中國經皮冠狀動脈介入治療指南

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2016中國經皮冠狀動脈介入

治療指南解讀目前一頁\總數四十四頁\編于點2在2012年中國PCI指南基礎上,根據最新臨床研究成果、特別是結合中國人群的大型隨機臨床試驗結果，參考(ACC/AHA)以及歐洲心臟病學學會(ESC)等組織發(fā)布的相關指南、并結合我國國情及臨床實踐，對PCI治療領域的熱點和焦點問題進行了全面討論并達成一致共識，在此基礎上編寫了本指南。目前二頁\總數四十四頁\編于點3危險評分和風險分層血運重建策略選擇PCI術中操作PCI主要并發(fā)癥防治措施PCI圍手術期抗栓治療其他圍手術期藥物治療及術后管理

主要內容目前三頁\總數四十四頁\編于點4

建立質量控制體系

對于每一個開展PCI的中心，應建立質量控制體系，包括：(1)回顧分析整個中心及每個術者的介入治療結局和質量；(2)引入風險調控措施；(3)對復雜病例進行同行評議；(4)隨機抽取病例作回顧分析。資質要求：每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例，主要操作者具備介入治療資質且每年獨立完成PCI>50例，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，心血管病介入診療技術相關病死率低于0.5%。目前四頁\總數四十四頁\編于點風險-獲益評估是對患者進行血運重建治療決策的基礎。運用危險評分可以預測心肌血運重建手術病死率或術后主要不良心腦血管事件MACCE)發(fā)生率，指導醫(yī)師對患者進行風險分層，從而為選擇適宜的血運重建措施提供參考。常用的危險評分系統特點如下。1.歐洲心臟危險評估系統Ⅱ(EuroSCOREⅡ)：EuroSCOREⅡ通過18項臨床特點評估院內病死率。危險評分系統目前五頁\總數四十四頁\編于點2.SYNTAX評分：是根據11項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復雜程度的危險評分方法。對于病變既適于PCI又適于冠狀動脈旁路移植術且預期外科手術病死率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。3.SYNTAXⅡ評分：是在SYNTAX評分的基礎上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯合6項臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風險評估法，在預測左主干和復雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分。目前六頁\總數四十四頁\編于點血運重建策略選擇目前七頁\總數四十四頁\編于點穩(wěn)定性心絞痛（SCAD）1、強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據、且預判選擇PCI或CABG治療其潛在獲益大于風險的SCAD患者；2、對合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭議，根據SYNTAX和SYNTAXⅡ評分評，估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略；3、建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據，病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預；4、當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據，或血流儲備分數FFR≤0.8的病變進行干預。目前八頁\總數四十四頁\編于點目前九頁\總數四十四頁\編于點目前十頁\總數四十四頁\編于點SCAD血運重建方式選擇應依據指南，不能開展

CABG的醫(yī)院，應將適宜患者轉診至有心臟外科手術能力的醫(yī)院手術治療。血運重建策略選擇目前十一頁\總數四十四頁\編于點NSTE-ACS

在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白檢測作為早期診斷工具之一，并在60min內獲取檢測結果，根據即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI。建議根據患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風險分層的工具。采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)預后評分進行缺血危險分層，分為緊急(2h以內)、早期(24h以內)和延遲(72h以內)3種血運重建策略(包括PCI和CABG)。目前十二頁\總數四十四頁\編于點NSTE-ACS血運重建策略選擇

目前十三頁\總數四十四頁\編于點NSTE-ACS血運重建策略選擇

目前十四頁\總數四十四頁\編于點對首診于非PCI中心的患者1、極高危者，建議立即轉運至PCI中心行緊急PCI；2、高危者，建議發(fā)病24h內轉運至PCI中心行早期PCI；3、中危者，建議轉運至PCI中心，發(fā)病72h內行延遲PCI；4、低危者，可考慮轉運行PCI或藥物保守治療。NSTE-ACS血運重建策略選擇目前十五頁\總數四十四頁\編于點STEMI血運重建策略選擇減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關鍵問題，應盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至PCI的時間和FMC至醫(yī)院轉出時間，從而降低院內死亡風險。對首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時間<90min。對首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當預計FMC至PCI的時間延遲<120min時，應盡可能將患者轉運至有直接PCI條件的醫(yī)院。目前十六頁\總數四十四頁\編于點STEMI血運重建策略選擇如預計FMC至PCI的時間延遲>120min，對有適應證的患者，應于30min內盡早啟動溶栓治療。對STEMI患者盡早溶栓并進行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。溶栓后早期實施冠狀動脈造影的時間宜在3～24h，其最佳時間窗尚需進一步研究。目前十七頁\總數四十四頁\編于點STEMI血運重建策略選擇對合并多支病變的STEMI患者，美國2013年及中國2015年STEMI指南均建議僅對梗死相關動脈(IRA)進行干預，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應對非IRA行急診PCI。對部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時，干預非IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南更新中，建議對STEMI合并多支病變、血液動力學穩(wěn)定患者，可考慮干預非IRA(可與直接PCI同時或擇期完成)。擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預非IRA。目前十八頁\總數四十四頁\編于點目前十九頁\總數四十四頁\編于點PCI圍術期抗栓治療：抗血小板治療目前國內常用的抗血小板藥物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及靜脈注射替羅非班。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強效抑制血小板的特點。CYP2C19功能缺失與血小板高反應性，能增加接受DES患者的血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)風險。這方面的患者，替格瑞洛療效優(yōu)于高劑量氯吡格雷。目前二十頁\總數四十四頁\編于點抗血小板治療:SCAD目前二十一頁\總數四十四頁\編于點抗血小板治療目前二十二頁\總數四十四頁\編于點抗血小板治療:NSTE-ACS目前二十三頁\總數四十四頁\編于點抗血小板治療:STEMI目前二十四頁\總數四十四頁\編于點PCI圍術期抗栓治療：抗凝治療PCI術中均應抗凝治療。目前國內常用的抗凝藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐蘆定和磺達肝癸鈉。目前STEMI患者抗凝治療爭議焦點是比伐蘆定與肝素孰優(yōu)孰劣。目前二十五頁\總數四十四頁\編于點HORIZONS-AMI[166,167]和EUROMAX[168]研究顯示，STEMI患者行直接PCI期間使用比伐蘆定與肝素(常規(guī)或臨時合用GPI)相比，前者可顯著減少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架內血栓風險增高。單中心HEAT-PPCI研究[169]顯示，與單用肝素(僅緊急情況下合用GPI)相比，比伐蘆定不減少主要出血風險，反而顯著增加缺血事件(主要是支架內血栓風險顯著增高)。目前二十六頁\總數四十四頁\編于點新近發(fā)表的MATRIX研究顯示，與單用肝素對比，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時降低出血風險我國的BRIGHT研究采用延時注射比伐蘆定的方式(PCI術后持續(xù)靜脈滴注術中劑量的比伐蘆定3～4h)，發(fā)現急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯合GPI可減少總不良事件和出血風險，且不增加支架內血栓風險。納入22項研究、共22434例患者的最新薈萃分析[172]表明，比伐蘆定與肝素或LMWH聯合GPI相比，出血風險最低。目前二十七頁\總數四十四頁\編于點抗凝治療目前二十八頁\總數四十四頁\編于點抗凝治療目前二十九頁\總數四十四頁\編于點抗凝治療目前三十頁\總數四十四頁\編于點特殊人群的抗栓治療對糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛(負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d)與阿司匹林聯合應用至少12個月。替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，CKD患者首選替格瑞洛，且無需調整劑量。在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經驗較少，可選擇氯吡格雷。目前三十一頁\總數四十四頁\編于點對ACS合并復雜冠狀動脈病變患者，首選替格瑞洛。接受非心臟外科手術患者，對心臟事件低危患者，術前5～7d停用DAPT，術后保證止血充分可重新用藥。對于已知CYP2C19慢代謝型的患者，或血小板功能檢測提示有殘余高反應者，如無出血高危因素，首選替格瑞洛。目前三十二頁\總數四十四頁\編于點對CHA2DS2-VAS評分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房顫動患者，建議置入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。目前三十三頁\總數四十四頁\編于點對ACS合并心房顫動患者，如HAS-BLED評分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d6個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。目前三十四頁\總數四十四頁\編于點對HAS-BLED評分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75g/d(持續(xù)時間根據臨床具體情況而定)(Ⅱa，C)目前三十五頁\總數四十四頁\編于點其他圍術期藥物治療及術后管理目前三十六頁\總數四十四頁\編于點康復治療其措施康復治療包括運動、合理膳食、戒煙、心理調整和藥物治療5個方面。ACS患者PCI治療后應實施以合理運動為主的心臟康復治療超重和肥胖者在6～12個月內減重5％～10％，使體重指數≤25kg/m2；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm。徹底戒煙，并避免被動吸煙；嚴格控制酒精攝入(男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d)。目前三十七頁\總數四十四頁\編于點調脂治療：術前他汀預處理對ACS患者，無論是否接受PCl治療，無論基線膽固醇水平高低，均應及早服用他汀，必要時聯合服用依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8mmol/L目前缺少硬終點高質量隨機對照試驗證據支持在這些患者PCI術前早期使用負荷高劑量他。亞洲與我國的研究結果顯示PCI術前使用負荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對ACS患者PCI術前使用負荷劑量他汀。目前三十八頁\總數四十四頁\編于點長期調脂治療

對冠心病患者，不論何種類型，均推薦長期服用他汀類藥物，使LDL-C<1.8mmol/L(Ⅰ，A)，且達標后不應停藥或盲目減小劑量。若應用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標，可聯合應用非他汀類調脂藥物(Ⅰ，B)。目前三十九頁\總數四十四頁\編于點冠心病合并高血壓

進行有效的血壓管理(包括藥物和非藥物治療措施)，控制血壓<140/90mmHg。ACS患者降壓藥物建議首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)[不能耐受者可用ARB代替]和β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應結合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療。有近期心肌梗死病史的高血壓患者，建議服用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。對有心絞痛的高血壓患者，應給予降壓治療，首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。目前四十頁\總數四十四頁\編于點冠心病合并糖尿病

積極控制飲食和改善生活方式并給予降糖藥物治療。應盡量選擇不易導致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下(Ⅰ，A)。目前四十一頁\總數四十四頁\編于點冠心病合并心力衰竭

建議冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者盡早服用ACE