《呼吸衰竭陳賢南》

小兒急性呼吸衰竭北京兒童醫(yī)院陳賢楠整理ppt提綱概述當前存在的問題—認識和診斷標準

ARF的臨床流行病學（原發(fā)病和病因）小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點呼吸衰竭的分類臨床表現呼吸支持療法內容和種類

NCPAP、NO吸入、高頻振蕩整理ppt

呼吸衰竭概念和認識的一些臨床問題呼衰診斷過分依賴血氣；以血氣來分類、以血氣來判斷插管、判斷呼衰的輕重、療效、忽視其他因素對其影響(方法學、氣道通暢？)低氧血癥機制分析和影響因素呼衰與休克/心衰的因果關系；動態(tài)監(jiān)測/反復評估/跟蹤（病情發(fā)展/療效）肺炎心衰？休克是否伴有呼衰？循環(huán)/呼吸兩者的主要矛盾分析整理pptARF與休克、心肺功能衰竭ARF：通氣、氧合休克：臟器低灌注心肺功能衰竭心跳呼吸驟停。如何鑒別：低氧血癥機制？肺炎心衰或CPR后？呼衰+休克？心源性休克/心肺衰竭整理pptARF的臨床流行病學

全球每年死于肺炎呼衰兒童700萬肺炎占5歲以下小兒死亡總數的1/3—1/4我國小兒肺炎死亡數占世界的7%，75%為嬰兒，85%發(fā)生在農村地區(qū)。整理pptARF的臨床流行病學1.

－北京兒童醫(yī)院PICU發(fā)病率95～9697～9899～00總計肺實質間質病變555253160先心病363799172氣道梗阻***18132252神經肌肉疾病**30274198Sepsis/休克/MODS*243148103CPR15132553總計183191291665***LTM,LTB,毛細,哮喘,氣道高反應性,BO,異物繼發(fā)感染**CNS感染/非感染疾病、GBS,MG代謝遺傳病*ALI,ARDS,急性肺水腫整理pptARF的臨床流行病學2.

－年齡分布和呼衰類型（1999～2000）

心肺性缺氧－I型呼衰II型呼衰（肺衰竭）II型呼衰（泵衰竭）總計(%)<1歲608445189(65)～3歲9241144(15)～14歲30101858(20)總計9911874291整理pptARF的臨床流行病學3.

－嬰幼兒原發(fā)病肺炎、毛細、喉氣管炎、氣管異物先天性畸形或代謝遺傳病：先心病、喉氣管軟化、氣道狹窄、肺囊腫、胸廓畸形、神經－肌肉疾病中樞感染、顱內出血、中毒、整理ppt整理ppt2000.5.6整理pptARF的臨床流行病學4.

－兒童原發(fā)病各種病原菌肺部感染（原發(fā)或繼發(fā)）：金葡、支原體、真菌、卡氏肺囊蟲神經－肌肉疾?。?/p>

GBS、腦脊髓炎、重癥肌無力危象危重癥－ARDS

休克、創(chuàng)傷、SEL、MODS整理pptAspirgerosis((1)整理pptAspirgerosis((2)整理pptARF的臨床流行病學5.

－北京兒童醫(yī)院PICU原發(fā)病重癥先心病伴心肺衰竭支氣管肺炎氣道梗阻畸形、氣管異物、哮喘、毛細間質肺炎和全身結締組織病肺損害神經肌肉疾病GBS、重癥肌無力等危重癥呼衰休克、MODS、腫瘤、大手術后整理pptARF原發(fā)疾病譜的變化嬰幼兒氣道梗阻和先天性疾病導致的通氣功能衰竭病例增多：先天性喉氣管軟化、先心病神經肌肉疾病所致的呼衰增多：GBS、腦炎、顱內出血、重癥肌無力危象、先天性神經肌肉代謝異傳病線粒體腦肌病危重癥呼衰：休克、肺水腫、MODS、腦水腫腦疝、腎衰，不典型ARDS整理pptARF的臨床流行病學6.

－北京兒童醫(yī)院PICU病原學與機制感染原：病毒支原體真菌感染＋免疫異常感染＋氣道反應異常感染＋ALI、ARDS急性呼衰慢性呼衰的急性惡化ARDS是MODS的靶器官或一個階段整理ppt嬰幼兒ARF的危險因素氣道易梗阻呼吸肌易疲勞心肺功能儲備?。姆位ハ嘤绊懻韕pt嬰幼兒呼吸系統(tǒng)特點頭大、頸短、下頜小、舌大、后鼻道窄、扁桃腺肥大、氣管短、軟、氣道直徑和形態(tài)易變，易發(fā)生梗阻、頸部多度后仰伸時，氣管受壓肺泡數量少，直徑小，潮氣量小，呼吸率快胸廓順應性高、咳嗽力弱整理pptARF的分類泵衰竭和肺衰竭中樞呼衰、周圍呼衰I型呼衰和II型呼衰（低氧性和高CO2性）通氣衰竭和換氣衰竭阻塞性和限制性通氣功能衰竭急性呼衰和慢性呼衰（＋急性惡化）急性肺損傷和ARDS代償性和失代償性？/ALI與ARDS嬰幼兒呼衰：氣道梗阻為主/肺部廣泛病變?yōu)橹?混合整理ppt泵衰竭和肺衰竭

泵衰竭神經系統(tǒng)疾病肌肉疾病胸廓異常肺衰竭肺泡病變氣道病變肺血管病變整理pptARF的特殊類型喉梗阻（上氣道梗阻）1～4度呼吸肌麻痹I～III度共同特點是潛在的呼吸功能不全可迅速發(fā)展為完全呼衰，甚至呼吸心跳驟停整理pptARF的特殊類型ALI和ARDS－多臟器功能不全綜合癥兒科ARDS特點：心功能代償差－

間質和肺泡水腫并存、氣道易梗阻－肺不張、胸片變化大心跳呼吸驟停后ARDS相對多見臨床表現:

－突然發(fā)病、CPR

－反復發(fā)生，急性惡化

整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt病例4閉塞性毛細支氣管炎

bronchiolisisobliterane李揚男13歲高熱、咽痛1天，自服頭孢、螺旋霉素，次日皮疹，以SJS2003,6,19入同濟附屬醫(yī)院。病程第1周出現呼吸困難，肉眼血尿，便血，白細胞3千肝腎功異常、血尿淀粉酶增高。先后抗感染(馬斯平-泰能-頭孢他定)，激素()IVIG,病情緩解，發(fā)病第3周，5周先后2次病情加重，重度吸氣性呼吸困難，肉眼血尿,雙肺吸氣相有哮鳴音、痰鳴音及濕羅音，8月8日急診入內10當日轉PICU.胸片兩肺紋理增多，縱膈，心包及頸，右側腋下，胸壁積氣，白細胞15.9X109,

中性72%，血色素140g/l,血氣PCO258.4mmHgPO258.7mmHg(吸氧)PH7.303,擬呼吸衰竭收治入院。整理ppt實驗室檢查：T39,白細胞3000,,CRP118,ESR50,尿淀粉酶6000，Ig正常，補體C3稍低，病原學檢查（-），病程2周后痰：熱帶/克柔念珠菌，入院胸片：肺紋理粗，稍許片影，3天后吸收。肝功能：ALT391,AST129,BUN10.15,Cr116.尿常規(guī)：蛋白++，紅細胞+消化道鋇餐，IVP,，感染骨髓相入院時：體溫正常，白細胞9前，中性75%，CRP,ESR正常，胸片肺紋理粗，少量滲出，肺氣腫，縱隔氣腫腹部B超：雙腎大，少量腹水。轉院診斷：SJS綜合癥（恢復期），閉塞性毛細支氣管炎，胰腺炎，肝炎，腸炎，腎炎，結膜/角膜炎。整理ppt威脅生命的皮膚粘膜性疾?。篠JS,TEN全身炎癥反應(SIRS)，多臟器功能受累BOOP(繼發(fā)性)呼吸衰竭：阻塞性/限制性？縱隔氣腫感染：念珠菌病：口腔/腸道免疫功能狀態(tài)：IgE?,CD4/CD8?,CARS/MARS?整理ppt整理pptARF的臨床經過急診發(fā)病發(fā)展過程氣道梗阻、心肺功能衰竭、心跳呼吸驟停危重癥發(fā)生發(fā)展過程急性呼衰、急性肺損傷、ARDS、肺水腫、休克、腦疝慢性疾病反復急性發(fā)生發(fā)展過程先天性慢性疾病：喉軟化、先心病間質肺炎整理ppt多種病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭心跳呼吸驟停整理ppt重點知識和技巧認識呼吸困難和潛在的呼吸衰竭鑒別：肺炎心衰或CPR后？呼衰+休克？心肺衰竭決定治療呼吸困難、呼吸衰竭、和休克的優(yōu)先步驟整理ppt快速的心肺功能評價體格檢查生理狀態(tài)的分級確定需要優(yōu)先處理的臨床病情整理ppt呼吸衰竭的主要異常氣道

通氣呼吸

氧合循環(huán)灌注

整理ppt呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善惡化潛在呼吸衰竭很可能為呼吸衰竭整理ppt潛在呼吸衰竭

potentialrespiratoryfailure

這一概念并非指慢性呼吸衰竭的早期。它是指重癥患兒（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等）的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血氣值基本正常。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進行治療操作，如穿刺、影像學檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳驟停。整理ppt潛在呼吸衰竭整理ppt--快速心肺功能評價30~60秒望、觸、聽望：精神眼神、面色、呼吸、反應、體位觸：肢體體溫、脈搏、肌力肌張力、再充盈時間聽：哭聲、喘息聲、呼吸音（吸氣、呼氣、羅音、心音）急性心肺功能衰竭整理ppt

急性心肺功能衰竭

--體格檢查：評價氣道開放氣道清潔觀察能否保持氣道開放急性心肺功能衰竭整理ppt快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸呼吸頻率呼吸費力程度/呼吸力學氣體進入情況皮膚顏色和溫度急性心肺功能衰竭整理ppt

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸評價呼吸頻率、費力程度和呼吸力學潮氣量（VT）每分通氣量（MV）MV=VT×RR（忽視RR,節(jié)律）急性心肺功能衰竭整理ppt

快速心肺功能評價

體格檢查-呼吸急性心肺功能衰竭整理ppt

呼吸與循環(huán)問題的鑒別是否同時合并呼吸循環(huán)問題（臨床上只診斷肺炎心衰或者只診斷休克）整理ppt

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)心率全身灌注血管搏動皮膚灌注意識水平尿量血壓急性心肺功能衰竭整理ppt正常兒童的心率年齡心率范圍新生兒~3月85~200次/分3月~2歲100~190次/分2歲~10歲60~140次/分急性心肺功能衰竭整理ppt

快速心肺功能評價

體格檢查-循環(huán)皮膚灌注情況四肢溫度毛細血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺急性心肺功能衰竭整理ppt總結：休克時的主要體征早期體征（代償期）心率增快全身灌注不良晚期體征（失代償期）中央動脈搏動減弱意識改變尿量減少低血壓整理ppt兒童呼衰的各個階段早期晚期存活死亡臟器功多器官能完整功能衰竭窒息死亡存活整理ppt心肺功能衰竭的定義以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停整理ppt快速心肺功能評價生理狀態(tài)的分級功能穩(wěn)定呼吸衰竭潛在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代償失代償心肺功能衰竭整理ppt快速心肺功能評價的三個階段體格檢查生理狀態(tài)的分級確定優(yōu)先處理的情況整理ppt快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的情況功能穩(wěn)定進一步檢查給予合適的特異治療重復評估整理ppt維持生命主要功能ABCS維持生命主要功能途徑

目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注整理ppt快速心肺功能評價-

確定需要優(yōu)先處理的情況潛在呼衰在看護人員密切觀察下保持舒適體位給予可耐受的氧禁食監(jiān)測氧飽和度可考慮心電監(jiān)測很可能的呼吸衰竭看護人員監(jiān)測下開放氣道予100%的氧輔助通氣禁食氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)測建立血管通路整理ppt快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施休克給予純氧，確保氣道通暢和足夠的通氣建立靜脈通路擴容監(jiān)測氧合、心率和尿量應用血管活性藥整理ppt快速心肺功能評價-

確定優(yōu)先處理的措施心肺功能衰竭保證氧合、通氣和監(jiān)測再次評估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路整理ppt呼衰的一般治療體位、氣道管理和給氧抗感染內環(huán)境平衡：喂養(yǎng)總液量和熱卡堿性液體對癥治療：止咳怯痰、鎮(zhèn)靜合并癥治療：心衰、腦水腫、電介質紊亂整理ppt呼吸支持療法內容(1)氧療－普通給氧、正壓給氧、高壓氧艙醫(yī)用氣體吸入－氦氣、NO霧化藥物吸入－SF、病毒唑、干擾素溫化濕化治療胸部物理治療（Chestphysiotherapy）

體位引流、振蕩治療（Kinetictherapy）經胸壁高頻振蕩（CWHFO）整理ppt呼吸支持療法內容(2)機械通氣（呼吸機Ventilator）正壓呼吸機負壓呼吸機高頻呼吸機：高頻正壓高頻噴射高頻射流阻斷高頻振蕩體外膜肺（ECMO）、體外CO2去除器血管內膜氧合器（IVOX）液體通氣（Liquidventilation）--氟碳化合物整理ppt呼吸支持程序化治療適宜技術高新技術氧療溫濕化藥物吸入呼吸機體外膜肺血管內氧合液體通氣

表面活性物質

NO吸入高頻通氣整理ppt負壓通氣（1）整理ppt負壓通氣（2）整理ppt負壓通氣（3）整理ppt900C呼吸機整理pptHummingV整理pptSenseMedics3100A整理pptIVOX（2）整理pptIVOX（1）整理pptARF的治療策略糾正呼衰引起的內環(huán)境紊亂酸堿、水電解質、血糖等減輕呼衰引起的其他臟器功能損害心、腦、腎、胃腸、DIC等原發(fā)病治療和臟器功能支持抗感染、免疫調節(jié)、代謝營養(yǎng)支持血液凈化

整理ppt呼吸支持治療的演變95~9697~9899~00總數持續(xù)氣道正壓（NCPAP）1451172237機械通氣（CMV）161157175493整理ppt鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（1）作用機制擴張肺泡增加FRC改善V/Q比值擴張氣道減少阻力刺激Hering–Bueuer反射自主呼吸生理作用－心肺功能支持改善氧合、減少呼吸功減輕心臟負荷整理pptCPAP示意圖整理ppt整理pptFRCandPVR整理ppt整理pptQs/Qt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（2）適應癥（新生兒、嬰幼兒為主）

I型呼衰和輕－中度II型呼衰循環(huán)性低氧血癥（心衰、休克）疾病：肺炎、先心病、毛細、休克禁忌癥危重癥中原發(fā)性代酸＋原發(fā)呼堿或三重酸堿紊亂－－氣流量不夠整理ppt鼻塞持續(xù)氣道正壓

－NCPAP（3）FiO2（允許范圍）流量（L/min）濕化溫度(。C)壓力(mmHg)新生兒短時0.5~1.0長時<0.54~10352~10嬰兒同上6~20354~10兒童同上15~2035~375~10整理ppt經鼻持續(xù)氣道正壓(NCPAP)實施要點：提供溫濕化氣體足夠的氣流量大容量和高順應性的管道系統(tǒng)供氣對側水封瓶保持持續(xù)存在氣泡整理ppt誤差線示均值±2SD，BASE=基礎值，POST=暫停治療NCPAP前后呼吸頻率的變化RR次/分整理pptNCPAP前后心率的變化HRbpm整理pptNCPAP前后PaO2/FiO2的變化PaO2/FiO2整理ppt

NCPAP前后PaCO2的變化PaCO2mmHg整理ppt

NCPAP前后CI(心搏指數)的變化CIml/min.m2整理pptNCPAP前后Qp/Qs(體肺分流比)的變化整理ppt整理pptNO吸入療法

－NO的生理生化特性1986年發(fā)現EDRF即是NO血管內皮細胞產生，血管平滑肌舒張半衰期3～5秒，與Hb結合成MHbNO含自由電子的氣體，與氧為NO2整理pptNO內皮細胞釋放激活鳥苷酸環(huán)化酶血管舒張氣道神經末梢釋放

支氣管擴張其他組織細胞釋放生理抗菌抗病毒抗腫瘤病理哮喘休克

其他機制整理pptiNO的作用機制兩個選擇性選擇性擴張肺血管選擇性擴張通氣良好肺泡周圍肺血管降低肺動脈壓糾正通/血流比例失調整理pptNO吸入裝置模式圖整理pptiNO臨床應用指征新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)（PPHN）呼吸衰竭和ARDS先天性心臟病術后肺動脈高壓整理pptiNO裝置NO吸入裝置NO氣源1200ppmNO數字質量流量控制器NO2轉化器NO監(jiān)測儀呼吸機整理ppt臨床應用方法20ppm開始，如30分鐘無效，每30分增加10～20ppm,z最大吸入濃度80ppm吸入NO有效4～8h后，