?0％的得舒特不吸收，在結(jié)腸中通過局部作用，阻斷鈣通道直接影響于平滑肌。D-IBS及腹痛有效率約80%。耐受性良好，老年病人和青光眼或前列腺肥大的腸易激綜合征患者均可安全使用。第三十九頁，共59頁。腹瀉型IBS藥物治療進展Ondansetron(昂丹司瓊)、Oranisetron(格拉司瓊)具有止吐作用，抑制內(nèi)臟敏感性，能明顯提高IBS患者對直腸擴張的感受閾值。對IBS止瀉效果未肯定。利達脒Lidamidine）一種α2腎上腺素受體激動劑，具有抑制腸道分泌、止瀉作用，抑制腸平滑肌收縮，并能夠減弱IBS的直腸疼痛感覺。對5-HT、PG引起的腹瀉具有較強的抑制作用。膠囊：2mg/粒，4-8mgbid-qid。Cilansetron(西蘭司瓊）5-HT3受體拮抗劑，治療腹瀉型IBS。國外已通過2期。第四十頁，共59頁。腹瀉型IBS藥物治療白陶土（kaolin）高嶺土15-30g/次吸附刺激因子，減少電解質(zhì)滲出，保護腸道。罌粟花“大煙殼”：即阿片生物堿5-15g/次煎服提高胃腸平滑肌張力，減少腸蠕動，作用小腸μ受體。固本益腸丸丸8粒Tid第四十一頁，共59頁。腹痛與腹部不適為主治療一線藥物解痙劑：舒麗啟能(曲美布丁)；得舒特(匹維溴銨)；斯莫納(阿爾維林)；斯巴敏(奧替溴胺)二線藥物抗膽堿，小劑量抗抑郁藥。三線治療上面治療效果，建議催眠療法，有時有效。第四十二頁，共59頁。腹痛與腹部不適為主治療得舒特50mgTid阻斷鈣通道直接影響平滑肌。腹痛有效率約70%。抗膽堿能藥東莨菪堿次；654-2片10mgtid；阿爾維林60－120mgtid舒麗啟能（曲美布?。?00-200mgTid斯巴敏（奧替溴胺）40mg/30#40mgbid-tid

腸道平滑肌Ca2+拮抗劑、NK2受體拮抗劑。抑制腸痙攣降低腸道敏感性?？诜?5%以上不吸收，其他系統(tǒng)副作用少于5%。腹痛有效率65%，腹脹有效率49%。安全范圍大，動物80mg/kg沒有血液及生化異常。第四十三頁，共59頁。腹痛與腹部不適治療新進展丁螺環(huán)酮（Buspirone）作用于海馬回5-HT1受體及多巴胺受體，抗焦慮藥物，具有增加痛覺的閾值，降低胃和結(jié)腸對容量擴展刺激的反應。小量臨床試驗顯示對IBS腹部感覺異常具有一定的作用。5mgTid，需進一步驗證。氰肽氟苯胺（Citalopram）是一種抗抑郁癥的藥物。屬于5-羥色胺再攝取抑制劑，但通過抑制鈣離子通道能夠影響腸道平滑劑的松弛，因此對功能性腹痛或IBS可能具有治療作用非多托秦（Fedotozine）主要作用κ受體族。通過作用外周感覺神經(jīng)末梢、腸道的傳入纖維，發(fā)揮其抗傷害感受。能夠減弱因腸道擴張引起的感覺，30mg3/日能夠提高IBS患者的感覺閾值，緩解IBS病人的腹痛及腹脹。第四十四頁，共59頁。腹痛與腹部不適治療新進展亮丙瑞林（leuprorelin或Leuprolide）一種促性腺激素釋放激素類似物。劑量每4周，顯示治療組功能性腸病患者癥狀改善。且只有治療組腹痛、腹脹、早飽、惡心顯著改善?？蓸范ǎ–lonidine）一種α2腎上腺素能受體激動劑，主要用于抗高血壓及偏頭痛。在情況下，可樂定可降低胃和結(jié)腸對擴張的刺激反應，也能夠提高IBS患者直腸的順應性，但可樂定對胃腸或結(jié)腸的通過時間沒有顯著影響。第四十五頁，共59頁。便秘型IBS治療一線治療生活方式：定時排便，體育活動，良好睡眠等飲食治療：如蔬菜、水果、飲水等。二線治療動力性瀉劑，膨脹性瀉劑、容積瀉劑、潤滑性瀉劑。三線治療刺激性瀉劑、蒽醌類瀉劑、抗抑郁藥第四十六頁，共59頁。動力性瀉劑治療C-IBS澤馬克（Tegaserod）6mg2/日新型高選擇性5-HT4受體激動劑，增加腸段的神經(jīng)遞質(zhì)CGRP、P物質(zhì)釋放，刺激蠕動反射，加快小腸及近端結(jié)腸排空，明顯緩解C-IBS的腹痛、腹脹和便秘。西沙必利30mg/日以下安全5-HT4受體激動劑，刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿促進全胃腸運動得舒特30mgTid結(jié)腸局部作用，阻斷鈣通道直接影響于平滑肌。腹瀉有效率約60%。舒麗啟能100-200mgTid第四十七頁，共59頁。膨脹性瀉劑治療慢性C-IBS或A-IBS為一些植物性及半合成纖維素。腸內(nèi)很少為消化吸收。親水，吸水膨脹成糊，增加大便含水量軟化大便，大便體積增大，反射增加腸蠕動?？诜?2h后起作用。副作用為胃腸脹氣感，腸道肌肉神經(jīng)病變運動障礙、機械梗阻禁用糠（bran）即麩皮。1湯匙tid內(nèi)含20%不消化的纖維素，在腸內(nèi)吸水膨脹。因是食物，對腸道沒有損害。甲基纖維素或羧甲基纖維素4-6g/日bid-qid類似糠麩，半合成纖維素衍生物。車前子類1茶匙bit-tid含植物黏液即半纖維素，在腸道結(jié)合水增加排便。舒粒通第四十八頁，共59頁。潤滑性瀉劑潤滑腸壁，軟化大便，較刺激性瀉劑作用弱，用于不宜用膨脹瀉藥者。液體石蠟礦物油，腸中不消化、不吸收，可阻止水分吸收軟化大便。長期應用干擾鈣磷、脂溶維生素吸收。甘油（開塞露50%甘油+山梨醇）10-20ml肛口局部使用潤滑，刺激直腸腸壁反射排便，一般30min內(nèi)起作用。植物油如橄欖油、花生油、香油等10-20ml肛口局部使用潤滑，刺激直腸腸壁反射排便蜂蜜5-10ml/次口服第四十九頁，共59頁。容積性或滲透性瀉劑治療便秘-IBS乳果糖10g/15ml6袋/盒15-30ml/天本品為雙糖，在大腸內(nèi)被細菌分解，形成乳酸及醋酸。吸收差導致容積性排便排氣，同時酸化腸道，常用于肝性腦病。拉克替醇5g/袋10gtid12袋/盒山梨醇及半乳糖構(gòu)成的雙糖，原形進入結(jié)腸分解為乙酸、丙酸及丁酸，酸化腸道及使結(jié)腸滲透壓升高。福松1袋/次加水500ml1-2袋/天10g/袋10袋/盒聚乙二醇（INN）4000，滲透性輕瀉劑。容積性瀉劑口服增加小腸內(nèi)滲透壓，阻止水重吸收和水分移出腸壁第五十頁，共59頁。刺激性瀉劑治療C-IBS雙苯甲烷類酚酞：50-100mgbid-tid；口服在腸道遇膽汁或堿性腸液分解，主要刺激結(jié)腸黏膜促進蠕動。作用慢而持久，6h后起作用，可持續(xù)3-4d，用于慢性便秘比沙可啶（便塞停）：5-10mgqd；刺激腸壁、抑制腸壁Na+-K+-ATP酶阻止水、電解質(zhì)吸收而導瀉蒽醌類：含蒽醌的植物如大黃、番瀉葉、蘆薈等蒽醌在大腸中分解，刺激大腸神經(jīng)叢加強蠕動，抑制Na+-K+-ATP酶阻止水電解質(zhì)吸收。只影響大腸。大黃1-5g/次4h后可排出軟便。番瀉葉0.15-0.3g/次，開水泡服或煎服。含有番瀉苷、大黃酸等。結(jié)腸中分解，作用結(jié)腸壁神經(jīng)叢促進蠕動。6h后引起腹瀉。又稱接觸性瀉藥，主要刺激大腸、小腸蠕動，起到治療便秘目的。作用快，常臨時用藥，可引起結(jié)腸黑變病。第五十一頁，共59頁。C-IBS藥物治療進展普卡比利（Prucalopride）5-HT4受體全部激動劑，強烈的收縮近端結(jié)腸，加速結(jié)腸的通過時間。明顯增加便秘病人的腸道運動，對于腹痛的作用尚不顯著，作用有待進一步的研究。氯谷胺（Loxiglumide）為膽囊收縮素（CCK）受體-A拮抗劑，選擇性作用外周CCK-A受體，加速胃的排空和結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間。增加慢性便秘的腸道運動。臨床應用顯示400mg3/日能明顯改善IBS病人的感覺及大便異常的癥狀。第五十二